Hausbesuchsprotokoll Geschlecht des Patienten: männlich weiblich Ort der Betreuung: Häuslichkeit Heim Alter des Patienten: Hausbesuch am: durch: Grund des Hausbesuches (Diagnose): Aufgaben der NäPa: Blutdruck (Wert): Puls (Wert): Verband: Injektion: (nach ärzt. Anweisung) Labor: (nach ärzt. Anweisung) Gewicht in kg: s.c. i.m. Blutzucker: Urintest (Wert): Kontrolle notwendig: Größe in cm: Allgemeinzustand: Patienteneinschätzung: schlecht (5) (4) schlecht (5) (4) (3) (2) sehr gut (1) (3) (2) sehr gut (1) Nein Ja Nein Ja NäPa-Einschätzung: Patient öffnet die Tür alleine Besonderheiten: ist orientiert Was: Hausbesuch durch Arzt nötig: Folgebesuch vereinbart am : Unterschrift NäPa Unterschrift und Stempel Arzt
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