Hausbesuchsprotokoll

Hausbesuchsprotokoll
Geschlecht des
Patienten:
männlich
weiblich
Ort der Betreuung:
Häuslichkeit
Heim
Alter des Patienten:
Hausbesuch am:
durch:
Grund des
Hausbesuches
(Diagnose):
Aufgaben der NäPa:
Blutdruck (Wert):
Puls (Wert):
Verband:

Injektion: (nach ärzt.
Anweisung)
Labor: (nach ärzt.
Anweisung)
Gewicht in kg:
 s.c.
 i.m.

Blutzucker:

Urintest (Wert):

Kontrolle
notwendig:
Größe in cm:

Allgemeinzustand:
Patienteneinschätzung:
schlecht (5)
(4)
schlecht (5)
(4)
(3)
(2)
sehr gut (1)
(3)
(2)
sehr gut (1)
 Nein
 Ja
 Nein
 Ja
NäPa-Einschätzung:
 Patient öffnet die Tür alleine
Besonderheiten:
 ist orientiert
Was:
Hausbesuch durch Arzt nötig:
Folgebesuch vereinbart am :
Unterschrift NäPa
Unterschrift und Stempel Arzt