Stadtverwaltung · Postfach 1565 · 49465 Ibbenbüren Rathaus · Alte Münsterstraße 16 49477 Ibbenbüren Telefon: 05451 931-0 Telefax: 05451 931-736 Anmeldung zum Deutschtest für Zuwanderer (DTZ) Name: ___________________________________________________ Vorname:_________________________________________________ Straße:___________________________________________________ PLZ/Ort:__________________________________________________ Fachdienst/Abteilung Volkshochschule Auskunft erteilt: Sebastian Husken Telefon: 05451 931-736 Zimmer: 101 Aktenzeichen: E-Mail: [email protected] www.ibbenbueren.de Ihr Zeichen: Telefon:__________________________________________________ Geburtsort: _______________________________________________ Geburtstag:_______________________________________________ Staatsangehörigkeit:________________________________________ Passnummer:_____________________________________________ Zur Zertifikatsprüfung am _________ an der Volkshochschule Ibbenbüren melde ich mich verbindlich an. Die Kosten für die Prüfung betragen 110,00 EUR. Diese Gebühr wird mit der Anmeldung fällig. Für Teilnehmer/innen, die vom Bundesamt für Migration Flüchtlinge gefördert werden, ist die einmalige Teilnahme kostenlos. Bei Nichtteilnahme wird in jedem Fall eine Verwaltungsgebühr von 20,00 EUR einbehalten. Der restliche Betrag kann erstattet werden, wenn innerhalb einer Woche nach der Prüfung der Volkshochschule ein ärztliches Attest vorgelegt wird. Bankverbindungen Kreissparkasse Steinfurt Konto: 8904 · BLZ: 403 510 60 BIC: WELADED1STF IBAN: DE74 4035 1060 0000008904 Volksbank Tecklenburger Land eG Konto: 3500 · BLZ: 403 619 06 Commerzbank Ibbenbüren Konto: 2105005 · BLZ: 403 400 30 __________________________________ Postbank Dortmund Konto: 2227466 · BLZ: 440 100 46 Ort, Datum, Unterschrift Seite 1 – bitte wenden Abbuchung für Selbstzahler: Hiermit ermächtige ich die Volkshochschule Ibbenbüren, die Prüfungsgebühr von 110,00 EUR per SEPA-Lastschrift von meinem unten genannten Konto einzuziehen. Bankverbindung: Name der Bank:_________________________________________ Bankleitzahl: _________________ Kontonummer: ______________ Kontoinhaber:___________________________________________ Unterschrift:____________________________ Quittung über die Bareinzahlung bei der Stadtkasse Ibbenbüren Hiermit wird bestätigt, dass der oben genannte Teilnehmer / die oben genannte Teilnehmerin die Prüfungsgebühr von 110,00 EUR in bar eingezahlt hat. ___________ Datum _____________________ Unterschrift FD 21 Seite 2