Evangelisch-Freikirchliche Gemeinde Heilsbronn Nürnberger Straße 29 91560 Heilsbronn Im Bund der Freikirchlichen Gemeinden K.d.ö.R Anmeldung zum Kinderzeltlager „PfiLa“ als Teilnehmer Termin: Sa. 23.05.2015 bis Sa. 30.05.2015 Anmeldung-Nr.: wird von Pfila vergeben Angaben zum Kind Anmeldung für Kind Nr: Nachname: Vorname: Geburtsdatum: Männlich/Weiblich: Größe in cm: Augenfarbe: Schwimmer: Vegetarier: Wunsch: Ich möchte mit dem Teilnehmer(in) in eine Gruppe: Angaben der Eltern Nachname: Vorname: E-Mail: Telefon/Handy: Wohnadresse: Kontaktdaten der Eltern (während des Lagers) E-Mail: Telefon/Handy: Kontaktadresse: Angaben zur Gesundheit des Kindes Name Hausarzt: Tel./Handy Arzt: Anschrift Hausarzt: Krankenkasse: Impfungen: KK-Vers.-Nr: Tetanus: Sonst. Impfungen: Datum Art der Impfung Datum Datum Art der Impfung Datum FSME: Allergien: Medikamente: zur regelmäßigen Einnahme Bemerkungen: Bettnässer, SchlafWandler, etc. Bestimmungen und Hinweise Die Teilnahme an allen Freizeitveranstaltungen wie Baden, Wandern, usw. ist gestattet. Es wird unter Aufsicht teilweise mit Äxten, Beilen, Sägen, und Hämmern gearbeitet. Es wird keine Haftung für verloren gegangene oder beschädigte Sachen übernommen. Es wird kein Geld zurück erstattet, wenn das Lager abgebrochen wird. Bei Abmeldung wird eine Bearbeitungsgebühr von 30,00 EUR erhoben. Einverständniserklärung Ich bin damit einverstanden, dass Fotos meiner Tochter / meines Sohnes auf der Homepage des Pfila´s (www.pfila.com) oder in der Zeitung veröffentlicht werden. Dieses Einverständnis gilt bis zum Widerruf. Ort, Datum: Unterschrift des Teilnehmers im Original Unterschrift der Eltern im Original Bitte zurücksenden an: Dieter Schinnagel Am Butzenhof 6 91560 Heilsbronn