Einverständniserklärung zur Weitergabe persönlicher Daten Name: Name ________________________ Vorna Vorna me:___________________ me Straße: Straße ________________________ Hausnummer: Hausnummer _______________ PLZ & Ort:________________ Ort:_____________________ rt:________________ _____ Land Landkreis:__________________ Telefon: Telefon _______________________ Fax: Fax _______________________ e - Mail: Mail __________________________________________________________ (bitte unbedingt angeben, sofern vorhanden) M itglied itgliedschaft liedschaft in & Werbung als Nussjägermeister durch (Zutreffendes ankreuzen): BUND SchleswigSchleswig- Holstein NABU SchleswigSchleswig- Holstein Landesjagdverband SchleswigSchleswig- Holstein anderer Verband, Verband nämlich ______________________________________ Ich erkläre mich hiermit bereit, dass meine persönlichen Daten für die Aktion „Nussjagd in Schleswig-Holstein‘‘ sowohl auf der Homepage (www.nussjagd.de / www.nussjagd-sh.de) veröffentlicht als auch direkt weitergegeben werden. Die direkte Weitergabe darf nur an einer Nussjagd interessierte Kindergruppen bzw. ihre BetreuerInnen erfolgen. Datum & Ort Unterschrift Senden Sie uns diese Einverständniserklärung bitte vollständig ausgefüllt zurück an: „Aktion Nussjagd SH‘‘ SH ‘‘ c/o NRS e.V., Hamburger Str. 109, 23795 Bad Sege Sege berg Zum Schluss noch eine Bitte: Teilen Sie uns Ihr gesamtes Wissen über Haselmäuse (frühere oder aktuelle Funde, Beobachtungen in Nistkästen, Totfunde, …) mit --- wir versuchen, alle Ihre wertvollen Informationen mit in unsere Planungen und Auswertungen einzubeziehen!! Vielen Dank! Kontaktadressen Sammelmaus (Bettina Fervers-Marten) --- Tel.: 04351.751161 --- [email protected] Sch Sch laumaus (Dr. Björn Schulz) --- Tel. 04322.508355 --- [email protected] Chefmaus (Wolfgang Heigelmann) – Tel. 04551.996573 – [email protected]
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