Schadenmeldung für agroKasko VersicherungsnehmerIn Agentur-Nr. Name Policen-Nr. Vorname Schaden-Nr. Strasse / Nr. Schadendatum PLZ / OrtSchadenuhrzeit Telefon Mobile Schadenort Telefon P Strasse / Nr. Telefon G Mehrwertsteuerpflichtig E-MailVorsteuerabzugsberechtigt  ja  nein  ja  nein  Kollision  Maschinenbruch  Feuer  Diebstahl  Glasbruch  Beschädigtes Objekt  selbstfahrend  angehängt  angebaut  aufgebaut  EigentümerIn Marke / Typ / Art Stamm- / Fahrgestell- oder Serien-Nr. BaujahrBetriebsstunden Anschaffungspreis  ja  nein Ist die Garantie abgelaufen? Wenn ja, seit wann? Bestehen für das Objekt noch andere Versicherungen?  ja  nein Welche? Genauer Schadenhergang und beschädigte Teile Mutmassliche Schadenhöhe (Offerten / Belege beilegen) Fr. Selbstbehalt  ja  nein Fr. Welcher Firma wird die Reparatur übertragen? Telefon Wo und ab wann kann die Maschine besichtigt werden? Eine allfällige Entschädigung ist zu überweisen  gemäss Einzahlungsschein Name / Ort der Bank / Post Konto-Nr. (IBAN) / Postkonto Die unterzeichnende Person ermächtigt die emmental versicherung zur Einsichtnahme in die amtlichen / gerichtlichen und sonstigen Akten. DatumUnterschrift VersicherungsnehmerIn Wurde der Schaden durch die Agentur besichtigt?  ja  nein 1500 10.13 Was wurde mit dem/der VersicherungsnehmerIn vereinbart? DatumUnterschrift BeraterIn Emmentalische Mobiliar Versicherungs-Genossenschaft (emmental versicherung) • Emmentalstrasse 23 • CH-3510 Konolfingen Tel. 031 790 31 11 • Fax 031 790 31 00 • www.emmental-versicherung.ch • [email protected]