Handwerkskammer Lübeck Breite Str. 10 – 12 23552 Lübeck Fax: 0451 / 1506-270 [email protected] Antrag auf Ausstellung einer Bescheinigung über die Berechtigung zur selbständigen Handwerksausübung ohne Betriebsstätte auf dem Gebiet der Bundesrepublik Deutschland für das zulassungspflichtige -Handwerk* Die Datenverarbeitung erfolgt auf Grundlage des § 6 i.V.m. § 10 bzw. § 20 i.V.m. § 10 und der Anlage D des Gesetzes zur Ordnung des Handwerks in der derzeitigen Fassung. Die mit * gekennzeichneten Angaben sind verpflichtend. Die restlichen Angaben sind freiwillig. Die freiwillig erhobenen und gespeicherten Daten werden nicht an Dritte weitergegeben. Beachten Sie bitte auch die Datenschutzregelung! Angaben zur Person des Antragstellers / Betriebsleiters Name, Vorname* Geschlecht* Geburtsdatum* / -ort Geburtsname* PLZ / Ort* Straße / Hausnummer* Telefon Telefax Telefon mobil www. Internet männlich weiblich Staatsangehörigkeit* @ E-Mail Befähigungsnachweis* Hinweis: Bitte alle Bescheinigungen aus Ihrem Heimatland über ausgeübte Tätigkeiten im Original und deutscher Übersetzung einreichen! (Bitte einen Kurzlebenslauf auf einem gesonderten Blatt beifügen) Angaben zur Ihrer selbständigen Tätigkeit in Deutschland Betriebssitz PLZ / Ort* Straße / Hausnummer* Datum des Betriebsbeginns* FB 2.2.1-05, Version 4, Stand: 10.04.2015 Seite 1 von 2 Name und Anschrift des Betriebes (im EU-Ausland) Name, Vorname / Firma* Geschlecht* Geburtsdatum* / -ort Geburtsname* PLZ / Ort* Straße / Hausnummer* Telefon Telefax Telefon mobil www. Internet männlich weiblich Staatsangehörigkeit* @ E-Mail Rechtsform des Betriebes* Einzelunternehmen / Alleininhaber Einzelunternehmen im Handelsregister (e. K.) GmbH UG (haftungsbeschränkt) GbR KG GmbH & Co. KG / UG & Co. KG oHG AG Datenschutzregelung Die Handwerkskammer vertritt im Rahmen ihrer gesetzlichen Aufgabenzuweisung nach § 91 Abs. 1 und 9 der Handwerksordnung (HwO) die Interessen der ihr angehörigen Betriebe umfassend. In vielen Fällen ist es kostengünstiger, einfacher und schneller, wenn die Handwerkskammer Ihnen unbürokratisch Informationen auf elektronischem Wege zukommen lassen kann, anstatt jeweils einen Brief schicken zu müssen. Ich bin / Wir sind damit einverstanden nicht einverstanden dass meine / unsere elektronischen Kontaktdaten (Telefonnummern, Faxnummer und E-Mail- und Internetadresse) zur Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben von der Handwerkskammer gespeichert und zur Kontaktaufnahme genutzt werden. Die Handwerkskammer Lübeck übermittelt die in der Handwerksrolle / in dem Verzeichnis der zulassungsfreien Handwerksbetriebe / handwerksähnlichen Gewerbebetriebe enthaltenen Angaben über Namen, betriebliche Anschrift und eingetragenes Handwerk / handwerksähnliches Gewerbe auf der Grundlage von § 6 Abs. 3 HwO listenmäßig an Dritte zum Zwecke der Werbung, Meinungsforschung oder zu weiteren Zwecken, wenn dies zur Erfüllung der Aufgaben der Handwerkskammer Lübeck erforderlich ist oder wenn schutzwürdige Interessen der Betriebe dem nicht entgegenstehen. Mit der Weitergabe der Daten an Dritte (Kunden, Versicherungen oder ähnliche) bin ich / sind wir einverstanden nicht einverstanden Mir / Uns ist dabei klar, dass diese Einwilligungen freiwillig und jederzeit widerruflich sind. Nach Erhalt des Widerrufs wird die Handwerkskammer die betreffenden Daten nicht mehr nutzen und verarbeiten bzw. löschen. Sollte(n) ich / wir keine Angaben gemacht haben, gelten die Einwilligungen als nicht erteilt. Ich / Wir versichere(n), dass die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind. Ort, Datum FB 2.2.1-05, Version 4, Stand: 10.04.2015 Unterschrift Seite 2 von 2