Förderantrag Zukunftsfonds Asse

Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen
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ZUKUNFTSFONDS ASSE gGmbH
des Landkreises Wolfenbüttel
Antrag auf Förderung
1. Angaben zum Antragstellenden
1.1 Name und Anschrift der antragstellenden Organisation
Name
Adresse
Telefon
EMail
Homepage
1.2 Rechtsform
eingetragener Verein
Genossenschaft
GmbH
gemeinnützig anerkannt
nicht vorhanden
ergänzende Erläuterung als Anlage
sonstige:
1.3 Freistellungsbescheid
(als Nachweis der Gemeinnützigkeit)
liegt als Anlage bei
1.4 Bankverbindung
Kontoinhaber/in
Kreditinstitut
IBAN
1.5 Ansprechpartner/in für diesen Förderantrag
Name
Zukunftsfonds Asse gGmbH 04/2015
Adresse
Telefon
EMail
1.6 Kurzvorstellung der Organisation
(in Stichworten)
BIC
ja
nein
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2. Daten zum Projekt / zur Maßnahme
2.1 Titel des Projektes / der Maßnahme
2.2 Kurzbeschreibung des Projektes / der Maßnahme
(in Stichworten)
2.3 Welche gemeinnützigen und mildtätigen Zwecke werden mit dem Projekt / der Maßnahme verfolgt?
Bildung und Erziehung
Wissenschaft und Forschung
Umwelt- und Landschaftsschutz
Denkmalschutz und Heimatgedanken
Kunst und Kultur
Wohlfahrtswesen
Jugendhilfe
Altenhilfe
öffentliches Gesundheitswesen
Sport
Sonstiges (bitte benennen)
2.4 Zielgruppe
(in Stichworten)
2.5 Wirkungsradius
Ort: _________________________
Ort und Nachbarorte: __________________________________
Gemeinde: ___________________
Gemeinde und Nachbargemeinden: ______________________
Regional
Überregional
2.6 Erwartete Ergebnisse
(in Stichworten)
2.7 Geplanter Durchführungszeitraum
von
bis
2.8 Angaben zu den Finanzen (aus Ziffern 4 und 5)
Gesamtkosten des Projekts
Euro
Beantragte Fördermittel bei der
Zukunftsfonds Asse gGmbH
Euro
% der Gesamtkosten
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3/6
3. Beschreibung des Projektes / der Maßnahme
Beschreibung als Fließtext, maximal 2 Seiten
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3. Beschreibung des Projektes / der Maßnahme - Seite 2 -
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4. Kostenplan
Kostenart
4.1 Personalkosten für Beschäftigte
Summe Personalkosten
4.2 Sachkosten
(Investitionen, Werk- oder Dienstleistungen, Verbrauchsmaterial, Fahrtkosten etc.)
Summe Sachkosten
4.3 Sonstige Kosten
Summe sonstige Kosten
4.4 Eigenleistungen
Person/en x
Stunde/n x 12,50 € / Stunde
Summe Eigenleistungen
4.5 Gesamtkosten
(Personalkosten + Sachkosten + sonstige Kosten + Eigenleistungen)
Betrag in Euro
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5. Finanzierungsplan
5.1 Eigenmittel / Eigenleistungen
Mittelherkunft
Betrag in Euro
Anteil an Gesamtsumme
1. liquide Mittel
2. Einnahmen aus Projekt / Maßnahmen
3. Eigenleistungen (Summe aus Ziffer 4.4)
4. sonstiges
Summe der Eigenmittel und Eigenleistungen
%
5.2 Fremdmittel, die bereits durch andere Organisationen bewilligt wurden
(staatliche Stellen, andere Stiftungen, Unternehmen etc.)
Mittelherkunft
Betrag in Euro
Datum der Bewilligung
1.
2.
3.
4.
Summe der bewilligten Fördermittel
5.3 Fremdmittel, die bei anderen Organisationen beantragt wurden
(staatliche Stellen, andere Stiftungen, Unternehmen etc.)
Mittelherkunft
Betrag in Euro
Antragsdatum
1.
2.
3.
4.
Summe der beantragten Fördermittel
5.4 Bei der Zukunftsfonds Asse gGmbH beantragte
Fördermittel
5.5 Gesamtsumme
6. Hinweise
Es finden nur vollständig ausgefüllte Förderanträge Berücksichtigung.
Förderungen erfolgen grundsätzlich unter dem Vorbehalt der gesicherten Gesamtfinanzierung.
7. Erklärung und rechtsverbindliche Unterschrift
Hiermit beantrage ich eine Förderung aus Mitteln der Zukunftsfonds Asse gGmbH.
Ich bin autorisiert, den Antrag auf Förderung im Namen der oben genannten Organisation einzureichen.
Ich bestätige, dass alle Informationen in diesem Antrag korrekt sind.
Falls sich Angaben in diesem Antrag ändern, werde ich die Zukunftsfonds Asse gGmbH davon umgehend in
Kenntnis setzen.
______________________________ _____________________________________
Ort, Datum
Unterschrift

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