岡 山医誌 (1993) 105, 823∼837 慢 性 関 節 リウマ チ に対 す る岡大 式Mark 膝 関 節 置 換 術 の長 期 成績 とそ のX線 岡 山 大 学 医 学 部 整 形 外 科 学 教 室(指 彌 益 導:井 清 words: cementless TKR, long-term 緒 Okayama follow-up, femoral 慢 性 関 節 リ ウ マ チ(以 Ⅱ TKR, Rheumatoid knee, component 対 す る膝 関 月(16年4ヵ 月 ∼10年3ヵ 月)で あ っ た. 導 入 さ れ,一 あ っ た(表1). 片 側 膝 関 節 の み の 置 換 は5例,両 以 来 岡大式 人工 膝関 節 置 換 術(以 下TKR)が Mark ま た 手 術 時 体 重 は48.4±7.8kgで 下RA)に 節 機 能 再 建 と し て,1968年 一 教 授) 受 稿) 年7ヵ 言 上 学的経過 文 (平 成5年6月15日 Key Ⅱ型 人 工 側 置 換 は16 例 で あ っ た.両 側 例 で 一 側Mark 貫 して 骨 種 が 使 用 さ れ て い る例 が4例 Ⅱ型以外 の器 あ っ た が,本 研究 セ メ ン トを使 用 し な い 表 面 置 換 型 が 使 用 さ れ て の 対 象 か ら は は ず し て お り,こ れ ら は そ れ ぞ れ きた.1975年 岡 大 式C型 され,そ か らは 岡 大 式Mark の 臨 床 成 績 はRAば 形 性 膝 関 節 症(以 下OA)に Ⅱ型 と して 統 か りで な く,変 で の 短 期 成 績 で,10年 研 究 で は,RA膝 対 す る 関 節 再 建 術 と し て のMark ま 例 は2例2関 年 以 上 の 成 績 と そ のX線 してMark に Ⅱ型TKR が1関 中 に ゆ るみ,疼 以 上 の長期 に わた って の 調 査 研 究 は し て い な い.本 節,京 セ ラKC-1型1関 岡 大 式PCL-R型 つ い て も検 討 さ れ て き た.1-8)し か し,調 査 期 間 は 長 くて も5年 が2関 節 で あ っ た.33関 学的 経過 につ い て調査 肢 多関 節 置 換 術 は,3関 対 象 1975年 よ り1981年 末 ま で に,RA に 対 し てMark Ⅱ型TKRが 両 膝TKRを 58例88関 節 行 わ れ,1991年 に 直 接 追 跡 可 能 で あ っ た例 は21例33関 率36%)で,性 別 は 男 性3例,女 受 け た2例 研 1. た.間 接 的 に 追 跡 可 能 で あ っ た の が20例(34.5 あ っ た.ま な っ た の は5例7関 11例(19%)不 節(9%)で あ っ た.死 究 方 節 置換 を 法 臨 床 評 価 直 接 検 診 し得 た21例33関 亡 節 を対 象 に 三 大 学 試 ま た 日常 活 動 動 作(以 下ADL)は 対象 か ら除外 藤林 の移 動動 作 の分 類10)に よ っ て 評 価 し た. し た. ま た 股 関 節 を 含 め た 多 関 節 手 術 群 を分 類 し臨 床 直 接 検 診 し得 た21例33関 病 期 間 は 平 均15年11ヵ 月)で あ っ た.術 成 績 を分 析 した 。 節 の 手 術 時 のRA罹 月(4年10ヵ ヵ 月)年 齢 は 平 均50歳4ヵ 歳2ヵ の 片 側,4関 案 膝 評 価 表(以 下 三 大 学 評 価)9)を 用 い て行 っ た. た現 在 ま で に 再 建 置 換 術 を行 明6例(10%)は 受 け た1例 の,片 側,両 側 に 行 わ れ て い た(表2). 跡 性18例 で あ っ 側TKRと 節 置 換(両 側TKRと で あ る.人 工 肘 関 節 置 換 術 は 末 節(追 含め た下 節 置 換(両 片 側THR)が3例,4関 究 よ りの1 節 は 初 回 手 術 で あ る. 全 人 工 股 関 節 置 換 術(以 下THR)を 10 た経過 節 中再 置 換 術 と Ⅱ 型 を 使 用 し た症 例 はB型 両 側THR)は7例 %)で 節 で あ っ た.ま 痛 の た め に再 置 換 術 を 要 し た症 関 節 の み,そ の 他20例32関 した. 研 節, 2. X線 学 的 計 測 月 ∼41年4 月(32歳8ヵ 後 追 跡期 間 は,平 十 川4)が 用 い た 大 腿 脛 骨 角(γ 月 ∼64 側 角(α 角),脛 均13 823 角),脛 骨板 内 骨 板 後 方 傾 斜 角(β 角)大 腿モ 824 彌 ル ド外 側 角(δ のX線 角)を 用 い た .γ 角 は,術 上 計 測 し得 た15例22関 α 角,β 角,δ 前 節 につ いて 検 討 し, 角 に つ い て は,術 測 し得 た20例31関 益 後 のX線 清 文 るが こ れ が明 らか に 変 形 して い る もの を変 形 と し た. 上計 節 に つ い て 検 討 し た(図1). X線 学 的 な経 年的 変化 につ いては,従 来当教 室 で計 測 して きた十 川 らの上 記計 測値 の みで は 3) 膝 蓋 骨 膝 蓋骨 に つ いては膝 蓋 骨軸射 像 に て主 に外側 変 位 と,大 腿 骨 モ ー ル ドとの 接 触 面 の 変 化 に つ い て 観 察 し た. 評価 困 難 と思 われ る大腿 骨側 の変 化 を術 前 よ り 結 追 跡時 まで以下 の3つ の コンパー トメン トに分 け経 時 的 にX線 観察 を行 った。 1) 1. 大 腿 骨 側 臨 床 評 価 1) モ ー ル ドの 前 方 開 き の 経 過,大 腿骨 顆部 の骨 33膝 の 三 大 学 評 価 に よ る臨 床 成 績 術 前 総 合 点 数 は39.6±15.7点 吸 収,モ ー ル ドの 沈 下 現 象 を 経 時 的 に観 察 し た. 71.2±18.3点,術 モ ー ル ドの 前 方 開 きはMark Ⅱ 型 で は,大 腿 骨 果 で,術 後10年63.8±19.0点 後5年 で で,最 終 調 査 時 は62.2±17.9点 で あ っ た.術 モ ー ル ドの 前 面 に 大 腿 骨 前 面 と接 触 す る た め の 較 す る と術 後5年,最 終調 査 時の総 合 点が有 意 凹 凸 が 形 成 さ れ て い る が,こ に術 後 の 成 績 が(P<0.001)上 い な い も の で,側 面X線 れ が 骨 と接 触 し て に よ っ て確 認 し た .モ ル ドの 沈 下 現 象 は 正 面X線 で,モ 側 に 大 腿 骨 両 顆 が 観 察 で き,そ ー ル ドの 両 の 先 端 か らモ ー ル ドが 移 動 し て い く像 と し て と ら え た.側 線 上 で は,大 面X 腿 骨 の 両 顆 部 が 後 方 に 隆 起 し始 め る 点(C点)あ る い はBlumensaat lineを 参 考 に して 観 察 し た(図2). 2) 脛 骨 化 像,脛 骨 上 端 の 骨 吸 収 お よ び骨 硬 骨 板 の 沈 下 現 象 を観 察 した.脛 変 形 は 脛 骨 板 が 単 純X線 回 っ て い た.術 と比 較 して 術 後10年 と最 終 調 査 時 が 有 意 に 低 下 して い た(P<0.01,P<0.001).術 骨板 の で透 亮像 として示 され 表1 対 象症 例21例33関 節(男 性3例,女 後5 年 で80点 以 上 の 関 節 は16関 節(48%)で,60点 未 満 は9関 節(27%)で は80点 以 上 は7関 (42%)で あ った ものが調査 時 に 節(21%),60点 未 満 は14関 節 あ っ た(図3)。 下 肢 置 換 関 節 数 の 分 析 で は,術 側 脛 骨 板 の 変 形,脛 後5年 前 点 数 と比 前 よ り片 側 TKRの み の 総 合 点 が 有 意 に 高 い.両 TKRあ る い は 片 側 の み のTKRの 後5年 で は3関 節,4関 側 のみ の 成 績 は,術 節 置 換 の 成 績 よ り高 い 傾 向 に あ っ た.調 査 時,片 側TKRが 有意 差 を 性18例) 表2 下 肢 関 節 置換 術 γ α 大腿 脛 骨 角 δ 脛 骨 板 内側 角 β 大 腿 モー ル ド外 側 角 脛 骨板 後 方 傾 斜 角 図1 X線 学 的計 測 法(文 献4)よ り引用) 岡大 式 人工 膝 関節 置換 術 の長期 成 績 も っ て4関 節,3関 節 置 換 よ り も成 績 は よか っ た(P<0.05)(図4). 2) は 関 節 強 直 に な っ て お り,ま た,90° 以 上 の 可 動 域 が 保 た れ た の は15関 節(55%)で 可 動域 の 変化 あ っ た(図5). 術 前 の 可 動 域 の 平 均 は68.5° ±34.7°で,術 後5 年 で は74.7°±28.4°,最 終 調 査 時 は73.6°±33.3° で あ っ た.可 動 域 は術 後5年 う ち1例 825 で 改 善 して い る が, 最 終 調 査 時 に は 平 均1° 悪 くな っ て い た.30°以 下 の 可 動 域 とな っ た 症 例 が6例(18%)に み られ, 3) 屈 曲拘 縮 につ いて 術 前 の 平 均 屈 曲 拘 縮 は30°±23°,最終 調 査 時 の 平 均 は1° ±2° で,術 前 と比 較 し て 有 意 の 改 善 が 認 め ら れ た(P<0.001)(図5). 4) 疼 痛 につ いて 術 前 の 疼 痛 点 数 は 平 均9.4±5.3点 で,術 後5 年 で26.0±6.7点,術 後10年 で22.6±9.0点,調 査 時 に は22.4±8.9点 で あ っ た.疼 痛 点 数 か ら 見 る と,術 前 に 比 較 し て術 後5年,調 査 時 の点数 が 有 意 に 良 好 で あ っ た(P<0.001).調 査 時 は5 年 時 に 比 し て 有 意 に 低 下 して い た(P<0.001) (図6). 5) 関節不安 定 性 につ いて 術 後 の 不 安 定 性 に 比較 して,調 査 時 に5° 以 上 の 側 方 不 安 定 性 が 増 加 した症 例 は6例7関 %)で 6) 歩行能 力 につ いて 21症 例 の 歩 行 能 力 は,三 大学 評価 歩行能 力 点 数 で 術 前 平 均 点 は6.7±4.4点,術 図2 大 腿 骨 側 のX線 学 的 観 察 節(21 あ っ た. 12.0±6.0点,術 図3 三 大 学 試案 に よ る総 合 点数 の経 過 後5年 後10年 で10.0±5.6点,調 で 査時 826 彌 益 清 文 * 4関 節 置 換_??_ P<0.05 両膝置換_??_ 3関 節置 換_??_ 片側膝置換_??_ 片側 膝+片 側 股置 換_??_ 図4 置換 関 節数 別 の 臨 床 成績(平 均 点) 屈曲拘縮 関節可 動域 5年 調査時 5年 図5 可 動 域,屈 曲拘縮 の経過 に は8.9±5.7点 と な っ て い た.調 査 時 は 術 前 と 比 較 し て 有 意 に 歩 行 能 力 の 改 善 を 認 め た(P< 0.05)(図6). 調査時 岡大 式人工 膝 関節 置 換術 の長期 成 績 疼痛 827 歩行能 力 * *** P<0.05 P<0 .001 図6 疼 痛,歩 行 能 力点 数 の経 過 7) 移動 動 作に つ いて 2) 術 前 の 移 動 動 作 で は 実 用 歩 行 が18例(86%) で,こ の な か で も3dの 屋 内 の み 可 能 が8症 α角 術 後 は88.0° ±3.0°,調 査 時 に は86.7°±3.7°で 例 と あ っ た が,有 意 に 減 少 を 認 め た(P<0.05).85° 多 か っ たが,最 終 調 査 時 に は 実 用 歩 行 が19例(90 以 下 に 設 置 さ れ た の は1関 節(3.2%)で,95° %)で,3b,3cが 上 に 設 置 さ れ た も の は1関 節 で あ っ た.5° 以 上 術 前3例 増 加 し て い た.Class で あ っ た が,調 て い た.置 査 時 に は2例 4は に減少 し 換 関 節 数 の 分 類 で は,片 側 の み の4 増 加 例 は1関 節,5° 以 上 減 少 し た の は4関 以 節で あ っ た(図8). 例 は調 査 時 の 移 動 動 作 は 術 前 の そ れ と 同 様 か1 3) 段 階 改 善 し た.両 膝 ま た は 片 膝 と片 側THRを 術 後86.0° ±4.4°で あ っ た も の が,調 査 時 に は 行 っ た7例 は,1例 が 認 め ら れ た.3関 を 除 き 同 様 か1段 節 置 換 の3例 1段 階 改 善 し た の に 比 し,残 Class 階 の改善 の う ち1例 りの2例 は は3dが 4の 非 実 用 性 歩 行 と寝 た き り とな っ た(図 7). β 角 86.7°±4.7°で,平 均 で は 調 査 時 と差 は な か っ た が,術 後 と比 し て調 査 時 に5° 以 上 増 加 した 例 は 3関 節,減 4) 少 した の は2関 節 で あ っ た(図9). δ角 術 後84.7° ±3.7°が,調 査 時 に は84.2°±5.1°で, 2. X線 学 的 計 測 1) 有 意 な 差 は 認 め られ な か っ た.ま て5° 以 上 増 加 し た例 は3関 γ角 平均 γ 角 は 術 前 が177.0° ±10.0°,術 た 術 後 と比 し 節,減 少 し た の は3 後 が 関 節 で あ っ た.11° 減 少 した 症 例 は,大 腿 骨 側 の 175.4°±4.8°,調 査 時 に は176.8° ±5.2°で あ ま り ゆ るみ お よび 疼 痛 が 主 因 で再 置 換 術 を受 け た(図 差 は み られ な か っ た.統 9). 計 学 的 に も術 後 と調 査 時 に は 有 意 差 は な か っ た.術 後180°以 上 の 症 例 は 5) 経 年 的X線 7関 節 あ り調 査 時 に5° 以 上 内 反 が 増 強 した もの a) 大 腿 骨 側 は1関 節 で あ っ た.ま た,術 後170°以 下 の 症 例 は 2関 節 あ り,そ れ ぞ れ 調 査 時 に10°,8°増 加 した. 変 化(表3) 15関 節 に お い て 術 後X線 き を認 め た が,残 上 モ ー ル ド前 面 の 開 り16関 節 は モ ー ル ドの 開 きは 術 後 と比 して5° 以 上 増 加 した 関 節 は5関 節,5° 認 め られ ず,大 以 上 減 少 は1関 て い た.経 年 的 観 察 で は,16関 節 中4関 節 が モ ー ル ドの 前 方 開 き を生 じ ,残 りの12関 節 に は 変 節 で あ っ た(図8). 腿 骨 前 面 と良 好 な 接 触 面 を保 っ 828 彌 益 清 文 症 例数 図7 移 動 動 作の 分 類 の経 過(文 献10)よ り引用) 脛 骨 板 内 側 角(α 大 腿 脛 骨 角(γ 角) 角) * P<0.05 図8 大腿 脛 骨角,脛 骨 内 側角 の 経過 化 が 認 め ら れ な か っ た.大 腿 骨 顆 部 の 骨 吸 収 は, め られ た.平 前 方 が 開 い て い た15関 節 中10関 節(67%)に で 骨 吸 収 が 認 め られ る よ うに な っ て い た.ま た, 認 均5.8年(最 短2年 よ り最 長13年) 岡大式 人工 膝関 節 置換術 の 長期 成績 脛 骨 板 後 方 傾 斜 角(β 角) 829 大 腿 モ ー ル ド角(δ 角) 図9 脛 骨 板 後 方傾 斜 角,大 腿 モー ル ド角 の経 過 表3 各 コン ポー ネ ン トのX線 上 の変 化 モ ー ル ドの 前 方 開 き の 認 め ら れ な か っ た16関 節 中2関 節(19%)に 骨 吸 収 を認 め そ れ ぞ れ3年 と8年 に 生 じて い た(図10). b) 脛 骨 図10 大腿 骨 側 モー ル ドの術 後 設 置状 態 と調 査 時の 側 骨吸 収 脛 骨 側 で 明 らか な 骨 変 化(骨 で き た の は,1関 板 はX線 節(3%)の 確認 み で あ る.脛 骨 上 透 亮 像 と し確 認 さ れ るが 明 ら か に 変 形 を き た して い る像 が1関 た,術 硬 化 像)を 節 に 認 め られ た.ま 直 後 脛 骨 板 の 浮 き上 が り を2関 節 に 認 め た が,こ %)に 認 め た.こ れ らの う ち2関 節 は,大 腿側 モ ー ル ドの 外 側 縁 と膝 蓋 骨 中央 が 接 触 し,膝 蓋 骨 の 骨 吸 収 が 認 め ら れ た.ま た,1関 節 に膝 蓋 骨 内 に 骨 嚢 胞 を 認 め た. れ らは調査 時 脛骨板 接 触面 に骨硬 化像 症 例 供 覧 を 認 め 新 た な ゆ る み に は 至 っ て い な か っ た. c) 膝 蓋 骨 膝 蓋 骨 軸 射 像 で 明 らか な外 側 変 位 を4関 節(13 症 例1 45歳,女 性, Classical RA(図11) 16歳 時 発 症,1968年 に両膝 お よび両肘 の 滑膜 830 彌 益 術前 清 文 5年 後 調 査時 術 後11年5ヵ 図11 45歳 女 性 Classical 図12 症 例2 を受 け,ま 膝) 5年 後 術前 切 除,1972,1973年 RA(右 調査時 術後10年 50歳 女 性 Classical それ ぞれ両 手関節 滑 膜切 除 た1974年 左 膝 は 岡 大C型TKRを 受 月 TKRを RA(左 膝) 行 っ た.術 後5年 動 域 は0∼115° で,術 で の 総 合 点 は94点,可 後11年 の 調 査 時 総 合 点89 け て い る.術 前 右 膝 可 動 域 は30∼50° で 臨 床 総 合 点,可 動 域 は0∼115° で,杖 な しで 日常 生 活 が 可 点50点 で あ っ た.1979年6月13日 能 で あ る.X線 Ⅱ 型TKRを 成 術,左 関 節,股 行 な い,現 岡大 式Mark 在 までに右足 の関 節形 た が,大 肘 人 工 関 節 置 換 術 を 受 け て い るが,足 い. 関 節 は 比 較 的 良 好 で あ る.調 査 時 杖 な 症 例3 し歩 行500m以 上 可 能 で あ り,右 膝 の 総 合 点 は89 学 的に は脛骨 板 の 内反が 増強 し 腿 骨 側 モ ー ル ドに は 変 化 は 認 め られ な 54歳,女 性,Classical 1971年 多 関 節 痛 に て発 症 し,5年 RA(図13) 後 のTKR術 点,関 節 可 動 域 は0∼110° で あ る.現 在 も金 療 法, 前 は 歩 行 不 能 で 臨 床 総 合 点 は10点,両 ス テ ロ イ ド使 用 中 で あ る が,X線 動 域90∼110° と高 度 の 屈 曲 拘 縮 を認 め た.1976年 学 的 に術後 よ りほ と ん ど変 化 を 認 め な い 症 例 で あ る. 5月 右 膝,1976年6月 症 例2 型TKRを 50歳,女 性,Classical RA(図12) 1965年 発 症 し,術 前 左 膝 臨 床 総 合 点 は64点 で 1kmは 歩 行 可 能 で あ った.ま た 可 動 域 は10∼105° で あ っ た.1980年6月4日 岡 大 式Mark Ⅱ型 に 左 膝 に 対 し てMark 施 行 し た.臨 は 右 膝57点,左 膝 と も可 床 総 合 点 は 術 後5年 Ⅱ で 膝62点 で 調 査 時 術 後12年 で 両 膝 と も63点 で あ っ た.可 動 域 は0∼95° で,屋 内 生 活 は松 葉 杖 で 行 な っ て い る.X線 学 的 に は,術 岡大 式 人工膝 関 節置 換術 の長期 成 績 術前 5年 後 図13 症 例3 831 調査 時 術 後12年10ヵ 54歳 女 性 Classical RA(両 月 膝) 左膝 再置換前 5年 後 調 査 時 京 セ ラKC-1 術 後13年3ヵ 図14 症 例4 前 の 高 度 屈 曲 拘 縮 の た め か 術 後X線 58歳 で 大 腿 骨, 男 性 Classical RA(両 月 再 置換後 膝) の 内側 前 方 へ の 沈 下 が 認 め ら れ た.左 膝 は 脛 骨 脛 骨 と も骨 切 りが 大 き く大 腿 骨 側 モ ー ル ドの 前 板 の 計 測 上 の 変 化 は 認 め られ ず,δ 面 が 開 き ま た 大 腿 骨 顆 部 の 残 り も少 な い,大 認 め た. 腿 骨 側 の 骨 吸 収 が 徐 々 に 進 ん で い る 症 例 で あ る. 右 膝 の α 角 の 減 少,β 角 の 増 加 が み られ 脛 骨 板 症 例4 1953年 58歳,男 性,Classical 発 症 し,術 角 の減 少 を RA(図14) 前 屋 内 の み 歩 行 可 能,可 動 832 彌 益 域 は 右10∼90°(約30° の 外 反 変 形)左30∼90° で23 清 文 (調査 期 間 はOAも 含 め て 平 均5年4ヵ 月)は 年 後 の 術 前 総 合 点 は 右 膝38点 左 膝43点 で あ った. 術 前41.8点 で 調 査 時 に48.9点 と,並 木 ら8)は23例 1977年6月 34関 節(調 査 期 間 平 均6年4ヵ 月)で 調 査 時 に い,続 右 膝 に 対 し てMark Ⅱ 型TKRを い て 左 側 も1978年2月3日 い てTKRを 行 っ た.X線 後1年6ヵ 行 に 同 器 種 を用 学 的 に は,右 側 は術 月 で既 に 大 腿 骨 側 の 骨 吸 収 が 明 ら か で あ る.左 側 は術 後5年 収 を 認 め,7年 時 に大腿 骨顆 部 の骨 吸 後 よ りは 外 反 変 形 も進 み,術 199例312関 最 長7年 と報 告 して い る.ま た,山 本 ら3)は 節(RAは148例238関 節 で最 短2年, の 調 査 期 間)のMark 成 績 評 価 を行 い,83%に Ⅱ TKRの 臨床 成 績 優 で あ っ た と報 告 し て い る.本 研 究 に お け るRAの みの調 査時 成 11年 で 大 腿 骨 側 の ゆ る み と外 反 変 形 及 び 疼 痛 の 績 は優 の 症 例 は5関 か な り低 下 し た め 京 セ ラKC-1型 て い る.し 脛 骨 側 はhigh HDP)の 後 55.0±14.4点 に よ る再 置 換 術 を受 け た. density polyethylene(以 磨 耗 は 認 め ら れ た が,脛 下 骨 板-骨 ゆ るみ は 認 め られ な か っ た.計 測 上,左 角 の 増 加 が 認 め ら れ た.再 点 は 右 膝59点,左 間の 側の α 置換術 前 の臨床 総合 膝51点 で あ る.右 側 に 対 し て も再 置 換 術 が 考 慮 され て い る. か し,直 接 検 診 し得 た21例 中 現 在 も ス テ ロ イ ド長 期 投 与 を9例(43%),抗RA剤 投 与 も7例(33%)継 1. 換 術 の み で す ん で い る症 例 は わ ず か4例 こ とか ら考 え る と,こ 察 だ い に 低 下 す るが,10年 症 が 多関 節 が 侵 され る疾 患 で あ り,三 大 学 評 価 に よ る臨 床 成 績 で は,RA自 体 の病 勢や 多関節特 に股関 節や 足 関節 な どの 多関節 障害 が その評価 に 影 響 しや す い.従 っ て,TKRの を 調 査 す る 場 合 は,多 術 後長期 成績 関節 の罹 患 につ いての検 本 研 究 の よ う にRAに 限 っ て の も の は な い.RA とOAを 混 合 した 成 績 で あ る が,岡 Ⅱ 型TKRの そ れ と比 較 し て み る と,Insall 関 節 置 換 術 の 臨 床 成 績 分 析 で は,片 型 の35関 節(87.5%)は 最 も良 好 で,次 た と して い る.RAの 従 っ て,多 関 節 障 害 に 伴 う 臨 床 成 績 がTKR後 の 評 価 に 大 き く影 響 して い る と思 わ れ た.し し,Mark Ⅱ型TKRに お い て は,10年 以上 の い る.同 じTotal bergら12)は 平 均9年 お り,表 面 置 換 型TKRの 優 は37関 節(34%),成 岡 大 式TKRの5年 10関 節(そ 型15症 例19関 節(調 以 上 の 成 績 は,Mark 査 期 間 平 均6年1ヵ は 術 前 総 合 点 は34.9点 が 調 査 時67.2点 60点 未 満 の 成 績 不 良 例 は6関 Ⅱ 月)で と な り, 節 のみ を使 用 し たGold の 調 査 期 間 で82症 例109関 節)に つ い て 調 査 し,成 績 績 良 は34関 節(30%)で, の うちRAは4関 節)が 再 置換術 を 受 け て い る.可 動 域 は 調 査 時 平 均95°で,89%の 症 例 が90°以 上 の 可 動 域 を得 て い る.Laskinら13) は 唯 一10年 以 上 の 成 績 をRAに い るが,61例 節(30%)で,可 満 足 な臨 床 成 績 で あ っ 適 応 で は なか っ た と述 べ て 節(RAは30例43関 る と思 わ れ る. Condylar 成 績 不 良 例 は1関 Condylar型 長 期 に わ た り比 較 的 安 定 し た 成 績 が 獲 得 され て 目的 は 十 分 達 して い 節)はTotal で あ り,こ の 症 例 は 術 前 に 膝 蓋 骨 摘 出術 を受 け て お り元 来TKRの か 大 式Mark 長 期 成 績 を 骨 セ メ ン トを 用 い た 表 面 置 換 型TKRの 側TKRが 節 置 換 の 順 に 低 下 傾 向 が 見 ら れ た. 以上 に お いて もか な り 長 期 成 績 の 報 告 を見 る と, 討 し た.多 4関 節,3関 か し5年 以 降 は し これ まで のTKRの ら11)(40例 でRAは5関 例, 査期 間 で の 成 績 を 維 持 して い る. 討 も必 須 で あ り,本 研 究 は そ れ らに つ い て も検 に 両 側TKR症 である 時 の 成 績 は安 定 して お り他 報 告 に 比 して 劣 る も の で は な い.し お け る下 肢 機 能 を 評 価 す る場 合,本 た下 の成績 低下 は本疾 患の 自 然 経 過 と して と ら え ざ る を え な い.調 臨 床 成績 につ いて RAに 続 中 で あ る こ と,ま 肢 の 関 節 置 換 術 が こ こ10年 に わ た っ て 片 側 膝 置 み れ ば,5年 考 節(15%)と つ いて報 告 して に つ い て 優 と良 を合 わ せ て76%で 動 域 は 術 前66.1°が 調 査 時76.1° と報 告 さ れ て い あ っ た と して い る.ま た 平 均 可 動 域 は96°で,再 る2).平 野 ら6)は同 器 種 に お け る31例48関 置 換 術 を要 し た症 例 は17例19関 査 期 間 平 均5年4ヵ 月)の 最 終 調 査 時 は70.2点 と,山 節(調 口 ら7)は6例8関 節 と して い る. Wrightら14)はKinematic型TKRの147例192 術 前 総 合 点33.3点, 節 関 節(RAは96関 節)の5年 か ら9年 の調査 期 岡大式 人工 膝 関節 置換術 の長期 成績 間 で,RAの み の 成 績 優 は50%良 は33%で あ り, 可 動 域 は 術 前 平 均106°が109°と な った と報 告 して い る. Condylar型,Kinematic型 査 時 成 績 は優 良 を加 え る と60∼80%と え る.ま た,可 題 点 は,術 腿骨 顆間 窩 の ライ 面 と モ ー ル ドの 間 に 間 隙 が 生 じ モ ー ル ドの 沈 下 良好 とい を 生 ず る もの と,正 面X線 像 で 大 腿 骨 顆 部 で モ ー ル ドよ りは み 出 して い る 部 分 と モ ー ル ドの 間 Ⅱ 型TKRの 問 後 の 除 痛 に つ い て は 十 分 長 期 に維 持 さ れ て い る が,可 動 域 お よび 歩行能 力 の改善 は こ れ ら の 報 告 に 比 べ る と低 い . に 骨 吸 収 が 経 年 的 に 観 察 で き る もの の2つ る.ま ず,大 腿 骨 顆 部(後 方)が があ 骨 吸 収 を起 こ し,そ れ に つ れ て 大 腿 骨 下 端 が 骨 吸 収 を起 こ し, モ ー ル ドが 前 方 近 位 に 向 か っ て転 位 す る 形 を と X線 学 的 変 化 (1) 大 腿 骨 側 側 面X線 像 で,大 ともに調 動 域 も 本 研 究 の 長 期 成 績 を上 回 っ て い る.臨 床 成 績 上 のMark 1) (3) 大 腿 骨 顆 部 の 骨 吸 収 と モー ル ドの 沈 下 ン を参 考 に 観 察 す る と,大 腿 骨 前 面 あ る い は 後 Total 2. 833 る もの が 多 い(36%).こ れ は1つ に は大 腿骨 モ 大腿 骨側 に つ いて ー ル ドの 固 定 性 が 悪 い た め 大 腿 骨 側 モ ー ル ドの 設 置 に つ い て が ゆ る み,骨 吸 収 が お こ っ た もの と考 え ら れ る. 術 後 の δ角 は84.7°±3.7°であ り,岡 大 式Mark Ⅱ 型TKRは Total Condylar型 大 腿 骨 側 の ア ラ イ メ ン トガ イ ドに ,膝 屈 曲 で モー ル ド で,Kingら15)は 現在 の可動 域 で は 大 腿 骨 側 の ゆ る み は 少 な い が,可 動域 の 通 常5° 外 反 の プ レー トを挿 入 して 骨 切 りを行 な 増 加 に つ れ て そ の ス ト レ ス に よ り大 腿 骨 側 の ゆ うが,ほ るみ は 増 加 す るの で は な い か との 報 告 を して い ぼ 術 式 ど お りに 設 定 さ れ て い た.こ れ は 調 査 時 に 有 意 に 減 少 は きた さ ず 設 置 角 度 は安 る.Mark 定 し て い た.5° 以 上 δ角 が 増 減 し た6例(18%) ほ ど大 き く な い た め,モ に つ い て は,矢 で か つ 大 腿 骨 顆 部 が 十 分 に 残 っ て い る例 で は, 状 面 で の 変 化 の 方 が 大 き い と考 え た. Ⅱ型TKRで は 術 後 の 屈 曲角 度 は さ ー ル ドの 設 置 が 理 想 的 比 較 的 ゆ る み が ゆ っ く りお こ る も の と考 え られ (2) モ ー ル ドの 前 方 開 き る.モ ー ル ドが 大 腿 骨 前 面 に 食 い 込 む 例 は1関 X線 上 大 腿 骨 側 モ ー ル ド裏 面 が 大 腿 骨 前 面 に 節 に 認 め られ た が,そ 接 触 して い な い の は,モ ー ル ドが 術 中 後 方 回転 位 で 設 置 さ れ て い る場 合 も あ る が,大 の 後 調 査 時 ま で変 化 は な か っ た. 腿 骨の 前 2) 後 比 に 比 して モ ー ル ドが 大 き く後 方 に 回 転 移 動 (1) す る も の も あ る.他 脛 骨 上 端 の 骨 切 り角 度 に つ い て は 議 論 の 多 い 方,屈 曲拘縮 の解 離 が十分 脛 骨 側 につ い て 脛骨板 の 設置 につ いて で な か っ た り大 腿 骨 顆 部 を切 りす ぎ た 場 合(大 と こ ろ で あ るが,本 研 究 の 症 例 で は α 角 は 術 後 腿 骨 顆 部 の 骨 欠 損 を 十 分 補 填 で きず),モ ー ル ド 88.0°±3.0。で,Dorrら16)の はmicromovementを 角 度 は 脛 骨 骨 軸 に 直 角 に そ っ た もの に な って い き た し骨 吸 収 と と もに モ 勧 め る前 額 面 骨 切 り ー ル ドの 移 動 を生 ず る もの と考 え ら れ る.X線 る.次 学 的 に モ ー ル ドが 後 方 に 回転 して,モ 方 傾 斜 角 に設 定 さ れ て い る が,Total ー ル ドの 開 きは 大 き く な り,成 績 悪 化 と な る と考 え られ る.逆 に モ ー ル ド裏 面 が 大 腿 骨 と接 触 し て い る もの で は 比 較 的 安 定 し て い る.こ モ ー ル ドの ゆ るみ に つ れ て,大 骨 下 端 の 骨 吸 収 が 進 み,大 沈 下 し た も の もあ る.し 動 き に つ い て は,術 う した 例 で も 腿 骨 顆 部 と大 腿 腿骨 軸 に ほぼ平行 に か し,こ の モ ー ル ドの 後 の全体 としての膝 関節 内 に β 角 は術 後86.0° ±4.4°と平 均4° の 後 Condylar 型 に 推 奨 され て い る5° ∼10°の 後 方 傾 斜 角 と比 べ る と少 な い.Mark 単 に2本 Ⅱ型TKRで は,脛 骨板 を の ス テ イ プ ル の み で 脛 骨 上 端 骨 切 り面 に 設 置 し,ま たHDP関 節面 も大 きな屈 曲角度 を 想 定 した もの で な い17). (2) 脛 骨 板 の 沈 下 脛 骨 板 の 沈 下 は,術 前 に 骨 び らん が 高 度 に 認 外 反 ア ラ イ メ ン トに 直 接 的 な 影 響 は 少 な い.む め られ る 場 合 や,骨 吸 収 に ス トレ ス骨 折 を合 併 し ろ,大 腿 骨 あ る い は脛 骨 側 の 骨 吸 収 の 結 果 と し た 場 合,術 し て の 関 節 の ゆ る み に よ る と こ ろ が 大 きい. あ っ た り,ま た は 術 中 の 軟 部 組 織 解 離 が 不 十 分 前 に 亜 脱 臼,高 度 屈 曲 拘 縮 な どが に よ る脛 骨 板 内 反 位 設 置 や,過 大 な脛 骨 の 骨 切 834 彌 益 り等 の 手 術 手 技 上 の 問 題 が あ り,α,β 角 の 経 時 的 なX線 (3) 計 測 よ り検 討 し得 た. Ⅱ 型TKRで て い る が,そ RAに 文 3. Mark Mark 骨硬 化像 等 の骨 変化 Mark 清 Ⅱ 型TKRの Ⅱ 型TKRで ゆ るみ につ いて は,横 山4)や 山 本 ら3)の報 告 に よ る と大 腿 骨 側 の 沈 下 あ る い は ゆ る み が 多 は 脛 骨 板 はHDPで でき の 直 下 の 骨 硬 化 像 は 少 な く,特 に お い て は 認 め に くい.骨 変 化 に つ い て, い との 意 見 が 述 べ られ て い る が,詳 さ れ て い な い.セ し い分 析 は メ ン トレ ス 型 のTKRの み の 定 義 と し て は,大 ゆる 腿 骨 側 モー ル ドあ る い は 十 川4)は 骨 硬 化 像 の あ る な し で分 析 し て い るが, 脛 骨 板 が 関 節 運 動 に 際 し安 定 し て お らず,人 本 研 究 で は 骨 硬 化 像 は1関 関 節 は 多 少 の 動 きが 起 こ る と思 わ れ る13,20).大腿 節 のみ に認 め られ て い る に す ぎ ず,RAのMark Ⅱ 型TKR術 後で は 少 な い と い え る. ト を使 用 す るHDP脛 年 のX線 側 面 像 で最 大 伸 展 位,最 大 屈 曲位 で 明 らか に モ ー ル ド と骨 との 接 触 面 が 変 化 す る. 骨 透 亮 像 に つ い て は,Vinceら18)は す るTotal 骨 側 はX線 工 骨 板 に1本 骨 セ メン の ポ ス トを有 て 示 さ れ る.横 山2)は大 腿 骨 側 にX線 Ⅰ)の10∼12 ゆ るみ を認 め た の は1関 Condylar型(Mark 経 過 と して130関 節 中 わず か1関 腿 骨 側 の ゆ る み を認 め,3関 脛 骨 側 で は ス ト レ ス撮 影 で の 脛 骨 板 の 動 き と し 節 に大 節(15%)で われ 脛 骨側 は なか った と 腿骨 報 告 して い る.本 研 究 の 症 例 で も,再 置 換 術 を 側 の 内 反 位 挿 入 に よ りゆ る み を き た し再 置 換 を 受 け た 症 例 は2関 節 あ り,2関 節 と も大 腿 骨 モ ー ル ドの 異 常 可 動 性 がX線 的 に 証 明 され て い た . 要 し た と して い る.こ は 脛 骨 板-骨 節 に 脛 骨,大 た もの は3関 上 明 らか に 節(5%)で,疑 の 症 例 中35関 節(54.7%) 接 触 面 に 骨 透 亮 像 を 認 め た が,3 関 節(4.3%)の み に 骨 透 亮 像 の 長 さ と範 囲 が 増 しか し,両 症 例 と も脛 骨 側 は 良 く固 定 され て い た.31関 節 のX線 経 過 で は や は り大 腿 骨 側 モ ー 加 し た に と ど ま り,骨 透 亮 像 の み で は ゆ る み の ル ド と骨 間 の 変 化 が 多 く観 察 され,こ れ は他 の 出 現 を 示 唆 しな い と述 べ て い る.Leeら19)も, 報 告 に 比 してMark 脛 骨 側 がHDPの み のPosterior らが 直 接 ゆ るみ に つ な が っ て い る わ け で は な い dylar型TKRの 術 後7年 ト-骨 接 触 面 にOA症 Cruciate の 追 跡 で,骨 例 よ りRA症 Con セ メン 例により 高 率 に 透 亮 像 を 認 め て い る.こ れ はRA症 例 の が,大 Ⅱ型 に 特 徴 的 で あ る.こ れ 腿 骨 顆 部 の 骨 が 温 存 さ れ モ ー ル ドが 十 分 にpress fitし 固 定 さ れ て い な い と,Mark 海 綿 骨 の 質 が 悪 い か ら だ と結 論 して い る.本 研 る もの と思 わ れ る.つ 究 の 症 例 の うち 脛 骨 は2関 は 大 腿 骨 骨 切 りに 関 し て は,か 節 に術 後初 期 に脛骨 骨 切 り面 よ り浮 い て い た が,重 大 な障 害 に は 至 Ⅱ 型 で は 比 較 的 早 期 に モ ー ル ドの 沈 み 込 み が お こ ま り,Mark Ⅱ 型TKR な り許 容 範 囲 は 狭 い と考 え た 方 が よ い とい え る.本 研 究 のX線 っ て い な い.周 辺 に骨 の新生 をみて数 年 で落 ち 観 察 で は 脛 骨 側 の 骨 変 化 は あ ま り認 め られ な か 着 い て お り,ゆ る み に 至 っ た 症 例 は な い. っ たが,大 に 脛 骨 板 内側 角 の 減 少 が 有 意 に 認 め ら れ,X線 (4) 脛 骨 板 の 変 形 1例 にX線 上 か ら も脛 骨 板HDPの わ せ る も の が あ っ た が,直 変 形 を思 下 の骨 の変 化 は認め られ な か っ た. 3) 膝蓋 骨 の変化 外 反 変 形 が 高 度 と な っ た4症 例 の 中 に,外 側 亜 脱 臼,脱 腿 骨 側 に骨 吸 収 が 認 め られ な い症 例 臼位 とな っ て い る もの もあ り,モ ー 上 で は は っ き り し な い 脛 骨 側 の 沈 下 を示 し た も の が あ る.す な わ ち,RAに お い て はX線 上は 微 小 な 骨 吸 収 が 進 ん で お り,Mark Ⅱ型 では大 腿 骨 側 の 骨 吸 収 が 明 瞭 で あ る が,脛 骨側 も内側 コ ンパ ー トメ ン トが 吸 収 され て,脛 骨板 が 内側 傾 斜 して い くも の もあ る と思 わ れ た.脛 骨板 に ル ドの 外 側 縁 と膝 蓋 骨 が 直 接 接 触 して 膝 蓋 骨 の つ い て は,HDPの み で もか な り長 期 に わ た っ て 骨 吸 収(削 安 定 して い る.今 回 の 調 査 で は,脛 れ)が お こ っ て い た.こ れ らは 可 動 骨板 その も 域 も悪 い.ア ラ イ メ ン トが 比 較 的 良 好 な もの は, の の 変 形,磨 耗 に つ い て は と ら え られ て い な い. 大 腿 骨 側 モ ー ル ドに そ っ て 膝 蓋 骨 関 節 面 に 骨 硬 Reillyら21)に よ る と脛 骨 板 へ の ス トレ ス は 実 験 化 像 を 来 た し,臨 床 上 は 問 題 は な か っ た. 的 にHDP単 独 の もの よ り,HDPに 金属 トレ イ をっ け た も の が よ り 曲 げ 応 力 に 強 く,脛 骨 に 岡大 式 人工膝 関 節置 換術 の長期 成績 835 か か る 応 力 も均 一 に な る と い っ た 報 告 が 多 い. 最 近 で はApelら22)の 結 報 告 の よ うに 実 験 上 は 金 属 トレ イ と骨 間 に は シー ソ ー 現 象 に 伴 っ て 片 側 に 1. 岡 大 式Mark は 引 張 り応 力 が 加 わ っ て くる こ と もい わ れ て い 期 経 過 例21例33関 る.中 心 に1本 X線 学 的 計 測,X線 み で も,厚 の ポ ス ト付 きのHDP脛 さ が13mmあ 骨板 の れ ば 金 属 トレ イの もの と 2. 査 時62.2点 Collierら23)は 骨 セ メ ン トを使 用 し な い脛 骨 板 で み のTKRの 磨 耗 の 程 度 はHDPと 4関 節 置 換,3関 HDPの 厚 さ に 依 存 して お り,大 腿 骨 側 モ ー ル ド の 曲 率 と異 な る場 合 はHDPの Ⅱ型TKR の よ う にHDP脛 つ い て も, 骨 板 の み のTKRに 脛 骨 板 の 質 と形 状 が 改 善 さ れ れ ば,よ X線 上,あ 3. 骨 吸 収 を認 め た.そ 骨 セ メ ン トを 用 い な い で Ⅱの 大 腿 骨,脛 み, 節 置換 の順 に成 績は低 下 して X線 の 経 年 的 変 化 で は,大 症 例 は19%に (3%)に 腿 骨 側 モー ル れ に 対 して 開 きの な か っ た 骨 吸 収 を認 め た,脛 骨 吸 収 を 認 め た.膝 明 ら か な外 側 偏 位 を4関 例 に つ い て よ り成 績 を安 定 な も の に す る た め に は,Mark 成 績 が 最 も良 く,両 側TKRの ドが 術 前 に 前 方 開 きの 認 め ら れ た症 例 の67%に 長 期 的 に 一 応 満 足 で き る 成 績 をお さめ て い るが, RA症 で あ り,置 換 関 節 数 で 調 査 時 片 側 の X線 の 計 測 値 で は α 角 が 調 査 時 に有 意 に 4. り長 期 に 性 を残 し て い る. Ⅱ型TKRは 的 変 化 に つ い て 分 析 した. 減 少 して い た. る い は 臨 床 上 の 成 績 が 安 定 す る可 能 Mark 以上 の長 床成 績 お よび い た. 厚 さが薄 い方 が よ り磨 耗 し た と報 告 し て い る.Mark Ⅱ 型TKRの10年 節 に つ い て,臨 臨 床 成 績 で は 総 合 点 術 前 平 均39.6点,調 比 して ゆ る み は変 わ ら な い と述 べ て い る.ま た, 大 腿 骨 側 モー ル ドの 曲率, 語 5. 骨 の各 部 品の は,大 形 状 と初 期 固 定 の 方 法 の 改 善 が 必 要 で あ り,そ RAに 骨 側 は1関 節 蓋骨 につ い ては 節(13%)に 対 す る 岡 大 式Mark 認 め た. Ⅱ型TKRで 腿 骨 側 の モ ー ル ドの 動 き と骨 吸 収 が 特 徴 的 で あ っ た. れ に よ り大 腿 骨 側 の 骨 吸 収 と モ ー ル ドの 沈 下, 脛 骨 板 の 内側 沈 下,そ の結 果 としてア ライ メ ン 稿 を終 え るに あ た り,御 指 導,御 校 閲 を た まわ っ トが くず れ て お こ る膝 蓋 大 腿 関 節 障 害 が 改 善 さ た恩 師井 上 れ る もの と期 待 さ れ る. に,御 協 力 い ただ い た岡 大 整形 外 科 リウマ チ グルー 一教 授 に 深 甚 の謝 意 を捧 げ ます とと も プの 諸先 生 方 に 衷心 よ りお礼 申 し上 げ ます. 文 1) 井上 一,横 (1986) 2) 5, 山 良 樹,岩 田 芳 之,森 都 義 明,田 献 辺 剛 造:人 工 膝 関 節 置 換 術10年 以 上 経 過 例 か ら.日 関外誌 63-70. 横 山 良 樹:岡 大 式 人 工 膝 関 節 置 換 術5年 以 上 経 過 の 臨 床 成 績 に 関 す る 研 究.中 部 日本 整 災 誌 (1984) 27, 1133-1144. 3) 山 本 純 己,仲 節312関 節 の 成 績,日 4) 十 川 秀 夫:岡 5) 住 吉 正 行:岡 (1984) 27, 6) 平野 田 三 平,近 96, 関外誌 大 式Mark (1988) セ メ ン ト を使 用 し な い 人 工 膝 関 節 の 長 期 成 績-児 7, 玉 ・山 本 式 人 工 膝 関 47-53. 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(one of the examina components tibial and follow-up), postoperative femoral and assessment on (five-year after (range, of the examined points more 7 months surgery setting Hospital appeared components the frequently tibial of compo with the
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