Dienstherrengenehmigung Carl Zeiss Meditec AG Goeschwitzer Strasse 51–52 07745 Jena, Germany Bitte melden Sie sich an unter: E-mail: [email protected] oder Fax: 07364 20-5612 Die Firma Carl Zeiss Meditec AG übernimmt für Sie die anfallenden Kursgebühren, Kosten für Übernachtung und Bewirtung sowie einen Reisekostenzuschuß in Höhe von bis zu 150,00€ gegen Rechnung mit Kostennachweis. Bestätigung des Teilnehmers Dienstanschrift: Privatadresse: (aus steuerlichen Gründen erforderlich) Name, Vorname: Name, Vorname: Klinik: Titel, Position: Titel, Position: Strasse: Strasse: PLZ/Ort: PLZ/Ort: Land: Land: Telefon/Fax: Telefon/Fax: E-mail: E-mail: Hiermit erkläre ich, dass ich meinen Arbeitgeber/Dienstherren/Verwaltungsleiter (im Regelfall ist dies der Verwaltungsleiter bzw. die Verwaltungsdirektion der medizinischen Einrichtung und nicht der Fachvorgesetzte) über die Art und Umfang dieser Fortbildung informiert habe und dieser mit meiner Teilnahme einverstanden ist. Genehmigung erteilt: Unterschrift Teilnehmer, Datum und Stempel VERWALTUNG, Stempel und Unterschrift
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