Anmeldeformular A4 neu

Musikverein 1891 Niederwörresbach e.V.
Beitrittserklärng
Ich werde ab dem ___________________
 Einzelmitgliedschaft aktiv ;
ggf.Instrument: __________________
 Mitgliedschaft passiv (Beitrag siehe unten)
 Familienmitgliedschaft (Familienmitglieder bitte auf Seite 2 namentlich nennen)
Mitglied im Musikverein 1891 Niederwörresbach e.V.
Für den Beitrag (siehe auch Geschäftsordnung § 1 Abs.a) von
 20 € Einzelbeitrag für aktive Mitglieder pro Jahr
 30 € Einzelbeitrag für fördernde Mitglieder pro Jahr
 40 € Ehegattenbeitrag pro Jahr
 50 € Familienbeitrag pro Jahr
erteile ich dem Musikverein 1891 Niederwörresbach e.V. eine Einzugsermächtigung (siehe Seite 3)
Name:
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Vorname:
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Straße:
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PLZ, Ort:
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Geburtstag:
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Hochzeitstag: _________________________________
Telefon-Nr.: _________________________________
Email:
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Datum/Unterschrift
(bei Minderjährigen einer/eines Erziehungsberechtigten)
Bitte nur bei Familienmitgliedschaft ausfüllen:
Name, Vorname:
Straße, Hausnr.:
PLZ, Wohnort:
Geburtstag:
Hochzeitstag:
Telefon-Nr.:
Email:
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Name, Vorname:
Straße, Hausnr.:
PLZ, Wohnort:
Geburtstag:
Hochzeitstag:
Telefon-Nr.:
Email:
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Name, Vorname:
Straße, Hausnr.:
PLZ, Wohnort:
Geburtstag:
Hochzeitstag:
Telefon-Nr.:
Email:
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Name, Vorname:
Straße, Hausnr.:
PLZ, Wohnort:
Geburtstag:
Hochzeitstag:
Telefon-Nr.:
Email:
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Name, Vorname:
Straße, Hausnr.:
PLZ, Wohnort:
Geburtstag:
Hochzeitstag:
Telefon-Nr.:
Email:
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SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige / Wir ermächtigen den
Musikverein 1891 Niederwörresbach e.V.,
vertreten durch den 1. Vorsitzenden: Dirk Lamperty, Langwies 8, 55758 Niederwörresbach
Gläubiger-ID: DE84ZZZ00000523518,
Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein /
weisen wir unser Kreditinstitut an, die von
Musikverein 1891 Niederwörresbach e.V.
auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum,
die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem
Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Name:
Vorname:
Straße, Hausnummer:
PLZ, Ort
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IBAN:
BIC:
Kreditinstitut:
Konto-Nr.:
Bankleitzahl:
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Die Lastschrift erfolgt wiederkehrend, bis auf Widerruf des Zahlungspflichtigen,
jährlich zum 01. April des jeweiligen Kalenderjahres.
Ich habe die oben genannten Angaben (IBAN und BIC) kontrolliert und bestätige deren Richtigkeit.
Evtl. Abweichungen teile ich dem Musikverein 1891 Niederwörresbach e.V. umgehend mit.
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Datum
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Unterschrift des Zahlungspflichtigen

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