NIEDER RSÄCHSIS SCHE AKA ADEMIE LÄ ÄNDLICHE ER RAUM e.V. e Nds. ALR, c/o NLG, Arndttstraße 19, 3016 67 Hannover Anschrift Datu um u Einwilliigung zur Verwendun V ng von (Perrsonen-)Ab bbildungenn und personenbezogenen Daten d der Preisträ äger des ALR A Hochsc chulpreises 2014 Die ALR R beabsichttigt im Rahm men des AL LR Hochsch hulpreises 2014 Plakate mit von den Teilnehmern entwo orfenen Tex xten, Abbild ungen und Bildern in eeiner Druckversion und evtl. im Internett auszustelle en bzw. zu veröffentlicchen. Dabei w werden auch h personenbezogene D Daten (Nam me, Geburtsdatum, kurzer Lebenslauf, Foto de er Person / Personen) P abgebildet. a , mit der Nutzung der oben genannten Hiermit erkläre ich mich, Abbildungen und Daten zum genannten Zweck durch die Niedersächsische Akademie Ländlich her Raum e.V. e einverstanden. _______ __________ __________ _ _________ _________ ____________________ ____ Ort, Dattum Unterschrifft der/des Te eilnehmerinn/Teilnehme ers Vorstand Vorsitzenderr: Stv. Vorsitzende: Geschäftsfühhrer: Schatzmeisteer: Beisitzer: Dipl.-Ing. Helmut Weiß, Sulingen Dipl.-Inng. Luise Fauerbach-Geiken, Emden Hans-Ulrich Peschka, Coppenbrühhe Dipl.-Geogr.Markus Löwer, Hannover Gemeindedirektor a. D. Ernst-Adolf E Busse, BBohmte Helma Spöring, Walsrode SgBgm Jürgen Meyer, Dannenberg Dipl.-Ing. Bernhard Schierenbeck, Lilienthal Geschäftsstelle Ndss. ALR e.V. c/o NLG Arnndtstraße 19 301167 Hannover Tel. 0511/1211-0 Faxx 0511/1211 10 203 3 e-m mail [email protected] Bankverbindun ng Sparkasse Osnaabrück IBAN DE782655501051610133991 BIC NOLADE22XXX Internet www.alr-niedersachsen.de