FRIEDRICH-ALEXANDER UNIVERSITÄT ERLANGEN-NÜRNBERG Referat für Internationale Angelegenheiten Bewerbung auf Gewährung eines Stipendiums aus dem bayerischen staatlichen Fonds „Hochschule International“ 2015 Angaben zur Person Name: Geschlecht: Vorname: männlich weiblich Staatsangehörigkeit(en): Geburtsdatum: Geburtsort: Familienstand: Anzahl unterhaltspflichtiger Kinder: Korrespondenzanschrift (Anschrift, unter der Sie ständig erreichbar sind) Straße: PLZ, Ort: Telefon: Handy: E-Mail: Semesteranschrift (falls unterschiedlich zur Korrespondenzanschrift) Straße: PLZ, Ort: Telefon: Bankverbindung IBAN: Kontoinhaber: Kreditinstitut: BIC: Studium Fakultät: Studiengang: Abschlussart: Fachsemester: Matrikelnummer: Hochschulzugangsberechtigung: Abitur FH-Reife Note: Seite 1/2 Sonstige, bitte benennen: FRIEDRICH-ALEXANDER UNIVERSITÄT ERLANGEN-NÜRNBERG Referat für Internationale Angelegenheiten Auslandsaufenthalt Art des Auslandsaufenthaltes: freiwilliges Praktikum Pflichtpraktikum PJ Studium Studienarbeit Abschlussarbeit Lehrassistenz Summer School /Winter School Gasteinrichtung (z.B. Hochschule): Ort und Land: Zeitraum an der Gasteinrichtung: (TT.MM.JJJJ) – (TT.MM.JJJJ) Internetseite der Einrichtung: Betreuer an der Gasteinrichtung, falls bekannt: Hiermit erkläre ich • dass ich das Referat für Internationale Angelegenheiten umgehend benachrichtigen und eine Kopie des Förderbescheides vorlegen werde, falls mir ein weiteres Stipendium zugesprochen wird. • mich bereit, im Falle einer Förderung durch den Fonds Hochschule International im Referat für Internationale Angelegenheiten einen Nachweis über den Antritt des Auslandsaufenthaltes sowie nach Rückkehr einen Erfahrungsbericht (mind. 3 Seiten) und eine Aufenthaltsbestätigung (z.B. Praktikumszeugnis) einzureichen. Hinweise: Die Bewilligung des Stipendiums wird zurückgenommen und Sie als Stipendiatin bzw. Stipendiat zur Rückzahlung des bereits geleisteten Stipendiums verpflichtet, wenn die Förderung durch unzutreffende Angaben erlangt wurde oder Umstände eingetreten sind, die den Stipendienbedingungen nicht mehr entsprechen und die von Ihnen als Stipendiatin bzw. Stipendiat zu vertreten sind. Der Rückzahlungsanspruch entsteht unabhängig davon, ob der Förderungsbetrag bereits ganz oder teilweise verwendet oder verbraucht wurde. Ich versichere die Richtigkeit der gemachten Angaben. Änderungen und Zusätze werde ich umgehend bekannt geben. Ort: Datum: Referat für Internationale Angelegenheiten Vivien Aehlig Helmstr. 1, Zimmer 01.018, 91054 Erlangen Tel: +49-9131-85-65168 E-Mail: [email protected] www.fau.de/international Unterschrift: Seite 2/2