Antrag Sozialstaffel Sozialzentrum Kropp - Kreis Schleswig

Kreis Schleswig-Flensburg, Der Landrat, Jugend und Familie, Moltkestraße 25, 24837 Schleswig
Stand: April 2015
Antragsabgabe beim:
Antragseingang beim Sozialzentrum am
Kreis Schleswig-Flensburg
Der Landrat
Sozialzentrum Kropp
Am Markt 17h
24848 Kropp
Antrag auf Ermäßigung des Regelelternbeitrages
für den Besuch einer Kindertageseinrichtung (§ 25 Abs. 3 KiTaG)
O
Erstantrag
O
Folgeantrag
1. Antragsteller/-in (Personensorgeberechtigte/r)
Name, Vorname
Straße, Hausnummer
Telefonnummer (freiwillige Angabe)
PLZ, Wohnort
2. Die Ermäßigung wird beantragt für
Name(n), Vorname(n) des Kindes/der Kinder
Geburtsdatum
Kindertageseinrichtung und Träger
Besuch der Einrichtung seit / ab
(Name/Bezeichnung, Ort)
(Monat und Jahr)
mtl. Betreuungsbeitrag
Betreuungszeiten
(keine Verpflegungskosten, keine Fahrtkosten, etc.)
(Wochentage und Uhrzeit)
3. Familienverhältnisse (Alle im Haushalt lebenden Personen sind aufzuführen.)
lfd.
Nr.
Name, Vorname
Geburtsdatum
Familienverhältnis
zum Kind (unter Pkt. 2)
(Kindesmutter, etc.)
Familienstand
(verheiratet, ledig,
geschieden, etc.)
berufstätig
1.
O Ja
O Nein
2.
O Ja
O Nein
3.
O Ja
O Nein
4.
O Ja
O Nein
5.
O Ja
O Nein
6.
O Ja
O Nein
7.
O Ja
O Nein
8.
O Ja
O Nein
O Ja
Liegt bei einer der vorgenannten Personen
eine Schwangerschaft vor? (freiwillige Angabe)
(Zur Berücksichtigung eines Mehrbedarfes bitte eine Kopie
des Mutterpasses beifügen.)
4. Einkommen - Alle Einkünfte sind anzugeben. (Gehaltsabrechnungen, Bewilligungsbescheide, Bilanzen, etc.)
-1-
Kreis Schleswig-Flensburg, Der Landrat, Jugend und Familie, Moltkestraße 25, 24837 Schleswig
Stand: April 2015
Aktuelle Belege
Einkommensart
sind
beigefügt
liegen
bereits
vor
werden
nachgereicht
O
O
O
selbstständiger Tätigkeit - netto aus(Nachweise
des vorangegangen Jahres)
O
O
O
Arbeitslosengeld I
O
O
O
Arbeitslosengeld II (Hartz IV)
O
O
O
Kindergeld
O
O
O
Kinderzuschlag
O
O
O
Krankengeld
O
O
O
Bafög / Berufsausbildungsbeihilfe (BAB)
O
O
O
Leistungen nach SGB XII / AsylbLG
O
O
O
Elterngeld
O
O
O
Mutterschaftsgeld
O
O
O
Rente
O
O
O
Unterhalt
O
O
O
Unterhaltsvorschuss
O
O
O
Wohngeld / Lastenzuschuss
O
O
O
Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Beträge in Euro
monatlich
jährlich
Erwerbseinkommen, incl. Sonderzuwendungen
(Urlaubs-, Weihnachtsgeld, etc.)
nichtselbstständiger Tätigkeit - netto aus(Nachweise
der letzten zwölf Monate)
Sonstige Einnahmen:
__________________________________
__________________________________
Von mir (Antragsteller/-in), bzw. von den in meinem Haushalt lebenden Personen wurden / werden
Leistungen beantragt:
O Nein
5. Aufwendungen
O Ja
Welche? ______________________________________________
Aktuelle Belege bitte in Kopie beifügen!
a) wegen Erwerbstätigkeit:
Fahrten zur Arbeit:
wöchentliche Arbeitstage: __________
mit dem Pkw oder einem anderen Fahrzeug: __________ km
(einfache Entfernung zwischen Wohnort und Arbeitsstätte)
mit öffentlichen Verkehrsmitteln: __________ Euro/mtl.
Beiträge für Berufsverbände: __________ Euro/mtl.
Arbeitsmittel:
__________ Euro/mtl.
doppelte Haushaltsführung: __________ Euro/mtl.
Sonstiges (______________________) __________ Euro/mtl.
b) für Versicherungen:
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Kreis Schleswig-Flensburg, Der Landrat, Jugend und Familie, Moltkestraße 25, 24837 Schleswig
Stand: April 2015
Aktuelle Belege
Versicherungsart
sind
beigefügt
liegen
bereits
vor
werden
nachgereicht
Privathaftpflicht
O
O
O
Kfz-Haftpflicht
O
O
O
Unfall
O
O
O
Hausrat
O
O
O
Berufsunfähigkeit
O
O
O
Private Altersvorsorge
O
O
O
Private / zusätzl. Krankenversicherung
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Beträge in Euro
monatlich
jährlich
Sonstige Versicherungen:
___________________________
____________________
c) für die Unterkunft:
Wohnfläche __________ qm
O Wohnraum zur Miete / O Wohnraum in Eigentum befindlich
Aktuelle Belege
Unterkunftskosten
sind
beigefügt
liegen
bereits
vor
werden
nachgereicht
Kaltmiete (incl. kalter Nebenkosten)
O
O
O
Heizkosten
O
O
O
Beträge in Euro
(für selbstgenutzten Wohnraum)
monatlich
jährlich
MIETBELASTUNG:
ODER
EIGENTUMSBELASTUNG:
O Einfamilienhaus
Baujahr/Bezugsfertigkeit ______________
O Reihenhaus / Doppelhaushälfte
O Eigentumswohnung
Heizkosten
O
O
O
Schuldzinsen (keine Tilgungsraten)
O
O
O
Grundsteuer B
O
O
O
Entwässerungsgebühr
O
O
O
Frischwassergebühr
O
O
O
Kanalisationsgebühr
O
O
O
Müllabfuhrgebühr
O
O
O
Straßenreinigungsgebühr
O
O
O
Schornsteinreinigungsgebühr
O
O
O
Gebäudehaftpflichtversicherung
O
O
O
O
O
O
O
O
O
(Jahreskontoauszug)
Sonstige Kosten:
________________________________
________________________________
Heizart: O Heizöl / O Erdgas / O Flüssiggas / O Fernwärme / O Erdwärme / O Strom / O feste Brennstoffe
Warmwasseraufbereitung: O zentral über Heizungsanlage / O dezentral über Durchlauferhitzer/Boiler
d) für unterhaltsberechtigte Kinder außerhalb des Haushaltes: (bitte Kontoauszüge, etc. beifügen)
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Kreis Schleswig-Flensburg, Der Landrat, Jugend und Familie, Moltkestraße 25, 24837 Schleswig
Name, Vorname
des unterhaltsberechtigten Kindes
Geburtsdatum
Stand: April 2015
Familienverhältnis zur
mtl. Unterhaltszahlung
in Euro
Person unter Punkt 3 (lfd. Nr.)
7. Aufklärung:
Die Berechnung der Ermäßigung des Regelelternbeitrages (Sozialstaffel) setzt gem. § 25 Abs. 3 KiTaG eine Bedarfs- und
Einkommensermittlung nach §§ 28 und 82 Abs. 1 und 2 SGB XII voraus. Gem. § 117 Abs. 1 SGB XII haben Sie die
Verpflichtung, auf Verlagen des Trägers der Sozialhilfe Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen.
Kommen Sie Ihren Auskunftspflichten nicht nach und wird hierdurch die Bedarfs- und Einkommensermittlung erschwert,
kann der Kreis Schleswig-Flensburg gem. § 66 Abs. 1 SGB I die beantragte Leistung ganz oder teilweise versagen oder
entziehen. Das Recht, die Auskunft zu verweigern, besteht gem. § 117 Abs. 5 SGB XII nur, wenn Sie selbst sich oder einen
in § 383 Abs. 1 Nummer 1 bis 3 der Zivilprozessordnung bezeichneten Angehörigen der Gefahr aussetzen würden, wegen
einer Straftat oder einer Ordnungswidrigkeit verfolgt zu werden. Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis. Ihre Angaben
werden vom Kreis Schleswig-Flensburg, Sozialzentrum, ausschließlich zur Berechnung einer möglichen Ermäßigung des
Regelelternbeitrages für den Besuch einer Kindertageseinrichtung verwendet. Die erforderlichen Daten werden in
Dateien/Akten erfasst und gespeichert.
Der Kreis Schleswig-Flensburg hat die Nordbits AöR mit der Durchführung der informationstechnischen Datenverarbeitung
beauftragt. Die Nordbits AöR ist dabei an die Weisungen des Kreises gebunden:
Angaben zum Auftragnehmer: Nordbits AöR, Flensburger Str. 7, 24837 Schleswig
Internet: http://www.nordbits.de
E-Mail: [email protected]
Eine eventuelle Ermäßigung wird frühestens ab dem Monat gewährt, in dem der Antrag beim zuständigen örtlichen
Sozialzentrum oder beim Kreis Schleswig-Flensburg eingegangen ist. Eine rückwirkende Bewilligung ist grundsätzlich nicht
möglich. Eine Bearbeitung des Antrages ist erst nach Vorlage der vollständigen Unterlagen durchführbar. Nach Bearbeitung
des Antrages erhalten sowohl der/die Antragsteller/in als auch der Träger der Kindertageseinrichtung eine Mitteilung über
die Ermäßigung.
8. Erklärung:
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und ich insbesondere alle Einkünfte, auch die, der in meinem
Haushalt lebenden Personen, lückenlos angegeben habe. Änderungen der Familien- und Einkommensverhältnisse werde
ich unverzüglich und unaufgefordert dem/der zuständigen Sachbearbeiter/in mitteilen.
_______________________________________
____________________________________
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller/in (Personensorgeberechtigte/r)
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