KLINIKUM BAD BRAMSTEDT Die Psychologie des Schmerzes Schmerz als psychologisches Phänomen Eine Informationszusammenstellung der Abteilung Psychologie Dr. Mario Fox, Leitung Psychosozialer Dienst www.mariofox.de Zentrum für Gelenke, Wirbelsäule, Muskulatur, Nerven und Gefäße Chronische Schmerzen aus psychologischer Sicht Themenfolge Was ist Schmerz? Zahlen zum Thema (unspezifischer) Rückenschmerz Einflussfaktoren auf die Schmerzchronifizierung Selbstaktives Schmerzmanagement Referent: Dr. Mario R. Fox, Psychologe, Leitung psychosozialer Dienst KLINIKUM Bad Bramstedt Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 2 Das ist der größte Fehler bei der Behandlung von Krankheiten, dass es Ärzte für den Körper und Ärzte für die Seele gibt, wo beides doch nicht getrennt werden kann. Platon MEDIZIN erscheint als bekannt, doch was ist PSYCHOLOGIE? KLINIKUM Bad Bramstedt Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 3 Was ist Schmerz? DEFINITION (Internationale Gesellschaft zur Erforschung des Schmerzes) Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das einhergeht mit tatsächlicher oder potenzieller Gewebeschädigung KLINIKUM Bad Bramstedt Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 4 KLINIKUM Bad Bramstedt Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 5 Was ist Wahrnehmung Aktiver Prozess der Informationsverarbeitung Deutungsprozess, nach Input von Sinnesdaten erfolgt die Entwicklung von Hypothesen und eines internen Modells von der Welt; Abgleich mit dem weiteren Input von Sinnesdaten Das Gehirn erzeugt durch interne Informationsverarbeitungsprozesse Prognosen über die Folgen eigenes Verhalten; es erzeugt keine „Wahrheiten“ Prinzip der Ähnlichkeit Gedächtnis, Lernerfahrungen, Biografie KLINIKUM Bad Bramstedt Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 6 Was ist Schmerz? Schmerz ist ein Erleben Schmerzen sind Sinnesempfindungen wie Sehen, Hören, Riechen, Schmecken, Berühren und unterliegen daher auch den Regeln der üblichen Sinnesempfindungen; sie sind uns so geläufig wie Hunger, Durst, Kälte, Hitze und zeigen auch die Grenzen des Selbst auf; sie sind also auch Grenz- und Selbst-Erfahrungen Zusammenhang zwischen Schaden und Schmerzerleben nur sehr schwach Schmerzen provozieren unangenehme Emotionen angenehme und unangenehme Emotionen sind niemals gleichstark gleichzeitig erlebbar Alles, was die Stimmung beeinflusst, beeinflusst auch das Schmerzerleben Erleben wird stets beeinflusst von Erleben in anderen Bereichen Schmerz ist eine Wahrnehmung und Wahrnehmung ist stets selektiv KLINIKUM Bad Bramstedt Schmerz als Dreieck Reizung, Sinnesempfindung Einstellungen, Gedanken Unangenehme Deutung, Bewertung Emotionen, Gefühle Verhalten, Motorik Aktivität Training Passivität Rückzug Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 7 Den Schmerz nicht zum Führer des Lebens werden lassen! Psychologen unterteilten Rückenschmerzpatienten nach deren Umgang mit dem Leiden in vier Typen und verfolgten die Entwicklung ihrer Beschwerden / Schmerzen ein halbes Jahr lang. Schmerzintensität * 6 Schmerzen: Die Einstellung spielt eine große Rolle gemessen auf einer Skala nach Selbsteinschätzung * 5 der „Durchhalter“ 4 3 der Ignorant der verängstigte Typ 2 der ausgeglichene Typ 1 0 Anfangswert Entlassung nach medizinischer Behandlung nach einer Woche nach einem halben Jahr Nach Professor Hasenbring KLINIKUM Bad Bramstedt Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 8 Schmerzbewertungen auf VAS •Bei einer VAS von 0 bis 10 gilt eine angegebene Schmerzstärke ab 4 als behandlungsbedürftig. •Eine Schmerzreduktion um 3 Stufen wird als Erfolg bei der Schmerzreduktion bewertet, entspricht einem Schmerzrückgang um etwa 37% •Schmerz wird bereits dann als stärker bewertet, wenn der Skalenwert sich um nur eine Stufe nach oben verschlechtert, also eine Verstärkung um etwa 10% wird bereits als schmerzverstärkend erlebt •Das bedeutet, dass eine Schmerzverstärkung deutlich eher registriert wird als eine Schmerzreduktion! KLINIKUM Bad Bramstedt Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 9 Schmerzstärke in Abhängigkeit der Erwartung Nocebo-Effekt 70 60 50 40 30 20 10 VAS KLINIKUM Bad Bramstedt vermeintlich kein Opiat mit Opiat, vermeintlich stärkerer Schmerzreiz Ulrike Bingel, Hamburg, 2012 mit Opiat ohne Opiat 0 Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 10 Umgang mit Schmerzen Was ist besser? Bei Schmerzen sollte man sich schonen und Aktivitäten vermeiden Um Schmerzen sollte man sich möglichst wenig kümmern und versuchen, so normal wie möglich weiterzumachen KLINIKUM Bad Bramstedt Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 11 Akute und chronische Schmerzen werden unterschiedlich empfunden Akut hell, stechend, brennend gut lokalisierbar stärker kürzere Dauer Ursache meist bekannt eher erfolgreiche (medikamentöse, manuelle Therapie) Behandlung Warnfunktion KLINIKUM Bad Bramstedt Chronisch dumpf, ziehend, drückend schlecht lokalisierbar nicht so stark lang andauernd, rezidivierend Ursache meist unbekannt und vielschichtig oder bekannt, aber nicht heilbar vielerlei eher erfolglose Behandlungsversuche, Behandlungsziele: Schmerzlinderung und Erhalt von Lebensqualität, auch: Absetzen von Medikamenten Akzeptanz der Restbeschwerden Daueralarm Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 12 Unterschiedliche Einflussfaktoren auf akute und chronische Schmerzen Akut Schädigung von Körpergewebe körperliche Arbeitsüberlastungen, Fehlbelastungen KLINIKUM Bad Bramstedt Chronisch physiologische und strukturelle Veränderungen im Nervensystem Radikulopathien Entzündungsvorgänge psychosoziale Kontextfaktoren, wie z. B. psychische Traumatisierungen, Stressund Schmerzvulnerabilität; Kontrollverlust, Auswegs-/ Hilflosigkeit; Einsamkeit, Ausgrenzungserfahrungen Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 13 Schmerztypen Nozizeptiver, protektiver Schmerz Entzündungsschmerz Neuropathischer Schmerz Dysfunktionaler Schmerz KLINIKUM Bad Bramstedt Nichtspezifischer, nichtradikulärer RS: akut: nozizeptiv, protektiv chronisch: neuropathisch oft Besserung durch Bewegung oft Diskrepanz zwischen Befund und Befindlichkeit Führt zu muskulären Veränderungen, muskulären Dysbalancen und myofaszialen Funktionsstörungen Spezifischer, neuropathischer RS Nervenläsion, Radikulopathien, Schmerzen im Ausbreitungsgebiet der Nerven und projizieren auf spezifische Dermatome Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 14 Schmerzmanagement Selbstaktive Maßnahmen Chronische Schmerzen Aktivitäten, Bewegen, Bewegungstraining, Sport, vor allem: Aerobic-Programme und Krafttraining Ausdauertraining, Fitnesstraining Koordinationstraining, sensomotorisches Training Sport und Spiel, Bewegungsfreude wechselnde Haltungen, dynamisches Sitzen KLINIKUM Bad Bramstedt Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 15 Schmerzumgang: Maßnahmen Akute Schmerzen Bettruhe möglichst vermeiden, möglichst nicht länger als drei Tage, „richtige“ Lagerung, punktelastische Matratze Ablenkungen, wenn möglich und keine Notfallsituation vorliegt passive Anwendungen, Kälte oder Wärme, Wohlfühl- Bäder, sanfte Massagen; wenn nötig, Nicht-Opioide oder nichtsteroidale Analgetika wie ASS Sanfte Bewegungsformen wie Yoga, QiGong, Feldenkrais Ablenken und keine Dramatisierungen, „wait and see“ Motto möglichst nichts tun, jedenfalls keine Panikaktivitäten; abwarten und vorübergehen lassen, mit möglichst angenehmen Dingen beschäftigen, Ablenkungen forcieren, negative Emotionen kontrollieren KLINIKUM Bad Bramstedt Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 16 Anhaltende Schmerzen Wenn die akuten Schmerzen trotz konservativer Behandlung durch Hausärzte oder Orthopäden länger als drei Monate anhalten, sollte man einen Schmerzmediziner aufsuchen, also einen Allgemeinmediziner oder Internisten oder Neurologen oder Anästhesisten mit der Zusatzqualifikation „Spezielle Schmerztherapie“. Suchpfade für wohnortnahe Adressen: dgss.org (Tel: 030/39409689-0) schmerzliga.de/service.html (Tel: 06171/ 2860-53) KLINIKUM Bad Bramstedt Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 17 Schmerzmanagement Selbstaktive Maßnahmen Bewertung von Schmerzen bei Bewegungen und Haltungen Kriterium: Schmerzausrichtung NEGATIV von zentral nach außen wenn Schmerzen in Folge von Aktivitäten vom Kreuz aus in Gesäß oder Bein (unterhalb des Knies) ausstrahlend sich verstärken oder in vorgebeugter Haltung stärker werden POSITIV von außen zurück nach zentral wenn Schmerzen sich zentralisieren, sich also auf einen umgrenzten Bereich zurückziehen (und sich dabei auch verstärken können) NEGATIV, wenn Schmerzen trotz monatelanger konservativer Behandlung bestehen bleiben, KLINIKUM Bad Bramstedt Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 18 Schmerzstatistik RS bedingen 18% aller EU- und BU-Fälle und verursachen 22 Milliarden Euro volkswirtschaftliche Kosten Zirka 80% der Deutschen erleben RS-Episoden, 16% haben permanent chronische Rückenschmerzen, 40% rezidivierende RS; Lebenszeitprävalenz : 90% 80% aller Rückenschmerzen sind unspezifisch, also ohne Befund bzw. medizinische Erklärung; hier sind möglichst frühzeitige Aktivierungsmaßnahmen erfolgsversprechend Zirka 75% nach 1 Monat wieder arbeitsfähig; komplette Erholung nach 1 Jahr bei 40%, aber zirka zwei Drittel sind nach 1 Jahr nicht komplett schmerzfrei Spontanremissionen bei 50% nach 1 Woche, 90% nach 1 Monat, 99% nach einem Jahr; aber Rückfallquote bei 50 - 70%; Effektstärke bei natürlichem Verlauf (ohne Intervention): .6 „wait and see“ wäre ein sinnvolles Vorgehen bei mind. 70% Erkrankungsgipfel liegt zwischen 50 und 60 Jahren, etwas mehr Frauen als Männer, abhängig auch vom Bildungsniveau Bei jedem dritten älteren Menschen finden sich Bandscheibenvorfälle ohne Beschwerden 10% der Rückenschmerzen sind schwerwiegend und zeigen so genannte „red flags“ bei folgenden Anzeichen und zeigen eine OP-Indikation an; also nur bei Risikopatienten sind aufwändige und invasive Behandlungen angezeigt: – Vorerkrankungen, Trauma, frühere Episoden – Paresen, Lähmungen in Beinen, Füßen, Schließmuskel, Blase, Taubheitsempfindungen – Sequester-Massenvorfall – ausstrahlende Beinschmerzen – starker nächtlicher Ruheschmerz – Schmerzverstärkung in vorgebeugter Haltung – Schmerzkonstanz unabhängig von Lage- und Haltungswechsel – Allgemeinsymptome (Unwohlsein, Übelkeit, Krankheitsgefühl), kurz nach Reisen, Zeckenbisse – Fehlender konservativer Therapieerfolg bei starken, zirka 3Monate anhaltenden Schmerzen – Schmerzkonstanz nach zirka 3 Monaten erfolgloser konservativer Behandlung bei diagnostiziertem Prolaps / Sequester Erfolgsquote nach BS-OP bei 40% - 80%, völlig erfolglos bei zirka 15%, Kritiker (Marianowicz, 2012) berichten: zirka 40% der BS-Operierten werden nach 1Jahr rückfällig; etwa 80% aller BS-OP sinnlos („failed back surgery syndrome“) AU länger als 3 Monate gefährdet Wiedereingliederung, krankheitsbedingter Vorruhestand nur bei rund 4% KLINIKUM Bad Bramstedt Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 19 Risikofaktoren Biologische Höheres Alter Degenerative Vorgänge Faszien (Bindegewebe) können verfilzen und das umhüllte Gewebe steif und schmerzhaft werden lassen Stresshormone bewirken bei den Faszien Anspannung, Verhärtung und dadurch Unflexibilität Gestörte Muskelansteuerung: verkümmerte Muskeln reagieren nicht schnell genug auf motorische Impulse Zu viel Fetteinlagerung in der Muskulatur Unfälle, Verletzungen Psychische Minimalgebrauch der Bewegungssysteme, zu wenig Bewegung (heute nur noch ein paar Hundert Meter statt wie Jäger und Sammler täglich mindestens 30 km) Psychische Komorbidität (Angst, Depression, Sucht, etc.); Prävalenz liegt bei etwa 25% - 75%; depressive Patienten zeigen doppelt so häufig Rückenschmerzen wie nichtdepressive Passive Grundeinstellung, externale Kontrollüberzeugungen, übermäßiges Schonen und Vermeiden; Hilf - und Hoffnungslosigkeit, Ausweglosigkeit Psychische Traumatisierungen Krankheitsgewinne Defizite in Selbstsicherheit, Durchsetzungsfähigkeit Defizite in der Stressbewältigung Unzufriedenheit am Arbeitsplatz Unangemessene Vorstellungen über Ursachen und Hilfen bei Rückenschmerzen Überaktivitäten in der Schmerzsorge, übermäßiges Aufsuchen medizinischer Hilfen Couch-Potato-Verhalten, Rauchen KLINIKUM Bad Bramstedt Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 20 Risikofaktoren Berufliche Schwerarbeit (Tragen und Heben schwerer Lasten) Monotone und gegen Entspannungsphasen durchzuhaltende Körperhaltung Vibrationsexposition Geringe berufliche Qualifikation, Unzufriedenheit Lebensstil Rauchen Deutliches Übergewicht (Bauchumfang über 80cm bei Frauen, über 95cm bei Männern) Schlechte Ernährung Mangelnde körperliche Kondition, mangelnde sportliche Bewegung Iatrogene Nichtbeachtung der multikausalen Genese Keine Vereinbarung und Kontrolle der Therapieziele Fortsetzung auch nicht erfolgreicher Therapien Verordnung massiver Bettruhe, keine angemessene Schmerzmedikation KLINIKUM Bad Bramstedt Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 21 Physische Einflussfaktoren auf chronische Schmerzen Physiologische und strukturelle Veränderungen im Nervensystem Hyperreagibilität Nervensystem reagiert immer empfindlicher Neuroplastizität Veränderungen der Repräsentationen im somatosensorischen Kortex Schmerzgedächtnis, Sensitivierung des Schmerzverarbeitungssystems Absinken der Schmerzschwellen KLINIKUM Bad Bramstedt Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 22 SCHMERZ Chronische Schmerzen zeigen sich in ähnlichen neuronalen Netzwerken und ähnlichen Hirnarealen, die auch bei Stressreaktionen aktiviert werden Schmerz ist für den Organismus auch ein biopsychologischer Stressor Diese neuropsychologischen Zusammenhänge erklären auch, warum psychosoziale Einflussfaktoren das Schmerzerleben beeinflussen Psychische Beeinträchtigungen können daher wie Schmerzen erlebt werden, insbesondere Identitätskrisen wie Einsamkeit, Ausgegrenztsein und Verlust geliebter Menschen KLINIKUM Bad Bramstedt Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 23 Psychosoziale Einflussfaktoren auf chronische Schmerzen Stressbelastung: Frühkindliche psych. traumatisierende Erfahrungen erhöhen durch „neurobiologische Narben“ u.U. die Stress- und Schmerzvulnerabilität im Erwachsenenalter Dauerstress fördert Entzündungs- , Schmerz- und Krankheitsaktivitäten sowie neuronale und fasziale Strukturveränderungen, „Stress tut weh“ dagegen: sichere familiäre sowie freundschaftliche Bindungen und eine liebevolle Partnerschaft sind enorme Schutzfaktoren Arbeitsplatz: Unzufriedenheit, Ängste, destruktives Betriebsklima eigene Erwerbsfähigkeitsprognose Risikoverhalten: Rauchen ungesunde Ernährung, Übergewicht, zu wenig trinken Couch-Potato-Verhalten KLINIKUM Bad Bramstedt Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 24 Psychosoziale Einflussfaktoren auf chronische Schmerzen Katastrophendenken: Ängstlichkeit, Hilflosigkeit, Resignation, Depressivität; emotionale Labilität führt zu erniedrigter Wahrnehmungsschwelle für das Erleben von Schmerzen, katasthrophisierende Gedanken, Konzentration auf Schmerzen Präoperative negative Schmerzerwartung verstärkt postoperative Schmerzen Bewegungsmangel: Angst vor so genannten „falschen Bewegungen“ führt zu: Vermeidungsverhalten, Passivität, Inaktivität Abbau von Kraft und Ausdauer, Unsicherheit in der Koordination und damit auch im Körper- und Selbstbild KLINIKUM Bad Bramstedt Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 25 Psychosoziale Einflussfaktoren auf chronische Schmerzen Positive Folgen, operantes Lernen: Umgehen unangenehmer Aufgaben verstärkte Zuwendung Sozialpsychologische Einflüsse, Beobachtungs- / Modell-Lernen : Umgang des Sozialpartners mit Schmerzäußerungen Empathiefähigkeit im sozialen Nahfeld (bei Frauen stärker als bei Männern) Modelle für Schmerzumgang Umstände der Kultur und Zivilisation Schmerzausdrucksverhalten: automatisierte und übermäßige sprachliche sowie körpersprachliche Ausdrucksweisen Folgende „Action-Units“ (prototypische mimische Ausdruckmuster für Affekte) zeigen sich vermehrt beim Schmerzausdruck: Augenbrauen zusammenziehen, Augen verengen sich, Naserümpfen, Mundwinkel einziehen, angespannte Zunge, Mundöffnung, Vokalisationen (allerdings: 30% zeigen keine Mimik) Überidentifikation mit den Beschwerden, Lebensinhalt KLINIKUM Bad Bramstedt Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 26 Psychosoziale Einflussfaktoren auf chronische Schmerzen Geschlecht: Unterschiede der Schmerzverarbeitung Geschlechtsspezifische Risikoabschätzung Geschlechtsspezifische neuronale Ansprechbarkeiten Geschlechtshormone, Stoffwechsel Psychische Stabilität: Ausmaß der Emotionskontrolle, Erregbarkeit, Irritierbarkeit, Impulshemmung Belastbarkeit, Robustheit Entspannungsfähigkeit Lebensausrichtung, Identität, Lebensphilosophie KLINIKUM Bad Bramstedt Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 27 Schmerzmanagement Persönlichkeit und eigenes Verhalten Bindungsfähigkeit, befriedigende Partnerschaft, Freundschaften bewegungsorientierter Lebensstil, Sport und zusätzlich: sanftes Bewegen Vitalität und körperliches Wohlergehen fördern Belastbarkeit fördern, Hardinesstraining = Herausforderungen suchen Selbstdisziplin, Selbstverantwortung fördern Stressbewältigungskompetenzen Kohärenzsinn = Selbstwirksamkeit stärken psychische Stabilität, Gelassenheit, Emotionskontrolle, innere Ruhe, Ausgeglichenheit Selbstvertrauen, Selbstsicherheit trainieren Ablenkungstechniken Passionen, Hobbys, geistige Interessen éntwickeln Entspannungstraining Gewissenhaftigkeit, Zuverlässigkeit Lebensphilosophie KLINIKUM Bad Bramstedt Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 28 Schmerzmanagement Persönlichkeit und eigenes Verhalten Genusstraining: Förderung von Kreativität, Kontemplation, Sinnlichkeit, Sinnerleben, Lebensfreude Entspannungs- und Erholungsfähigkeit Ablenkungen suchen, geistige Beschäftigungen suchen Kommunikative und soziale Kompetenzen: Freundschaften und Partnerschaft pflegen, Bindungsfähigkeit erfüllte Sexualität, Erotik, Zärtlichkeit, Liebesfähigkeit Interesse an Kunst, Kultur und Wissenschaft Kooperationsfähigkeit, Hilfsbereitschaft, Freundlichkeit KLINIKUM Bad Bramstedt Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 29 Schmerzmanagement Persönlichkeit und eigenes Verhalten Teilhabe an beruflichen Lebensbereichen: Verbesserung der Arbeitsmotivation und Arbeitsplatzzufriedenheit Einschätzung der eigenen Neigungen und Fähigkeiten Prognose der eigenen Erwerbsfähigkeit und Rehabilitationsfähigkeit KLINIKUM Bad Bramstedt Frage: Was würde mir fehlen ohne meinen Beruf? Hinsichtlich: Identitätserleben Kompetenzerleben Struktur Bestätigung Kommunikation wirtschaftliche Sicherheit Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 30 Schmerzmanagement Selbstaktive Maßnahmen Grundsätzliche Zielsetzung: Teilhabe sichern an gesellschaftlichen, beruflichen und privaten Lebensbereichen Die dafür notwendigen Aktivitäten fördern Die funktionale Gesundheit fördern Restbeschwerden akzeptieren lernen Merke: „Was tut mir gut?“ ist die bessere Frage als „Wie vermeide ich Schmerzen?“ Also: Erhalt von Lebensqualitätoft auch trotz Schmerzen Was brauchen Sie für Ihre Lebensqualität? Siehe oben... KLINIKUM Bad Bramstedt Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 31
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