Schmerzvortrag - Dr. Reinhard Mario Fox

KLINIKUM BAD BRAMSTEDT
Die Psychologie des Schmerzes
Schmerz als psychologisches Phänomen
Eine Informationszusammenstellung der Abteilung
Psychologie
Dr. Mario Fox, Leitung Psychosozialer Dienst
www.mariofox.de
Zentrum für
Gelenke, Wirbelsäule, Muskulatur,
Nerven und Gefäße
Chronische Schmerzen aus
psychologischer Sicht
Themenfolge
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Was ist Schmerz?
Zahlen zum Thema (unspezifischer) Rückenschmerz
Einflussfaktoren auf die Schmerzchronifizierung
Selbstaktives Schmerzmanagement
Referent: Dr. Mario R. Fox, Psychologe, Leitung psychosozialer Dienst
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Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 2
Das ist der größte Fehler bei der Behandlung von
Krankheiten, dass es Ärzte für den Körper und
Ärzte für die Seele gibt, wo beides doch nicht
getrennt werden kann.
Platon
MEDIZIN erscheint als bekannt, doch was ist
PSYCHOLOGIE?
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Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 3
Was ist Schmerz?
DEFINITION (Internationale Gesellschaft zur Erforschung des Schmerzes)
Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und
Gefühlserlebnis, das einhergeht mit tatsächlicher
oder potenzieller Gewebeschädigung
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Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 4
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Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 5
Was ist Wahrnehmung
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Aktiver Prozess der
Informationsverarbeitung
Deutungsprozess, nach Input von
Sinnesdaten erfolgt die
Entwicklung von Hypothesen und
eines internen Modells von der
Welt; Abgleich mit dem weiteren
Input von Sinnesdaten
Das Gehirn erzeugt durch interne
Informationsverarbeitungsprozesse
Prognosen über die Folgen eigenes
Verhalten; es erzeugt keine
„Wahrheiten“
Prinzip der Ähnlichkeit
Gedächtnis, Lernerfahrungen,
Biografie
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Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 6
Was ist Schmerz?
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Schmerz ist ein Erleben
Schmerzen sind Sinnesempfindungen wie
Sehen, Hören, Riechen, Schmecken, Berühren
und unterliegen daher auch den Regeln der
üblichen Sinnesempfindungen; sie sind uns so
geläufig wie Hunger, Durst, Kälte, Hitze und
zeigen auch die Grenzen des Selbst auf; sie sind
also auch Grenz- und Selbst-Erfahrungen
Zusammenhang zwischen Schaden und
Schmerzerleben nur sehr schwach
Schmerzen provozieren unangenehme
Emotionen
angenehme und unangenehme Emotionen sind
niemals gleichstark gleichzeitig erlebbar
Alles, was die Stimmung beeinflusst, beeinflusst
auch das Schmerzerleben
Erleben wird stets beeinflusst von Erleben in
anderen Bereichen
Schmerz ist eine Wahrnehmung und
Wahrnehmung ist stets selektiv
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Schmerz als Dreieck
Reizung, Sinnesempfindung
Einstellungen, Gedanken
Unangenehme
Deutung, Bewertung
Emotionen, Gefühle
Verhalten, Motorik
Aktivität
Training
Passivität
Rückzug
Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 7
Den Schmerz nicht zum Führer des Lebens werden lassen!
Psychologen unterteilten Rückenschmerzpatienten nach deren Umgang mit dem Leiden
in vier Typen und verfolgten die Entwicklung ihrer Beschwerden / Schmerzen ein halbes Jahr lang.
Schmerzintensität *
6
Schmerzen: Die Einstellung spielt eine große Rolle
gemessen auf einer Skala nach
Selbsteinschätzung *
5
der „Durchhalter“
4
3
der Ignorant
der verängstigte
Typ
2
der ausgeglichene Typ
1
0
Anfangswert
Entlassung nach
medizinischer
Behandlung
nach
einer
Woche
nach einem
halben Jahr
Nach Professor Hasenbring
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Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 8
Schmerzbewertungen auf VAS
•Bei einer VAS von 0 bis 10 gilt eine angegebene
Schmerzstärke ab 4 als behandlungsbedürftig.
•Eine Schmerzreduktion um 3 Stufen wird als
Erfolg bei der Schmerzreduktion bewertet,
entspricht einem Schmerzrückgang um etwa 37%
•Schmerz wird bereits dann als stärker bewertet,
wenn der Skalenwert sich um nur eine Stufe nach
oben verschlechtert, also eine Verstärkung um
etwa 10% wird bereits als schmerzverstärkend
erlebt
•Das bedeutet, dass eine Schmerzverstärkung
deutlich eher registriert wird als eine
Schmerzreduktion!
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Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 9
Schmerzstärke in Abhängigkeit der Erwartung
Nocebo-Effekt
70
60
50
40
30
20
10
VAS
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vermeintlich kein Opiat
mit Opiat, vermeintlich stärkerer
Schmerzreiz
Ulrike Bingel, Hamburg, 2012
mit Opiat
ohne Opiat
0
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Umgang mit Schmerzen
Was ist besser?
Bei Schmerzen sollte man sich schonen und
Aktivitäten vermeiden
 Um Schmerzen sollte man sich möglichst
wenig kümmern und versuchen, so normal
wie möglich weiterzumachen

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Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 11
Akute und chronische Schmerzen werden
unterschiedlich empfunden

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
Akut
hell, stechend, brennend
gut lokalisierbar
stärker
kürzere Dauer
Ursache meist bekannt
eher erfolgreiche (medikamentöse,
manuelle Therapie) Behandlung
Warnfunktion

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
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
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Chronisch
dumpf, ziehend, drückend
schlecht lokalisierbar
nicht so stark
lang andauernd, rezidivierend
Ursache meist unbekannt und
vielschichtig oder bekannt, aber nicht
heilbar
vielerlei eher erfolglose
Behandlungsversuche,
Behandlungsziele: Schmerzlinderung
und Erhalt von Lebensqualität, auch:
Absetzen von Medikamenten Akzeptanz
der Restbeschwerden
Daueralarm
Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 12
Unterschiedliche Einflussfaktoren
auf akute und chronische Schmerzen


Akut
Schädigung von
Körpergewebe
körperliche
Arbeitsüberlastungen,
Fehlbelastungen
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Chronisch




physiologische und strukturelle
Veränderungen im
Nervensystem
Radikulopathien
Entzündungsvorgänge
psychosoziale Kontextfaktoren,
wie z. B. psychische
Traumatisierungen, Stressund Schmerzvulnerabilität;
Kontrollverlust, Auswegs-/
Hilflosigkeit; Einsamkeit,
Ausgrenzungserfahrungen
Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 13
Schmerztypen




Nozizeptiver, protektiver
Schmerz
Entzündungsschmerz
Neuropathischer Schmerz
Dysfunktionaler Schmerz
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




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Nichtspezifischer, nichtradikulärer
RS:
akut: nozizeptiv, protektiv
chronisch: neuropathisch
oft Besserung durch Bewegung
oft Diskrepanz zwischen Befund und
Befindlichkeit
Führt zu muskulären Veränderungen,
muskulären Dysbalancen und myofaszialen
Funktionsstörungen

Spezifischer, neuropathischer RS

Nervenläsion, Radikulopathien, Schmerzen
im Ausbreitungsgebiet der Nerven und
projizieren auf spezifische Dermatome
Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 14
Schmerzmanagement
Selbstaktive Maßnahmen
Chronische Schmerzen





Aktivitäten, Bewegen,
Bewegungstraining, Sport, vor
allem: Aerobic-Programme
und Krafttraining
Ausdauertraining,
Fitnesstraining
Koordinationstraining,
sensomotorisches Training
Sport und Spiel,
Bewegungsfreude
wechselnde Haltungen,
dynamisches Sitzen
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Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 15
Schmerzumgang: Maßnahmen
Akute Schmerzen






Bettruhe möglichst vermeiden, möglichst nicht länger als drei Tage,
„richtige“ Lagerung, punktelastische Matratze
Ablenkungen, wenn möglich und keine Notfallsituation vorliegt
passive Anwendungen, Kälte oder Wärme, Wohlfühl- Bäder, sanfte
Massagen;
wenn nötig, Nicht-Opioide oder nichtsteroidale Analgetika wie ASS
Sanfte Bewegungsformen wie Yoga, QiGong, Feldenkrais
Ablenken und keine Dramatisierungen, „wait and see“
Motto
möglichst nichts tun, jedenfalls keine Panikaktivitäten; abwarten und
vorübergehen lassen, mit möglichst angenehmen Dingen beschäftigen,
Ablenkungen forcieren, negative Emotionen kontrollieren
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Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 16
Anhaltende Schmerzen


Wenn die akuten Schmerzen trotz konservativer Behandlung
durch Hausärzte oder Orthopäden länger als drei Monate
anhalten, sollte man einen Schmerzmediziner aufsuchen,
also einen Allgemeinmediziner oder Internisten oder
Neurologen oder Anästhesisten mit der Zusatzqualifikation
„Spezielle Schmerztherapie“.
Suchpfade für wohnortnahe Adressen:
dgss.org (Tel: 030/39409689-0)
schmerzliga.de/service.html (Tel: 06171/ 2860-53)
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Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 17
Schmerzmanagement
Selbstaktive Maßnahmen
Bewertung von Schmerzen bei Bewegungen und
Haltungen
Kriterium: Schmerzausrichtung



NEGATIV von zentral nach außen
wenn Schmerzen in Folge von Aktivitäten vom Kreuz aus in
Gesäß oder Bein (unterhalb des Knies) ausstrahlend sich
verstärken oder in vorgebeugter Haltung stärker werden
POSITIV von außen zurück nach zentral
wenn Schmerzen sich zentralisieren, sich also auf einen
umgrenzten Bereich zurückziehen (und sich dabei auch
verstärken können)
NEGATIV, wenn Schmerzen trotz monatelanger
konservativer Behandlung bestehen bleiben,
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Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 18
Schmerzstatistik

RS bedingen 18% aller EU- und BU-Fälle und verursachen 22 Milliarden Euro volkswirtschaftliche Kosten

Zirka 80% der Deutschen erleben RS-Episoden, 16% haben permanent chronische Rückenschmerzen, 40% rezidivierende
RS; Lebenszeitprävalenz : 90%

80% aller Rückenschmerzen sind unspezifisch, also ohne Befund bzw. medizinische Erklärung; hier sind möglichst
frühzeitige Aktivierungsmaßnahmen erfolgsversprechend

Zirka 75% nach 1 Monat wieder arbeitsfähig; komplette Erholung nach 1 Jahr bei 40%, aber zirka zwei Drittel sind nach 1
Jahr nicht komplett schmerzfrei

Spontanremissionen bei 50% nach 1 Woche, 90% nach 1 Monat, 99% nach einem Jahr; aber Rückfallquote bei 50 - 70%;
Effektstärke bei natürlichem Verlauf (ohne Intervention): .6 „wait and see“ wäre ein sinnvolles Vorgehen bei mind. 70%

Erkrankungsgipfel liegt zwischen 50 und 60 Jahren, etwas mehr Frauen als Männer, abhängig auch vom Bildungsniveau

Bei jedem dritten älteren Menschen finden sich Bandscheibenvorfälle ohne Beschwerden

10% der Rückenschmerzen sind schwerwiegend und zeigen so genannte „red flags“ bei folgenden Anzeichen und zeigen
eine OP-Indikation an; also nur bei Risikopatienten sind aufwändige und invasive Behandlungen angezeigt:
–
Vorerkrankungen, Trauma, frühere Episoden
–
Paresen, Lähmungen in Beinen, Füßen, Schließmuskel, Blase, Taubheitsempfindungen
–
Sequester-Massenvorfall
–
ausstrahlende Beinschmerzen
–
starker nächtlicher Ruheschmerz
–
Schmerzverstärkung in vorgebeugter Haltung
–
Schmerzkonstanz unabhängig von Lage- und Haltungswechsel
–
Allgemeinsymptome (Unwohlsein, Übelkeit, Krankheitsgefühl), kurz nach Reisen, Zeckenbisse
–
Fehlender konservativer Therapieerfolg bei starken, zirka 3Monate anhaltenden Schmerzen
–
Schmerzkonstanz nach zirka 3 Monaten erfolgloser konservativer Behandlung bei diagnostiziertem Prolaps / Sequester
Erfolgsquote nach BS-OP bei 40% - 80%, völlig erfolglos bei zirka 15%, Kritiker (Marianowicz, 2012) berichten: zirka 40% der
BS-Operierten werden nach 1Jahr rückfällig; etwa 80% aller BS-OP sinnlos („failed back surgery syndrome“)

AU länger als 3 Monate gefährdet Wiedereingliederung, krankheitsbedingter Vorruhestand nur bei rund 4%
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Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 19
Risikofaktoren
Biologische


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



Höheres Alter
Degenerative Vorgänge
Faszien (Bindegewebe) können verfilzen und das umhüllte Gewebe steif und schmerzhaft werden lassen
Stresshormone bewirken bei den Faszien Anspannung, Verhärtung und dadurch Unflexibilität
Gestörte Muskelansteuerung: verkümmerte Muskeln reagieren nicht schnell genug auf motorische Impulse
Zu viel Fetteinlagerung in der Muskulatur
Unfälle, Verletzungen
Psychische

Minimalgebrauch der Bewegungssysteme, zu wenig Bewegung
(heute nur noch ein paar Hundert Meter statt wie Jäger und
Sammler täglich mindestens 30 km)

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

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



Psychische Komorbidität (Angst, Depression, Sucht, etc.); Prävalenz liegt bei etwa 25% - 75%; depressive
Patienten zeigen doppelt so häufig Rückenschmerzen wie nichtdepressive
Passive Grundeinstellung, externale Kontrollüberzeugungen, übermäßiges Schonen und Vermeiden; Hilf - und
Hoffnungslosigkeit, Ausweglosigkeit
Psychische Traumatisierungen
Krankheitsgewinne
Defizite in Selbstsicherheit, Durchsetzungsfähigkeit
Defizite in der Stressbewältigung
Unzufriedenheit am Arbeitsplatz
Unangemessene Vorstellungen über Ursachen und Hilfen bei Rückenschmerzen
Überaktivitäten in der Schmerzsorge, übermäßiges Aufsuchen medizinischer Hilfen
Couch-Potato-Verhalten, Rauchen
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Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 20
Risikofaktoren
Berufliche




Schwerarbeit (Tragen und Heben schwerer Lasten)
Monotone und gegen Entspannungsphasen durchzuhaltende Körperhaltung
Vibrationsexposition
Geringe berufliche Qualifikation, Unzufriedenheit
Lebensstil

Rauchen
Deutliches Übergewicht (Bauchumfang über 80cm bei Frauen, über 95cm bei Männern)

Schlechte Ernährung

Mangelnde körperliche Kondition, mangelnde sportliche Bewegung

Iatrogene




Nichtbeachtung der multikausalen Genese
Keine Vereinbarung und Kontrolle der Therapieziele
Fortsetzung auch nicht erfolgreicher Therapien
Verordnung massiver Bettruhe, keine angemessene Schmerzmedikation
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Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 21
Physische Einflussfaktoren
auf chronische Schmerzen
Physiologische und strukturelle
Veränderungen im Nervensystem
Hyperreagibilität

Nervensystem reagiert immer empfindlicher
Neuroplastizität



Veränderungen der Repräsentationen im
somatosensorischen Kortex
Schmerzgedächtnis, Sensitivierung des
Schmerzverarbeitungssystems
Absinken der Schmerzschwellen
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Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 22
SCHMERZ




Chronische Schmerzen zeigen sich in ähnlichen
neuronalen Netzwerken und ähnlichen Hirnarealen, die
auch bei Stressreaktionen aktiviert werden
Schmerz ist für den Organismus auch ein
biopsychologischer Stressor
Diese neuropsychologischen Zusammenhänge erklären
auch, warum psychosoziale Einflussfaktoren das
Schmerzerleben beeinflussen
Psychische Beeinträchtigungen können daher wie
Schmerzen erlebt werden, insbesondere Identitätskrisen
wie Einsamkeit, Ausgegrenztsein und Verlust geliebter
Menschen
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Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 23
Psychosoziale Einflussfaktoren auf
chronische Schmerzen
Stressbelastung:



Frühkindliche psych. traumatisierende Erfahrungen erhöhen durch
„neurobiologische Narben“ u.U. die Stress- und Schmerzvulnerabilität
im Erwachsenenalter
Dauerstress fördert Entzündungs- , Schmerz- und Krankheitsaktivitäten
sowie neuronale und fasziale Strukturveränderungen, „Stress tut weh“
dagegen: sichere familiäre sowie freundschaftliche Bindungen und eine
liebevolle Partnerschaft sind enorme Schutzfaktoren
Arbeitsplatz:


Unzufriedenheit, Ängste, destruktives Betriebsklima
eigene Erwerbsfähigkeitsprognose
Risikoverhalten:



Rauchen
ungesunde Ernährung, Übergewicht, zu wenig trinken
Couch-Potato-Verhalten
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Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 24
Psychosoziale Einflussfaktoren auf
chronische Schmerzen
Katastrophendenken:



Ängstlichkeit, Hilflosigkeit, Resignation, Depressivität;
emotionale Labilität führt zu erniedrigter Wahrnehmungsschwelle für
das Erleben von Schmerzen, katasthrophisierende Gedanken,
Konzentration auf Schmerzen
Präoperative negative Schmerzerwartung verstärkt postoperative
Schmerzen
Bewegungsmangel:

Angst vor so genannten „falschen Bewegungen“ führt zu:
Vermeidungsverhalten, Passivität, Inaktivität  Abbau von Kraft und
Ausdauer, Unsicherheit in der Koordination und damit auch im
Körper- und Selbstbild
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Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 25
Psychosoziale Einflussfaktoren auf
chronische Schmerzen
Positive Folgen, operantes Lernen:


Umgehen unangenehmer Aufgaben
verstärkte Zuwendung
Sozialpsychologische Einflüsse, Beobachtungs- / Modell-Lernen :




Umgang des Sozialpartners mit Schmerzäußerungen
Empathiefähigkeit im sozialen Nahfeld (bei Frauen stärker als bei Männern)
Modelle für Schmerzumgang
Umstände der Kultur und Zivilisation
Schmerzausdrucksverhalten:


automatisierte und übermäßige sprachliche sowie körpersprachliche
Ausdrucksweisen
Folgende „Action-Units“ (prototypische mimische Ausdruckmuster für Affekte) zeigen
sich vermehrt beim Schmerzausdruck: Augenbrauen zusammenziehen, Augen
verengen sich, Naserümpfen, Mundwinkel einziehen, angespannte Zunge, Mundöffnung,
Vokalisationen (allerdings: 30% zeigen keine Mimik)

Überidentifikation mit den Beschwerden, Lebensinhalt
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Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 26
Psychosoziale Einflussfaktoren auf
chronische Schmerzen
Geschlecht:




Unterschiede der Schmerzverarbeitung
Geschlechtsspezifische Risikoabschätzung
Geschlechtsspezifische neuronale Ansprechbarkeiten
Geschlechtshormone, Stoffwechsel
Psychische Stabilität:




Ausmaß der Emotionskontrolle, Erregbarkeit, Irritierbarkeit,
Impulshemmung
Belastbarkeit, Robustheit
Entspannungsfähigkeit
Lebensausrichtung, Identität, Lebensphilosophie
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Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 27
Schmerzmanagement
Persönlichkeit und eigenes Verhalten














Bindungsfähigkeit, befriedigende Partnerschaft, Freundschaften
bewegungsorientierter Lebensstil, Sport und zusätzlich: sanftes Bewegen
Vitalität und körperliches Wohlergehen fördern
Belastbarkeit fördern, Hardinesstraining = Herausforderungen suchen
Selbstdisziplin, Selbstverantwortung fördern
Stressbewältigungskompetenzen
Kohärenzsinn = Selbstwirksamkeit stärken
psychische Stabilität, Gelassenheit, Emotionskontrolle, innere Ruhe,
Ausgeglichenheit
Selbstvertrauen, Selbstsicherheit trainieren
Ablenkungstechniken
Passionen, Hobbys, geistige Interessen éntwickeln
Entspannungstraining
Gewissenhaftigkeit, Zuverlässigkeit
Lebensphilosophie
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Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 28
Schmerzmanagement
Persönlichkeit und eigenes Verhalten
Genusstraining:



Förderung von Kreativität, Kontemplation, Sinnlichkeit,
Sinnerleben, Lebensfreude
Entspannungs- und Erholungsfähigkeit
Ablenkungen suchen, geistige Beschäftigungen suchen
Kommunikative und soziale Kompetenzen:




Freundschaften und Partnerschaft pflegen, Bindungsfähigkeit
erfüllte Sexualität, Erotik, Zärtlichkeit, Liebesfähigkeit
Interesse an Kunst, Kultur und Wissenschaft
Kooperationsfähigkeit, Hilfsbereitschaft, Freundlichkeit
KLINIKUM Bad Bramstedt
Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 29
Schmerzmanagement
Persönlichkeit und eigenes Verhalten
Teilhabe an beruflichen
Lebensbereichen:



Verbesserung der
Arbeitsmotivation und
Arbeitsplatzzufriedenheit
Einschätzung der eigenen
Neigungen und Fähigkeiten
Prognose der eigenen
Erwerbsfähigkeit und
Rehabilitationsfähigkeit
KLINIKUM Bad Bramstedt
Frage: Was würde mir
fehlen ohne meinen
Beruf?
Hinsichtlich:
 Identitätserleben
 Kompetenzerleben
 Struktur
 Bestätigung
 Kommunikation
 wirtschaftliche Sicherheit
Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 30
Schmerzmanagement
Selbstaktive Maßnahmen
Grundsätzliche Zielsetzung:





Teilhabe sichern an gesellschaftlichen, beruflichen und
privaten Lebensbereichen
Die dafür notwendigen Aktivitäten fördern
Die funktionale Gesundheit fördern
Restbeschwerden akzeptieren lernen
Merke: „Was tut mir gut?“ ist die bessere Frage als „Wie
vermeide ich Schmerzen?“
Also: Erhalt von Lebensqualitätoft auch trotz Schmerzen
Was brauchen Sie für Ihre Lebensqualität?
Siehe oben...
KLINIKUM Bad Bramstedt
Dr. Fox, 30.04.2015 Seite 31

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