Antragsformular Jugendausweis Rücksendung an: ADAC Württemberg e.V. Abteilung Jugend, Sport & Ortsclubs Am Neckartor 2 70190 Stuttgart ADAC Jugendsport PERSÖNLICHE DATEN (bitte vollständig und in Druckbuchstaben ausfüllen) Vorname:ausfüllen) Name: PERSÖNLICHE DATEN (bitte vollständig und in Druckbuchstaben Straße: PLZ, Wohnort: Geb.-Datum: Tel.Nr.: E-Mail: Geburtsdatum: Passbild liegt bei Telefon: Name: Vorname: Straße: PLZ, Wohnort: E-Mail: ADAC Mitgliedschaft (Voraussetzung für den ADAC Jugendausweis) ADAC Mitgliedschaft (Vorraussetzung für den ADAC Jugendausweis) Persönliche ADAC Mitglieds-Nr.: Passbild liegt bei Persönliche ADAC __ADAC __ __Plus-Mitgliedschaft __ __Mitglieds-Nr.: __ __ __des/der __ Erziehungsberechtigte/n (eine Familienmitgliedschaft ist für die Beantragung eines ADAC Jugendausweises _________________________ nicht ausreichend) (eine ADAC Plus-Mitgliedschaft des/der Erziehungsberechtigte/n ist für die Beantragung eines ADAC Jugendausweises nicht ausreichend.) Ich bin noch kein ADAC Mitglied und beantrage hiermit die beitragsfreie ADAC Starter-Mitgliedschaft bis zu Ich18. binGeburtstag. noch kein ADAC Mitglied und beantrage hiermit die (Informationen zu den Leistungen der meinem beitragsfreie ADAC Starter-Mitgliedschaft ADAC Starter-Mitgliedschaft erhalten Sie unter http://www.adac.de/bis mitgliedschaft/tarife/younggeneration) 18. Geburtstag. (Informationen zu den Leistungen der ADAC Starter-Mitgliedschaften erhalten Sie unter http://www.adac.de/tarife/younggeneration) Ich übe im ADAC Ortsclub .................................................... folgende Sportart aus: Motocross Ich BMX/Fahrradtrial übe im ADAC Ortsclub zu meinem Trial Kartslalom aus: Kartrundstrecke folgende Sportart Automobilslalom Bitte diesen Block hinzufügen Folgende Punkte sind für die Ausstellung des ADAC Jugendausweises zu beachten: Motocross Trial Kartslalom • Die ADAC Mitgliedsnummer ist anzugeben. Falls keine vorhanden, stellen wir auf Wunsch eine beitragsfreie ADAC Jugendmitgliedschaft aus. • Der Jugendausweis kann bis zur Vollendung des 23. Lebensjahrs verlängert werden. Bitte beachten, dass ab 18 Jahren eine kostenpflichtige ADAC Mitgliedschaft abgeschlossen werden muss. Automobilslalom BMX / Fahrradtrial Kartrundstrecke • Bei Minderjährigen ist für der ausgestellte ADAC Jugendausweis umgehend vom Antragsteller als auch von dem/den gesetzlichen Vertreter(n) zu Folgende Punkte sind die Ausstellung des ADAC Jugendausweises zu beachten: unterschreiben. Nur dann erhält er seine Gültigkeit. • DieDer ausgestellte ADAC hat keine nur bisvorhanden, 31.12. des laufenden Gültigkeit und muss jährlich verlängert werden. aus. Mitgliedsnummer istJugendausweis anzugeben. Falls stellen wirKalenderjahres auf Wunsch eine beitragsfreie ADAC Jugendmitgliedschaft • Der Zur Verlängerung der Gültigkeit der ausgestellte Ausweis gesammelt über denwerden. jeweiligen Jugendleiter Württemberg Jugendausweis kann bis zurist Vollendung des 23. Lebensjahres verlängert Bitte beachtenbeim Sie,ADAC dass ab 18 Jahrene.V., eineAbt. Jugend, Sport, Ortsclubs, Am Neckartor 2, 70190 Stuttgart einzureichen. kostenpflichtige ADAC Mitgliedschaft abgeschlossen werden muss. Verlängert wird dieser nur, wenn alle Unterschriften auf dem Ausweis geleistet sind. Bei Minderjährigen ist der ausgestellte ADAC Jugendausweis umgehend vom Antragsteller als auch von dem/den gesetzlichen Vertreter(n) zu unterschreiben. Nur dann erhält er seine Gültigkeit. Der ausgestellte ADAC Jugendausweis hat nur bis 31.12 des laufenden Kalenderjahrs Gültigkeit und muss jedes Jahr verlängert werden. Zur Verlängerung der Gültigkeit ist der ausgestellte Ausweis gesammelt über den jeweiligen Jugendleiter beim ADAC Württemberg e. V., ....................................................... .......................................... Abteilung Jugend, Sport & Ortsclubs, Am den Neckartor 70190 Stuttgart einzureichen. Verlängert wird dieser nur, wenn alle Unterschriften Bitte hier Text aus2,dem Ort, auf dem Ausweis geleistet sind. Wordformular einfügen Datum Unterschrift des Antragstellers Mit der Einsendung des Bildmaterials erklärt der Antragsteller sein Einverständnis zur uneingeschränkten honorarfreien Verwendung, Verwertung oder Veröffentlichung durch den ADAC Württemberg e.V.. Darüber hinaus erklären die Antragsteller ihr Einverständnis zur Durchführung von Foto- und Filmarbeiten während Veran........................................................................................................................................................ staltungen des ADAC e. V., dem ADAC Württemberg sowie seinen Ortsclubs sowie zur Einräumung der unentgeltlichen Sende-, öffentlichen Wiedergabe-, Aufzeichnungs-, Vervielfältigungs-Unterschrift und Bearbeitungsrechte hinsichtlichVertreter/ der von ihrer Person, etwaigen Begleitpersonen oder der von ihren Fahrzeugen gefertigten Film- oder bei Minderjährigen der gesetzlichen Eltern Fotoaufnahmen. Die Rechteeinräumung umfasst auch die Nutzung der Aufnahmen zu Zwecken der Eigenwerbung oder der Veranstaltungsbewerbung. (Mit der Unterschrift nur eines Sorgeberechtigten versichert dieser, dass alleiniges Sorgerecht besteht bzw. der andere Sorgeberechtigte sein Einverständnis erklärt hat). Ich willige ferner ein, dass der ADAC Württemberg e.V. meine in den Antragsformularen erhobenen Daten für folgende Zwecke verwendet: Vertragsabwicklung, Veröffentlichung von Teilnehmer- und Ergebnislisten (auch im Internet), Übermittlung an Veranstalter von Jugendveranstaltungen im Auftrag Ich ADAC erkläre hiermit, dass nach § 4a Bundesdatenschutzgesetzes Einverständnis zur Erhebung, Verarbeitung des Württemberg, Referenten unddes Instruktoren von Lehrgängen, ADACerforderliches und seine Regionalclubs, Motorsportverband Baden-Württemberg und DMSB, statistiund Zwecke, NutzungEigenwerbung meiner personenbezogenen Daten durch den ADAC Württemberg e.V. zur Erfüllung der Verwaltungsanforderungen sche oder Veranstaltungsbewerbung. und Zusendung von Informationen im Rahmen der ADAC Jugendarbeit. Ich habe das Recht die Einwilligung nicht zu erteilen und Falls die Einwilligung nicht erteilt wirdoder ist die Ausstellung eines ADAC Wird Jugendausweises nicht möglich. Die Betroffenen Einwilligung können Sie jederzeit für die Zukunft unter einzelne Daten nicht anzugeben, jederzeit zu widerrufen. das Einverständnis der/des zur Erhebung, [email protected] Verarbeitung und widerrufen. Nutzung ihrer/seiner personenbezogenen Daten verweigert, dann erfolgt logischerweise keine Ausstellung eines ADAC Jugendausweises. ........................................ Ort/ Datum Ort, Datum .......................................... Name des Antragstellers in Blockschrift und Unterschrift des Antragdes Fahrers des/r gesetzlichen Vertreter(s) stellersUnterschrift bzw. bei Minderjährigen Bei Unterschrift durch einen gesetzlichen Vertreter bitte ankreuzen, wenn zutreffend: ............................................................................................... bei Minderjährigen Unterschrift der gesetzlichen Vertreter/ Eltern Obige Unterschrift erfolgte nicht nur im eigenen Namen sondern auch im Namen des anderen Elternteils (Mit der Unterschrift nur eines Sorgeberechtigten versichert dieser, dass alleiniges Sorgerecht besteht bzw. der andere Sorgeberechtigte sein Einverständnis erklärt hat). Bzw. ich bin zu alleinigen Vertretung meines Kindes berechtigt
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