ANTRAG ADAC-JUGENDAUSWEIS

Antragsformular Jugendausweis
Rücksendung an:
ADAC Württemberg e.V.
Abteilung Jugend, Sport & Ortsclubs
Am Neckartor 2
70190 Stuttgart
ADAC
Jugendsport
PERSÖNLICHE DATEN (bitte vollständig und in Druckbuchstaben ausfüllen)
Vorname:ausfüllen)
Name:
PERSÖNLICHE
DATEN (bitte vollständig und in Druckbuchstaben
Straße:
PLZ, Wohnort:
Geb.-Datum:
Tel.Nr.:
E-Mail:
Geburtsdatum:
 Passbild
liegt bei
Telefon:
Name:
Vorname:
Straße:
PLZ, Wohnort:
E-Mail:
ADAC Mitgliedschaft (Voraussetzung für den ADAC Jugendausweis)

ADAC
Mitgliedschaft (Vorraussetzung für den ADAC Jugendausweis)
Persönliche ADAC Mitglieds-Nr.:
 Passbild liegt bei
Persönliche
ADAC
__ADAC
__ __Plus-Mitgliedschaft
__
__Mitglieds-Nr.:
__ __ __des/der
__
Erziehungsberechtigte/n
(eine Familienmitgliedschaft ist für die Beantragung eines ADAC Jugendausweises
_________________________
nicht ausreichend)
(eine ADAC Plus-Mitgliedschaft des/der Erziehungsberechtigte/n ist für die Beantragung eines ADAC Jugendausweises nicht ausreichend.)
Ich bin noch kein ADAC Mitglied und beantrage hiermit
die beitragsfreie ADAC Starter-Mitgliedschaft bis zu
 Ich18.
binGeburtstag.
noch kein ADAC
Mitglied
und
beantrage
hiermit die
(Informationen
zu den
Leistungen
der
meinem
beitragsfreie ADAC
Starter-Mitgliedschaft
ADAC Starter-Mitgliedschaft
erhalten
Sie unter http://www.adac.de/bis
mitgliedschaft/tarife/younggeneration)
18. Geburtstag.
(Informationen zu den Leistungen der ADAC Starter-Mitgliedschaften erhalten
Sie unter http://www.adac.de/tarife/younggeneration)
Ich übe im ADAC Ortsclub .................................................... folgende Sportart aus:
Motocross
Ich BMX/Fahrradtrial
übe im ADAC Ortsclub
zu meinem
Trial
Kartslalom
aus: Kartrundstrecke folgende Sportart
Automobilslalom
Bitte diesen Block
hinzufügen
Folgende
Punkte sind für die Ausstellung des ADAC Jugendausweises
zu beachten:

Motocross
 Trial
 Kartslalom
•
Die ADAC Mitgliedsnummer ist anzugeben. Falls keine vorhanden, stellen wir auf Wunsch eine beitragsfreie ADAC Jugendmitgliedschaft aus.
•
Der Jugendausweis kann bis zur Vollendung des 23. Lebensjahrs verlängert werden. Bitte beachten, dass ab 18 Jahren eine kostenpflichtige
ADAC Mitgliedschaft abgeschlossen werden muss.
 Automobilslalom
 BMX / Fahrradtrial
 Kartrundstrecke
•
Bei Minderjährigen
ist für
der ausgestellte
ADAC Jugendausweis
umgehend vom Antragsteller
als auch von dem/den gesetzlichen Vertreter(n) zu
Folgende
Punkte sind
die Ausstellung
des ADAC Jugendausweises
zu beachten:
unterschreiben. Nur dann erhält er seine Gültigkeit.
• DieDer
ausgestellte ADAC
hat keine
nur bisvorhanden,
31.12. des laufenden
Gültigkeit
und muss
jährlich
verlängert werden. aus.

Mitgliedsnummer
istJugendausweis
anzugeben. Falls
stellen wirKalenderjahres
auf Wunsch eine
beitragsfreie
ADAC
Jugendmitgliedschaft
• Der
Zur
Verlängerung der
Gültigkeit
der ausgestellte
Ausweis
gesammelt
über denwerden.
jeweiligen
Jugendleiter
Württemberg

Jugendausweis
kann
bis zurist
Vollendung
des 23.
Lebensjahres
verlängert
Bitte
beachtenbeim
Sie,ADAC
dass ab
18 Jahrene.V.,
eineAbt.
Jugend, Sport, Ortsclubs,
Am Neckartor
2, 70190 Stuttgart
einzureichen.
kostenpflichtige
ADAC Mitgliedschaft
abgeschlossen
werden
muss. Verlängert wird dieser nur, wenn alle Unterschriften auf dem Ausweis
geleistet sind.
 Bei Minderjährigen ist der ausgestellte ADAC Jugendausweis umgehend vom Antragsteller als auch von dem/den gesetzlichen
Vertreter(n) zu unterschreiben. Nur dann erhält er seine Gültigkeit.
 Der ausgestellte ADAC Jugendausweis hat nur bis 31.12 des laufenden Kalenderjahrs Gültigkeit und muss jedes Jahr verlängert werden.
 Zur Verlängerung der Gültigkeit ist der ausgestellte Ausweis gesammelt über den jeweiligen Jugendleiter beim ADAC Württemberg e. V., .......................................................
..........................................
Abteilung Jugend, Sport & Ortsclubs,
Am den
Neckartor
70190 Stuttgart
einzureichen. Verlängert wird dieser nur, wenn alle Unterschriften Bitte hier
Text aus2,dem
Ort,
auf
dem
Ausweis
geleistet
sind.
Wordformular
einfügen
Datum
Unterschrift des Antragstellers
Mit der Einsendung des Bildmaterials erklärt der Antragsteller sein Einverständnis zur uneingeschränkten honorarfreien Verwendung, Verwertung oder Veröffentlichung durch den ADAC Württemberg e.V.. Darüber hinaus erklären die Antragsteller ihr Einverständnis zur Durchführung von Foto- und Filmarbeiten während Veran........................................................................................................................................................
staltungen des ADAC e. V., dem ADAC Württemberg sowie seinen Ortsclubs sowie zur Einräumung der unentgeltlichen Sende-, öffentlichen Wiedergabe-, Aufzeichnungs-,
Vervielfältigungs-Unterschrift
und Bearbeitungsrechte
hinsichtlichVertreter/
der von ihrer
Person, etwaigen Begleitpersonen oder der von ihren Fahrzeugen gefertigten Film- oder
bei Minderjährigen
der gesetzlichen
Eltern
Fotoaufnahmen. Die Rechteeinräumung umfasst auch die Nutzung der Aufnahmen zu Zwecken der Eigenwerbung oder der Veranstaltungsbewerbung.
(Mit der Unterschrift nur eines Sorgeberechtigten versichert dieser, dass alleiniges Sorgerecht besteht bzw. der andere Sorgeberechtigte sein Einverständnis erklärt hat).
Ich willige ferner ein, dass der ADAC Württemberg e.V. meine in den Antragsformularen erhobenen Daten für folgende Zwecke verwendet:
Vertragsabwicklung, Veröffentlichung von Teilnehmer- und Ergebnislisten (auch im Internet), Übermittlung an Veranstalter von Jugendveranstaltungen im Auftrag
Ich ADAC
erkläre
hiermit, dass
nach § 4a
Bundesdatenschutzgesetzes
Einverständnis
zur Erhebung,
Verarbeitung
des
Württemberg,
Referenten
unddes
Instruktoren
von Lehrgängen, ADACerforderliches
und seine Regionalclubs,
Motorsportverband
Baden-Württemberg
und DMSB, statistiund Zwecke,
NutzungEigenwerbung
meiner personenbezogenen
Daten durch den ADAC Württemberg e.V. zur Erfüllung der Verwaltungsanforderungen
sche
oder Veranstaltungsbewerbung.
und Zusendung von Informationen im Rahmen der ADAC Jugendarbeit. Ich habe das Recht die Einwilligung nicht zu erteilen und
Falls
die Einwilligung
nicht
erteilt wirdoder
ist die
Ausstellung
eines ADAC Wird
Jugendausweises
nicht möglich.
Die Betroffenen
Einwilligung können
Sie jederzeit für die Zukunft unter
einzelne
Daten nicht
anzugeben,
jederzeit
zu widerrufen.
das Einverständnis
der/des
zur Erhebung,
[email protected]
Verarbeitung und widerrufen.
Nutzung ihrer/seiner personenbezogenen Daten verweigert, dann erfolgt logischerweise keine Ausstellung
eines ADAC Jugendausweises.
........................................
Ort/ Datum
Ort, Datum
..........................................
Name des Antragstellers in Blockschrift und Unterschrift des Antragdes Fahrers des/r gesetzlichen Vertreter(s)
stellersUnterschrift
bzw. bei Minderjährigen
Bei
Unterschrift durch einen gesetzlichen Vertreter bitte ankreuzen, wenn zutreffend:
...............................................................................................
bei Minderjährigen
Unterschrift
der gesetzlichen
Vertreter/
Eltern

Obige Unterschrift
erfolgte nicht
nur im eigenen
Namen
sondern auch im Namen des anderen Elternteils
(Mit der Unterschrift nur eines Sorgeberechtigten versichert dieser, dass alleiniges Sorgerecht besteht bzw. der andere Sorgeberechtigte sein Einverständnis erklärt hat).

Bzw. ich bin zu alleinigen Vertretung meines Kindes berechtigt

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