Management tumortherapiebedingter Nebenwirkungen in der Hausarztpraxis Doreen Sallmann, Neuruppin 68-jähriger Patient Diagnose: Diffuses großzelliges Non-Hodgkin Non-Hodgkin-Lymphom Non Hodgkin-Lymphom Hodgkin Stadium II A Therapie: 1. Zyklus Immun Immun-/Chemotherapie mit Rituximab und Immun-/Chemotherapie CHOP (Cyclophosphamid (Cyclophosphamid Cyclophosphamid,, Doxorubicin Doxorubicin,, Vincristin und Prednisolon), Prednisolon ), G-CSF: G-CSF: 6mg Pegfilgrastim Empfehlungen: wöchentliche Blutbildkontrollen Wiedereinweisung zum .... Erstkontakt Hausarzt 2 Tage nach Entlassung Blutbildkontrolle Leukozyten 38 Gpt/l (4-10 Gpt/l) Hämoglobin 8,4 mmol/l (8,4 – 10,9 mmol/l) Thrombozyten 180 Gpt/l (150 – 350 Gpt/l) Was tun? 68-jähriger Patient Diagnose: Diffuses großzelliges Non-Hodgkin Non-Hodgkin-Lymphom Non Hodgkin-Lymphom Hodgkin Stadium II A Therapie: 1. Zyklus Immun Immun-/Chemotherapie mit Rituximab und Immun-/Chemotherapie CHOP (Cyclophosphamid (Cyclophosphamid Cyclophosphamid,, Doxorubicin Doxorubicin,, Vincristin und Prednisolon), Prednisolon ), G-CSF: G-CSF: 6mg Pegfilgrastim Empfehlungen: wöchentliche Blutbildkontrollen Wiedereinweisung zum .... G-CSF Granulozyten-Kolonie stimulierender Faktor Stimuliert das Überleben und die Proliferation unreifer Vorläuferzellen Verkürzt die Bildungszeit der Granulozyten von 7 auf 1,5 Tage Aktiviert reife neutrophile Granulozyten Vermindert die Neutropeniedauer 1. Blutbildkontrolle Blutbildkontrolle Leukozyten 38 Gpt/l (4-10 Gpt/l) – durch G-CSF erklärt Hämoglobin 8,4 mmol/l (8,4 – 10,9 mmol/l) Thrombozyten 180 Gpt/l (150 – 350 Gpt/l) 2. Blutbildkontrolle Blutbildkontrolle Leukozyten 0,8 Gpt/l (4-10 Gpt/l) Hämoglobin 7,6 mmol/l (8,4 – 10,9 mmol/l) Thrombozyten 35 Gpt/l (150 – 350 Gpt/l) Klinik: Kein Fieber Schluckbeschwerden, kaum Nahrungsaufnahme Neutropenie – was tun? Neutropenie Leukozyten < 1 Gpt/l oder Granulozyten < 500 Gpt/l Aber kein Fieber Keine Antibiotikatherapie erforderlich Bei erhöhtem Infektionsrisiko Antibiotikaprophylaxe, z.B. Ciprofloxacin 500mg 2 x 1 Patient zeitnah wieder einbestellen Bei Fragen Klinik kontaktieren Neutropenes Fieber Diagnose Leukozyten < 1 Gpt/l oder Granulozyten < 500 Gpt/l Fieber unklarer Genese 1-malig > 38,3°C oder > 38°C über 1 Stunde oder 2-malig innerhalb von 12 Stunden Symptome Plötzliches Fieber oder Schüttelfrost Schmerzen beim Wasserlassen Husten Luftnot Schluckbeschwerden, Halsentzündung Bewusstseinsstörung Therapie Indikation Neutropenie und Fieber Zeichen der Infektion und Neutropenie, auch ohne Fieber Symptome einer Infektion oder klinisch bestehender Sepsis Therapie Empirisch bzw. kalkulierte Antibiotika Therapiebeginn innerhalb von 2 Stunden, keine Diagnostik abwarten Ist eine ambulante Therapie möglich? Risikofaktoren vorhanden? ECOG-Performance-Status größer 2 Anhalt für ZNS-Infektion oder schwere Pneumonie oder Venenkatheterinfektion oder Sepsis Schockzeichen Kontraindikation für orale Therapie , z.B. Keine Chinolonprophylaxe oder –therapie innerhalb der letzten 4-7 Tage Medizinische Betreuung sichergestellt? Therapie Patienten ohne Risikofaktoren: Orale-Therapie z.B. mit Ciprofloxacin und Amoxicillin/Clavulansäure Wenn Verschlechterung unter der Therapie i.v. Therapie stationär Fieber nach 72 bis 96h – Einweisung zur stationären Diagnostik und intravenösen Therapie Therapieende nach 3 Tagen Fieberfreiheit Patienten mit Risikofaktoren: Stationäre Einweisung und intravenöse Antibiotikatherapie z.B. mit Piperacillin + Tazobactam Fieber nach 72h bis 96h – wenn klinische Stabilität, keine Therapieänderung erforderlich, wenn instabil - Therapieänderung 2. Blutbildkontrolle Blutbildkontrolle Leukozyten 0,8 Gpt/l (4-10 Gpt/l) Hämoglobin 7,6 mmol/l (8,4 – 10,9 mmol/l) Thrombozyten 35 Gpt/l (150 – 350 Gpt/l) Klinik: Kein Fieber Schluckbeschwerden, kaum Nahrungsaufnahme Thrombopenie Auf Blutungszeichen achten Bei Blutungszeichen stationäre Vorstellung Transfusion von Thrombozytenkonzentraten Antikoagulation, falls vorhanden anpassen oder absetzen Akute medikamenteninduzierte Thrombopenie – wenige Stunden nach Therapie 2. Blutbildkontrolle Blutbildkontrolle Leukozyten 0,8 Gpt/l (4-10 Gpt/l) Hämoglobin 7,6 mmol/l (8,4 – 10,9 mmol/l) Thrombozyten 35 Gpt/l (150 – 350 Gpt/l) Klinik: Kein Fieber Schluckbeschwerden, kaum Nahrungsaufnahme Mukositis Schmerztherapie Lokal: Lokalanästhetika z.B. Lidocain, Xyclocain Antiseptika – z.B. Chlorhexidin Sucralfat z.B. Ulcogant Systemisch: Buccale oder sublinguale Applikationsformen: z.B. Temgesic, Effentora, Abstral Kontinuierliche i.v. Applikation Mundtrockenheit Mundspülungen: Panthenollösung, Tee (z.B. Salbei) Künstliche Speichelflüssigkeit z.B. Glandosane Pilocarpin Augentropfen 2% bis 3 x 1 Tropfen lokal oder 3 x tgl. eine Tablette Soormukositis Amphotericin B lokal (z.B. Ampho moronal 4 mal täglich 1 ml) Ggf. systemische Therapie mit einem Azol (z.B. Fluconazol) Wenn möglich vorher genaue Diagnostik und Resistenzbestimmung Prophylaxe Aufklärung Mund- und Zahnhygiene inkl. Mundspülungen Vermeidung von Traumata (weiche Zahnbürste) 3. Blutbildkontrolle Blutbildkontrolle Leukozyten 2,2 Gpt/l (4-10 Gpt/l) Hämoglobin 5,1 mmol/l (8,4 – 10,9 mmol/l) Thrombozyten 80 Gpt/l (150 – 350 Gpt/l) Klinik: Müdigkeit Anämie Auf Blutungszeichen achten Bei Blutung: Diagnostik und Therapie der Blutung erwägen An Hämolyse denken z.B. nach Fludarabin, Cisplatin, Carboplatin und Oxaliplatin Transfusion von Eryhtrozytenkonzentraten bei symptomatischer Anämie Kontakt nach 2. Therapiezyklus Anhaltende Übelkeit Diarrhoe Geringe Nahrungsaufnahme Lähmende Müdigkeit Übelkeit und Erbrechen Prophylaxe Erfolgt im Rahmen der Chemotherapie Je nach Emetogenität der Zytostatika, Antikörper und molekularen Inhibitoren Medikamente: Dexamethason, 5-HT3-Antagonisten (z.B. Ondansetron), NK1-Antagonisten (z.B. Aprepitant) Therapie 5-HT3-Antagonist bei Bedarf Metoclopramid bis 3 mal täglich 10mg, alternativ Domperidon Ingwer – z.B. als Tee, nicht bei gleichzeitiger Gabe eines NK1-Antagonisten Haloperidol 1-3mg/Tag (10 bis 30 Tropfen) empfohlen, klinische Erfahrung 3 x 3 Tropfen ausreichend Evtl. Olanzapin 10mg für 3 Tage Ggf. Versuch mit Dronabinol in Palliativsituationen Kontakt nach 2. Therapiezyklus Symptome: Anhaltende Übelkeit Diarrhoe Geringe Nahrungsaufnahme Lähmende Müdigkeit Diarrhoe Erste Maßnahmen Verzicht auf Alkohol Möglichst keine Milchprodukte Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten Loperamid – 4mg Anfangsdosis, dann 2mg alle 4 Stunden bzw. nach jedem ungeformten Stuhlgang (bis zu 16mg/d) Anhaltende Diarrhoe Grad 1 - 2 – weiterhin ambulante Kontrolle für 12 – 24h Grad 3 - 4 (>7 Stühle, Zeichen der Dehydrierung, blutige Diarrhoe) – stationäre Einweisung Parenterale Flüssigkeitsgabe, Elektrolytausgleich, ggf. parenterale Ernährung Octreotid 3 x tgl. 100 - 150mg s.c. Evtl. Tinctura Opii 3 x tgl. 10 - 15 Tropfen Stuhlprobe Kontakt nach 2. Therapiezyklus Symptome: Anhaltende Übelkeit Diarrhoe Geringe Nahrungsaufnahme Lähmende Müdigkeit Fatigue Definition Anhaltendes Gefühl von Müdigkeit im Zusammenhang mit einer Krebserkrankung oder Behandlung Aktivitäten des täglichen Lebens eingeschränkt Therapie Allgemein Schlafhygiene Behandlung von Symptomen Psychoonkologische Mitbetreuung Medikamentös Anämie behandeln Dexamethason 1 x 4mg Ggf. Antidepressiva z.B. Mirtazapin oder Cipralex Weitere Nebenwirkungen Hautreaktionen Papulopustulöses Exanthem, Xerose Ekzeme Pruritus Fissuren Hyperpigmentierung 7-10 Tage nach Beginn der Therapie Hand-Fuß-Syndrom Klinik Vorwiegend an Händen und Füßen auftretende Therapienebenwirkung Kribbeln Schwellung Starke schmerzhafte Rötung Taubheitsgefühl Hautschuppung bis zu offenen Wunden Pathogenese Austritt des Chemotherapeutikum mit dem Schweiß auf die Haut Bildung freier Radikale durch Kontakt mit Sauerstoff Handinnenflächen und Fußsohlen – Chemotherapeutikum tritt ein und wird schwammartig aufgesaugt Schädigung der Haut Prophylaxe und Therapie Patientenaufklärung Ph-neutrale Seifen und Shampoos sowie Öl/Wasser System im Bereich des Gesichts Vermeidung von Sonnenexposition und konsequenter Sonnenschutz Rückfettende Hautpflege z.B. mit Urea Vermeidung von Wasserexposition und toxisch irritativen Substanzen an den Händen Vermeidung von Druck und Reibung an den Füßen und Händen Evtl. Mitbetreuung durch einen Podologen Vielen Dank für die Aufmerksamkeit.
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