Management
tumortherapiebedingter
Nebenwirkungen
in der Hausarztpraxis
Doreen Sallmann, Neuruppin
68-jähriger Patient
 Diagnose: Diffuses großzelliges Non-Hodgkin
Non-Hodgkin-Lymphom
Non
Hodgkin-Lymphom
Hodgkin
Stadium II A
 Therapie: 1. Zyklus Immun
Immun-/Chemotherapie mit Rituximab und
Immun-/Chemotherapie
CHOP (Cyclophosphamid
(Cyclophosphamid
Cyclophosphamid,, Doxorubicin
Doxorubicin,, Vincristin und
Prednisolon),
Prednisolon
),
 G-CSF:
G-CSF: 6mg Pegfilgrastim
 Empfehlungen:
 wöchentliche Blutbildkontrollen
 Wiedereinweisung zum ....
Erstkontakt Hausarzt 2 Tage nach
Entlassung
 Blutbildkontrolle
 Leukozyten 38 Gpt/l (4-10 Gpt/l)
 Hämoglobin 8,4 mmol/l (8,4 – 10,9 mmol/l)
 Thrombozyten 180 Gpt/l (150 – 350 Gpt/l)
Was tun?
68-jähriger Patient
 Diagnose: Diffuses großzelliges Non-Hodgkin
Non-Hodgkin-Lymphom
Non
Hodgkin-Lymphom
Hodgkin
Stadium II A
 Therapie: 1. Zyklus Immun
Immun-/Chemotherapie mit Rituximab und
Immun-/Chemotherapie
CHOP (Cyclophosphamid
(Cyclophosphamid
Cyclophosphamid,, Doxorubicin
Doxorubicin,, Vincristin und
Prednisolon),
Prednisolon
),
 G-CSF:
G-CSF: 6mg Pegfilgrastim
 Empfehlungen:
 wöchentliche Blutbildkontrollen
 Wiedereinweisung zum ....
G-CSF
 Granulozyten-Kolonie stimulierender Faktor
 Stimuliert das Überleben und die Proliferation unreifer Vorläuferzellen
 Verkürzt die Bildungszeit der Granulozyten von 7 auf 1,5 Tage
 Aktiviert reife neutrophile Granulozyten
 Vermindert die Neutropeniedauer
1. Blutbildkontrolle
 Blutbildkontrolle
 Leukozyten 38 Gpt/l (4-10 Gpt/l) – durch G-CSF erklärt
 Hämoglobin 8,4 mmol/l (8,4 – 10,9 mmol/l)
 Thrombozyten 180 Gpt/l (150 – 350 Gpt/l)
2. Blutbildkontrolle
 Blutbildkontrolle
 Leukozyten 0,8 Gpt/l (4-10 Gpt/l)
 Hämoglobin 7,6 mmol/l (8,4 – 10,9 mmol/l)
 Thrombozyten 35 Gpt/l (150 – 350 Gpt/l)
 Klinik:
 Kein Fieber
 Schluckbeschwerden, kaum Nahrungsaufnahme
Neutropenie – was tun?
Neutropenie
 Leukozyten < 1 Gpt/l oder Granulozyten < 500 Gpt/l
 Aber kein Fieber
 Keine Antibiotikatherapie erforderlich
 Bei erhöhtem Infektionsrisiko Antibiotikaprophylaxe, z.B. Ciprofloxacin
500mg 2 x 1
 Patient zeitnah wieder einbestellen
 Bei Fragen Klinik kontaktieren
Neutropenes Fieber
Diagnose
 Leukozyten < 1 Gpt/l oder Granulozyten < 500 Gpt/l
 Fieber unklarer Genese
 1-malig > 38,3°C oder > 38°C über 1 Stunde oder 2-malig innerhalb von
12 Stunden
 Symptome
 Plötzliches Fieber oder Schüttelfrost
 Schmerzen beim Wasserlassen
 Husten
 Luftnot
 Schluckbeschwerden, Halsentzündung
 Bewusstseinsstörung
Therapie
 Indikation
 Neutropenie und Fieber
 Zeichen der Infektion und Neutropenie, auch ohne Fieber
 Symptome einer Infektion oder klinisch bestehender Sepsis
 Therapie
 Empirisch bzw. kalkulierte Antibiotika
 Therapiebeginn innerhalb von 2 Stunden, keine Diagnostik abwarten
Ist eine ambulante Therapie möglich?
 Risikofaktoren vorhanden?
 ECOG-Performance-Status größer 2
 Anhalt für ZNS-Infektion oder schwere Pneumonie oder Venenkatheterinfektion
oder Sepsis
 Schockzeichen
 Kontraindikation für orale Therapie , z.B. Keine Chinolonprophylaxe oder
–therapie innerhalb der letzten 4-7 Tage
 Medizinische Betreuung sichergestellt?
Therapie
 Patienten ohne Risikofaktoren:
 Orale-Therapie z.B. mit Ciprofloxacin und Amoxicillin/Clavulansäure
 Wenn Verschlechterung unter der Therapie i.v. Therapie stationär
 Fieber nach 72 bis 96h – Einweisung zur stationären Diagnostik und
intravenösen Therapie
 Therapieende nach 3 Tagen Fieberfreiheit
 Patienten mit Risikofaktoren:
 Stationäre Einweisung und intravenöse Antibiotikatherapie z.B. mit
Piperacillin + Tazobactam
 Fieber nach 72h bis 96h – wenn klinische Stabilität, keine Therapieänderung
erforderlich, wenn instabil - Therapieänderung
2. Blutbildkontrolle
 Blutbildkontrolle
 Leukozyten 0,8 Gpt/l (4-10 Gpt/l)
 Hämoglobin 7,6 mmol/l (8,4 – 10,9 mmol/l)
 Thrombozyten 35 Gpt/l (150 – 350 Gpt/l)
 Klinik:
 Kein Fieber
 Schluckbeschwerden, kaum Nahrungsaufnahme
Thrombopenie
 Auf Blutungszeichen achten
 Bei Blutungszeichen stationäre Vorstellung
 Transfusion von Thrombozytenkonzentraten
 Antikoagulation, falls vorhanden anpassen oder absetzen
 Akute medikamenteninduzierte Thrombopenie – wenige Stunden nach
Therapie
2. Blutbildkontrolle
 Blutbildkontrolle
 Leukozyten 0,8 Gpt/l (4-10 Gpt/l)
 Hämoglobin 7,6 mmol/l (8,4 – 10,9 mmol/l)
 Thrombozyten 35 Gpt/l (150 – 350 Gpt/l)
 Klinik:
 Kein Fieber
 Schluckbeschwerden, kaum Nahrungsaufnahme
Mukositis
Schmerztherapie
 Lokal:
 Lokalanästhetika z.B. Lidocain, Xyclocain
 Antiseptika – z.B. Chlorhexidin
 Sucralfat z.B. Ulcogant
 Systemisch:
 Buccale oder sublinguale Applikationsformen:
z.B. Temgesic, Effentora, Abstral
 Kontinuierliche i.v. Applikation
Mundtrockenheit
 Mundspülungen: Panthenollösung, Tee (z.B. Salbei)
 Künstliche Speichelflüssigkeit z.B. Glandosane
 Pilocarpin Augentropfen 2% bis 3 x 1 Tropfen lokal oder 3 x tgl. eine Tablette
Soormukositis
 Amphotericin B lokal (z.B. Ampho moronal 4 mal täglich 1 ml)
 Ggf. systemische Therapie mit einem Azol (z.B. Fluconazol)
 Wenn möglich vorher genaue Diagnostik und Resistenzbestimmung
Prophylaxe
 Aufklärung
 Mund- und Zahnhygiene inkl. Mundspülungen
 Vermeidung von Traumata (weiche Zahnbürste)
3. Blutbildkontrolle
 Blutbildkontrolle
 Leukozyten 2,2 Gpt/l (4-10 Gpt/l)
 Hämoglobin 5,1 mmol/l (8,4 – 10,9 mmol/l)
 Thrombozyten 80 Gpt/l (150 – 350 Gpt/l)
 Klinik:
 Müdigkeit
Anämie
 Auf Blutungszeichen achten
 Bei Blutung: Diagnostik und Therapie der Blutung erwägen
 An Hämolyse denken z.B. nach Fludarabin, Cisplatin, Carboplatin
und Oxaliplatin
 Transfusion von Eryhtrozytenkonzentraten bei symptomatischer Anämie
Kontakt nach 2. Therapiezyklus
 Anhaltende Übelkeit
 Diarrhoe
 Geringe Nahrungsaufnahme
 Lähmende Müdigkeit
Übelkeit und Erbrechen
Prophylaxe
 Erfolgt im Rahmen der Chemotherapie
 Je nach Emetogenität der Zytostatika, Antikörper und molekularen
Inhibitoren
 Medikamente: Dexamethason, 5-HT3-Antagonisten (z.B. Ondansetron),
NK1-Antagonisten (z.B. Aprepitant)
Therapie
 5-HT3-Antagonist bei Bedarf
 Metoclopramid bis 3 mal täglich 10mg, alternativ Domperidon
 Ingwer – z.B. als Tee, nicht bei gleichzeitiger Gabe eines NK1-Antagonisten
 Haloperidol 1-3mg/Tag (10 bis 30 Tropfen) empfohlen,
klinische Erfahrung 3 x 3 Tropfen ausreichend
 Evtl. Olanzapin 10mg für 3 Tage
 Ggf. Versuch mit Dronabinol in Palliativsituationen
Kontakt nach 2. Therapiezyklus
 Symptome:
 Anhaltende Übelkeit
 Diarrhoe
 Geringe Nahrungsaufnahme
 Lähmende Müdigkeit
Diarrhoe
Erste Maßnahmen
 Verzicht auf Alkohol
 Möglichst keine Milchprodukte
 Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten
 Loperamid – 4mg Anfangsdosis, dann 2mg alle 4 Stunden
bzw. nach jedem ungeformten Stuhlgang (bis zu 16mg/d)
Anhaltende Diarrhoe
 Grad 1 - 2 – weiterhin ambulante Kontrolle für 12 – 24h
 Grad 3 - 4 (>7 Stühle, Zeichen der Dehydrierung, blutige Diarrhoe) –
stationäre Einweisung
 Parenterale Flüssigkeitsgabe, Elektrolytausgleich,
ggf. parenterale Ernährung
 Octreotid 3 x tgl. 100 - 150mg s.c.
 Evtl. Tinctura Opii 3 x tgl. 10 - 15 Tropfen
 Stuhlprobe
Kontakt nach 2. Therapiezyklus
 Symptome:
 Anhaltende Übelkeit
 Diarrhoe
 Geringe Nahrungsaufnahme
 Lähmende Müdigkeit
Fatigue
Definition
 Anhaltendes Gefühl von Müdigkeit im Zusammenhang
mit einer Krebserkrankung oder Behandlung
 Aktivitäten des täglichen Lebens eingeschränkt
Therapie
 Allgemein
 Schlafhygiene
 Behandlung von Symptomen
 Psychoonkologische Mitbetreuung
 Medikamentös
 Anämie behandeln
 Dexamethason 1 x 4mg
 Ggf. Antidepressiva z.B. Mirtazapin oder Cipralex
Weitere Nebenwirkungen
Hautreaktionen
 Papulopustulöses Exanthem,
 Xerose
 Ekzeme
 Pruritus
 Fissuren
 Hyperpigmentierung
 7-10 Tage nach Beginn der Therapie
Hand-Fuß-Syndrom
Klinik
 Vorwiegend an Händen und Füßen auftretende Therapienebenwirkung
 Kribbeln
 Schwellung
 Starke schmerzhafte Rötung
 Taubheitsgefühl
 Hautschuppung bis zu offenen Wunden
Pathogenese
 Austritt des Chemotherapeutikum mit dem Schweiß auf die Haut
 Bildung freier Radikale durch Kontakt mit Sauerstoff
 Handinnenflächen und Fußsohlen – Chemotherapeutikum tritt ein und wird
schwammartig aufgesaugt
 Schädigung der Haut
Prophylaxe und Therapie
 Patientenaufklärung
 Ph-neutrale Seifen und Shampoos sowie Öl/Wasser System im Bereich
des Gesichts
 Vermeidung von Sonnenexposition und konsequenter Sonnenschutz
 Rückfettende Hautpflege z.B. mit Urea
 Vermeidung von Wasserexposition und toxisch irritativen Substanzen
an den Händen
 Vermeidung von Druck und Reibung an den Füßen und Händen
 Evtl. Mitbetreuung durch einen Podologen
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit.