Risikoträger: R+V Allgemeine Versicherung AG Antrag Haftpflichtversicherung für Flugmodelle (Quadro-, Multicopter und Flugdrohnen) mit einer höchstzulässigen Startmasse bis 25 kg Antrag gemäß den derzeit geltenden Bedingungen LUFT11 und allfälligen Besonderen Versicherungsbedingungen Antragsteller = Betreiber: Familienname, Titel Vorname Antragsteller = Betreiber: Behörde, Firma, Verein Webseite Geburtsdatum Geschlecht DE Beruf männlich Straße, Hausnummer, Tür PLZ, Ort Telefon eMail Herstellerbezeichnung/Seriennummer Maximale Betriebsmasse in kg Weltweiter Schutz (außer USA und Kanada) q Ja, Prämie erhöht sich um 15% q Nein Nutzungszweck (Beschreibung des Einsatzzwecks/-gebiets) Hiermit beantrage ich die AIR&MORE Exklusivprämie 3 Deckung für kameraunterstützte Flüge jährlich inkl. Vers. Steuer Pauschal für Personen- und Sachschäden 3 Deckung für die Erstellung von Film- und Fotoaufnahmen, Vers. Summe € 1 Mio. € 3 Mio. € 5 Mio. Nutzung Prämie privat q € 77,11 gewerblich q € 115,67 privat q € 110,43 gewerblich q € 165,65 privat q € 142,80 gewerblich q € 214,20 Versicherungsbeginn Tag/Monat/Jahr Livebildern/-aufnahmen bei Events, Fußballspielen etc. 3 Für private und gewerbliche Nutzung 3 Deutsches Versicherungsrecht 3 Gerichtsstand in Deutschland 3 Auch Indoorflüge sind versichert 3 Deckung bei Wettbewerben 3 Europaweite Deckung 3 Auf Wunsch auch mit weltweitem Schutz (außer USA und Kanada) 3 30 % Rabatt ab 3 oder mehr Fluggeräten 3 1 Jahr Laufzeit q Der Vertrag verlängert sich stillschweigend sofern er nicht mindestens 3 Monate vor der Hauptfälligkeit gekündigt wird. Zahlungsweise q jährlich per Rechnung q Lastschrift ** (Für den Abbuchungsauftrag tragen Sie bitte den IBAN und BIC ein.) BIC IBAN **) Hiermit ermächtige ich die R+V Allgemeine Versicherung AG widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines (unseres) Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Damit ist auch meine kontoführende Bank ermächtigt, die Lastschrift einzulösen, wobei für diese keinerlei Verpflichtung zur Einlösung besteht, insbesondere dann, wenn das Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist. Ich habe das Recht ohne Angabe von Gründen die Rückbuchung bei der Bank zu veranlassen. Ausgeschlossen vom Versicherungsschutz bleiben Ansprüche wegen Persönlichkeits- oder Namensrechtsverletzungen sowie Ansprüche wegen Verletzung gewerblicher Schutzrechte oder Urheberrechte der datenschutzrechtlichen Bestimmungen. Der Versicherungsschutz setzt die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen für die Benutzung von Luftfahrzeugen des jeweiligen Landes bzw. Bundeslandes voraus. Der Antragsteller erklärt sich ausdrücklich damit einverstanden, dass seine Daten, soweit erforderlich, von AIR&MORE (J. Fischler, D. Niederkofler), dem Versicherungsunternehmen R+V sowie den beteiligten Rückversicherern in einer Datensammlung geführt werden. Die dem Vertrag zugrunde liegenden Bedingungen, die auch unter http://www.airandmore.de/pdfs/LUFT11.pdf zu finden sind, wurden gelesen und akzeptiert. Hier klicken und ausgefüllten Antrag digital senden oder Datei ausdrucken und mailen oder faxen ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Ort, Datum Unterschrift Versicherungsagentur D. Niederkofler & J. Fischler Schweygerstr. 9, A-6060 Hall in Tirol D. Niederkofler +43 (0)699/15918600 J. Fischler +43 (0)699/10200635 Fax: +43 (0)512/219921-3318 oder -8812 www.airandmore.at [email protected] GewerbeRegNr.: 701-24780 05/2015 Senden Sie uns Ihren Antrag per Fax 0512/219921-3318 oder -8812, per eMail an [email protected] oder bequem online unter www.airandmore.de/haftpflichtversicherung_antrag_flugdrohnen.html. TIPP: Antrag ausfüllen, mit dem Smartphone abfotografieren und uns direkt vom Handy aus senden!