Rücksendung bitte an: Lückendorfer Bergrennen 2015 ADMV Classic Cup 2015 Sylvia Miersch Siedlung 44 02763 Oberseifersdorf wird vom Veranstalter ausgefüllt! Start-Nr. Klasse Regionalmeisterschaft im lizenzfreien historischen Motorsport Grundlage für die Nennung zum Meisterschaftslauf ist das jeweils geltende Reglement zum ADMV Classic Cup. Für die Wertung zur Jahresmeisterschaft und/oder Bergmeisterschaft 2015, kommt ein Fahrzeug der jeweilig zugeordneten Klasse mit einem gültigen Fahrzeugpass zum Einsatz. Die vergebene Dauerstartnummer ist dem im Fahrzeugpass registrierten Fahrzeug zugeordnet und kann nicht auf andere Fahrzeuge übertragen werden, außer für das zweite Fahrzeug (der gleichen Klasse zugeordnet) ist ein gültiger Fahrzeugpass ausgestellt. Das Nennformular ist in Druckbuchstaben auszufüllen und nur mit Unterschrift gültig. Der Nennung ist die Kopie der Nenngeldeinzahlung beizulegen. Mit der unterschriebenen Nennung erkennt der Teilnehmer auch die jeweilige Kurzausschreibung des Veranstalters an. Falschdarstellungen in Nennformularen und Verstöße gegen das Reglement führen zum Ausschluss in der Meisterschaft und Tageswertung. Bitte geben Sie auch Ihre E- Mailadresse an. 1. Fahrer ADMV-Mitglied ja/nein Nr: __________ ADMV Fahrzeug Pass Nr.: __________________ Name: CC-Start-Nr. in 2015:______________ Vorname: ________________________ Geb.-Datum:_________________________ Straße: PLZ: Ort: ___________________________________________ Telefon: ______________________________ E-Mail:___________________________________________________________ Lizenz-Nr: ______________________ Transponder Nr.: __________________ Mitglied im MC/OC:________________________ Krankenkasse/Geschäftsstelle: ______________________________________________________________________ Nächste Angehörige: Name, Telefonnummer: _____________________________________________________ ____________________________________________________________________ 2. Beifahrer (nur für die Klasse 6) Name: Vorname: _________________________ Geb.-Datum:______________________ Straße: Telefon: PLZ:_________________ Ort: ________________________________________ ______________________________ E-Mail: ___________________________ Lizenz-Nr: _____________________ Mitglied im MC/OC:___________________ ______________________________ ADMV-Mitglied ja/nein Nr: ______________ Krankenkasse/Geschäftsstelle: _____________________________________________________________________ 3. Angaben zum Fahrzeug Fabrikat: Modell: Motor-Marke: Hub: Baujahr: __________________ Hubraum: cm³ 4-Takt / 2-Takt (anzugeben ist nicht die Hubraumklasse, sondern der tatsächliche Hubraum) mm Bohrung: mm Anzahl der Zylinder und Gänge: ___________/_________ Neueinschreibungen bitte Foto vom Fahrzeug anfügen! Halter: (wenn von 1 bzw. 2 abweichend) Name: _________________________ Vorname: Straße: _______________________________ Telefon: _______________________________ E-Mail: ______________________________________________________ PLZ: _________________ Geb.-Datum:______________________ Ort: ______________________________ 4. Nenngeld Das Nenngeld in Höhe von 60,00 € (Doppelstarter 80,00 €) wurde überwiesen am__________________________ auf das Konto Empfänger: MC Robur Zittau e. V. IBAN: DE98850501003000131034 BIC: WELADED1GRL Sparkasse Oberlausitz-Niederschlesien Betreff: „Lückendorfer Bergrennen+ Name des Fahrers“ – Eingang bis spätestens 30.06.2015 5. Klasse Klasse 1 Klasse 2.1 Klasse 2.2 Renn- & Sportmotorräder bis 1945 Renn- & Sportmotorräder bis 175 ccm - 1946 bis 1969 Renn- & Sportmotorräder bis 175 ccm - 1970 bis 1985 Klasse 3.2 Klasse 4.1 Klasse 4.2 Renn- & Sportmotorräder ab 176 bis 250 ccm – 1970 bis 1985 Klasse 5.2 Seriensportmotorräder über 27 PS - 1946 bis 1985 Klasse 9 Renntourenwagen ab 1946 bis 1985 mit pol. Kennzeichen Renn- & Sportmotorräder über 250 ccm – 1946 bis 1969 Klasse 3.1 Renn- & Sportmotorräder ab 176 bis 250 ccm – 1946 bis 1969 Klasse 5.1 Renn- & Sportmotorräder über 250 ccm – 1970 bis 1985 Seriensportmotorräder bis 27 PS - 1946 bis 1985 Klasse 6 Klasse 7 Klasse 8 Rennmotorräder mit Seitenwagen bis 1985 Renn- & Sportwagen bis 1945 Renn- & Sportwagen 1946 bis 1985 Klasse 10.1 Tourenwagen und Seriensport-PKW ab 1946 - 1985 mit pol. Kennzeichen Klasse 10.2 Tourenwagen und Seriensport-PKW ab 1986 - 1993 mit pol. Kennzeichen 6. Haftungsausschluss Die Teilnehmer (Fahrer und Beifahrer) nehmen/nahmen auf eigene Gefahr an den Veranstaltungen teil. Sie tragen die alleinige zivilund strafrechtliche Verantwortung für alle von ihnen oder dem von ihnen benutzten Fahrzeug verursachten Schäden, soweit kein Haftungsausschluss vereinbart wird. Fahrer und Beifahrer erklären mit der Abgabe dieser Nennung den Verzicht auf Ansprüche jeder Art für Schäden, die im Zusammenhang mit den Veranstaltungen entstehen, und zwar gegen - die FIM, UEM, den DMSB, die Mitgliedsorganisationen des DMSB, die Deutsche Motor Sport Wirtschaftsdienst GmbH, deren Präsidenten, Organe, Geschäftsführer, Generalsekretäre - die ADAC-Gaue, den ADMV, den Promoter/Serienorganisator - den Veranstalter, die Sportwarte, die Rennstreckeneigentümer, - Behörden, Renndienste und alle anderen Personen, die mit der Organisation der Veranstaltung in Verbindung stehen, - den Straßenbaulastträger, soweit Schäden durch die Beschaffenheit der bei der Veranstaltung zu benutzenden Straßen samt Zubehör verursacht werden, und die Erfüllungs- und Verrichtungsgehilfen aller zuvor genannten Personen und Stellen außer für Schäden aus Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit, die auf einer vorsätzlichen oder fahrlässigen Pflichtverletzung – auch eines gesetzlichen Vertreters oder eines Erfüllungsgehilfen des enthafteten Personenkreises – beruhen, und außer für sonstige Schäden, die auf einer vorsätzlichen oder grob fahrlässigen Pflichtverletzung – auch eines gesetzlichen Vertreters oder eines Erfüllungsgehilfen des enthafteten Personenkreises – beruhen; gegen - die anderen Teilnehmer (Bewerber, Fahrer, Mitfahrer), deren Helfer, die Eigentümer, Halter der anderen Fahrzeuge - den eigenen Bewerber, den/die eigenen Fahrer, Mitfahrer (anderslautende besondere Vereinbarungen zwischen Fahrer/n, Mitfahrer/n gehen vor!) und eigene Helfer verzichten sie auf Ansprüche jeder Art für Schäden, die im Zusammenhang mit dem Wettbewerb (Training, Wertungsläufe) entstehen, außer für Schäden aus Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit, die auf einer vorsätzlichen oder fahrlässigen Pflichtverletzung – auch eines gesetzlichen Vertreters oder eines Erfüllungsgehilfen des enthafteten Personenkreises – beruhen, und außer für sonstige Schäden, die auf einer vorsätzlichen oder grob fahrlässigen Pflichtverletzung – auch eines gesetzlichen Vertreters oder eines Erfüllungsgehilfen des enthafteten Personenkreises – beruhen. Der Haftungsausschluss wird mit Abgabe der Nennung allen Beteiligten gegenüber wirksam. Er gilt für Ansprüche aus jeglichem Rechtsgrund, insbesondere sowohl für Schadensersatzansprüche aus vertraglicher als auch außervertraglicher Haftung und auch für Ansprüche aus unerlaubter Handlung. Stillschweigende Haftungsausschlüsse bleiben von vorstehender Haftungsausschlussklausel unberührt. Mit meiner Unterschrift erkenne ich den o.a. Haftungsausschluss und die Bedingungen der Ausschreibung sowie die noch zu erlassenden Durchführungsbestimmungen vorbehaltlos an. Ich fühle mich zum jetzigen Zeitpunkt gesund und für die Teilnahme am motorsportlichen Wettbewerb tauglich. Sollte ich am Veranstaltungstag in dieser Auffassung nicht sicher oder Beschwerden erkennbar sein, stelle ich mich ohne Aufforderung dem Veranstaltungsarzt oder dem medizinischen Dienst des Veranstalters vor. Meine Teilnahme mache ich dann vom Ergebnis der Untersuchung abhängig. Ich erkläre mich einverstanden, dass meine, alle im Zusammenhang mit der Rahmen- und Jahresausschreibung zum ADMV CC, gespeicherten Daten, sowie Bildmaterial, ausschließlich im Rahmen der Bestimmungen des Datenschutzrechtes der Bundesrepublik Deutschland verwendet werden können. Ich kann jederzeit die Löschung dieser Daten verlangen. ……………. Ort / Datum …………. ………………. Fahrer Erziehungsberechtigter (wenn erforderlich) ………….. ………….. Beifahrer Fahrzeughalter (wenn erforderlich)
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