Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft Polizze Nr. Bestandsinhaber Werber-Name Werber-Nummer 1. Hauptwerber Teil 2. Hauptwerber Teil / , Antrag auf eine All-in-One Unfallversicherung Beginn: Personen Personendaten 12 Uhr Ende: Versicherungnehmer = versicherte Person 1 (V1) Zahlweise: 12 Uhr Versicherte Person 2 =V2 1/ Versicherte Person 3 =V3 jährlich Versicherte Person 4 =V4 daten Akad. Grad/ Vorname Familienname männl. weibl. männl. weibl. männl. weibl. männl. weibl. Geburtsdatum / Größe/Gewicht / / / Beruf Risikogruppe Erwerbstätig ja nein ja nein ja nein ja nein Gesetzlich unfallversichert ja nein ja nein ja nein ja nein Gesetzlich pensionsversichert ja nein ja nein ja nein ja nein Staatsbürgerschaft Adresse Versicherungsnehmer Adresse (V1) PLZ / Ort / / Telefon / email Variante Leistungen Leistungen aus Blicktarif Leistungen laut Beilage (Blicktarif) Prämie Prämie gemäß Zahlweise:* Prämie laut Beilage (Blicktarif) * Bei der Berechnung der Prämie wurden die aufgrund der vereinbarten zehnjährigen Vertragsdauer entstehenden kalkulatorischen Vorteile berücksichtigt (Dauerrabatt). Die angeführte Prämie ist somit die ermäßigte Prämie nach Abzug des Dauerrabattes. Die Höhe der Nachzahlung ist von der tatsächlichen Vertragsdauer abhängig und beträgt bei einer Beendigung des Vertrages vor dem vollendeten vierten Jahr 60%, nach vier vollen Jahren 55%, nach fünf vollen Jahren 50%, nach sechs vollen Jahren 40%, nach sieben vollen Jahren 30%, nach acht vollen Jahren 20%, nach neun vollen Jahren 10% der aktuellen, ermäßigten Prämie (= ermäßigte Ausgangsprämie zuzüglich der jährlichen Wertanpassungen). prämien- Weitere prämienfreie Leistungen freie Leis- • Leistung für ästhetische Verunstaltung des Gesichtes (wenn Dauernde Invalidität versichert ist) • Leistung bei Wundstarrkrampf und Tollwut tungen • Leistung bei Kinderlähmung bzw. Frühsommer-Meningoencephalitis und Borreliose • Info-Assistance (Sozialversicherung, Reisen, Pflegebetreuung, (wenn Dauernde Invalidität versichert ist) medizinische Behandlungsmöglichkeiten, ...) • Unfälle infolge eines Herzinfarktes oder Schlaganfalles • Überraschungsklausel (Passives Kriegsrisiko bis 7 Tage) • Neugeborenenbonus (bei Frauen, mitversichert gilt das Kind bis 6 Monate • Sofortleistung von 1.500,- € (nach Spitalsaufenthalt von 11 Tagen und zu mit 25% VS DI und Unfalltod erwartender dauernder Invalidität) • Verschlucken von Kleinteilen bei Kindern bis 6 Jahren • Reha-Pauschale (bei Reha-Behandlung innerhalb 6 Wochen nach Unfall, 1% DI) • Nottransport aus dem Ausland unbegrenzt (wenn Dauernde Invalidität versichert ist) • Schulausfallsgeld für Kinder (nach mehr als 14-tägigen Spitalsbesuch nach Unf.) • Leistung bei Nahrungs-, Arznei- und Genussmittelvergiftung • Kosten für Begleitperson (bis 750,- €) für Kinder jünger als 10 Jahre Bezugsrecht im Ablebensfall durch Unfall Versicherungnehmer = versicherte Person 1 Bezugsrecht für Versicherte Person 2 Versicherte Person 3 Versicherte Person 4 Gesetzliche Erben Testament. Erben Namentlich genannte Person mit Geburtsdatum Sportausübung Entgeltliche Sportausübung bzw. Hochleistungssportler? Besondere Gefahren Sind Sie besonderen Gefahren im Beruf oder im Sport ausgesetzt (z.B. Extrembergsteigen ab Schwierigkeitsgrad V, Eisklettern, Tauchen usw.)? Angaben über bereits erlittene Unfälle Keine Unfälle für Person Gesundheitsfragen nein ja nein ja Wer: Welche: Wer: Welchen: V1 V2 V3 Wie oft: Unfälle für Person V4 V1 V2 V3 V4 Datum/Art des Unfalles, Unfallfolgen –ausgeheilt? Krankenhaus oder behandelnde Ärzte, Entschädigung durch; mit Hinweis auf die entsprechende versicherte Person Liegen (lagen) Gebrechen oder Erkrankungen vor (wie zum Beispiel: Herz-, Gefäß-, Wirbelsäulen-, Rückenmarks-, Hüftgelenks-, Nerven-, Geistes- oder Gehirnerkrankungen, Ohnmachts- oder Schwindelanfälle, Augenleiden mit Sehbehinderung, Anzahl der Dioptrien links/rechts, Schwerhörigkeit, Knochenmarkserkrankungen, TBC, Diabetes, Epilepsie)? Nein, keine Gebrechen oder Erkrankungen V1 V2 V3 V4 Ja, Gebrechen oder Erkrankungen V1 V2 V3 V4 Wenn ja, genaue Bezeichnung des Gebrechens oder der Erkrankung mit Hinweis auf die entsprechende versicherte Person und Bekanntgabe des Krankenhauses und/oder behandelnden Arztes sowie Behandlungsdauer und -art: Andere Unfallversicherungen Vorversicherungen Eine Unfallversicherung wurde bei einem anderen Versicherungsunternehmen oder bei der Allianz Elementar nie beantragt beantragt abgeschlossen gekündigt durch Versicherungsnehmer Name des Unternehmens/Polizzennummer: einvernehmliche Lösung / Versicherungssummen: Polizzennummer: Ersatz eines Unfallversicherungsantrages der Allianz Elementar Wichtige Hinweise Wichtige Hinweise: 1. Der Antragsteller bestätigt, dass keine mündlichen Nebenabreden getroffen wurden und in diesem Formular alles, was beantragt, auch schriftlich festgehalten wurde. Der Antragsteller nimmt zur Kenntnis, dass Deckungs- und sonstige Zusagen des Vermittlers rechtsunwirksam sind. 2. Der Antragsteller ist gemäß §16 Versicherungsvertragsgesetz (VersVG) verpflichtet, die Antragsfragen richtig und vollständig zu beantworten. Unvollständige oder unrichtige Angabe hindern den Versicherer, die Risikoverhältnisse der zu versichernden Person richtig einzuschätzen. Bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten oder ihn anfechten und gegebenenfalls die Leistung verweigern. 3. Der Antragsteller und die zu versichernde Person stimmen ausdrücklich zu, dass der Versicherer zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen ein Versicherungsvertrag abgeschlossen, geändert oder fortgesetzt wird, sowie zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus dem Versicherungsvertrag - Über frühere, als auch über bestehende und bis zum Ende des Versicherungsschutzes eintretende Krankheiten, Unfallfolgen und Gebrechen sowie über beantragte, bestehende oder beendete Personenversicherungen bei Dritten (Ärzten, Krankenanstalten, sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge, Versicherungsunternehmen, sonstigen Versicherungseinrichtungen, Behörden usw.) alle für erforderlich erachteten Erkundigungen einzieht; sie entbinden die Befragten im Voraus für jeden Fall von der ärztlichen und sonstigen beruflichen Schweigepflicht. - Personenidentifikationsdaten im Rahmen des zentralen Informationssystem ZIS des Verbandes der Versicherungsunternehmen Österreichs, 1030 Wien, Schwarzenbergplatz 7 den Versicherer übermittelt werden. 4. Der Antragsteller sowie die versicherte Person stimmen zu, dass ihre Personenidentifikationsdaten (wie zB. Name, Adresse) und Vertragsdaten (Produkt, Leistungsumfang, Laufzeit) – keinesfalls jedoch sensible Daten- von der Allianz Elementar Versicherungs-AG, Allianz Elementar Lebensversicherungs-AG, der Top Versicherungsservice GmbH oder der Allianz Investmentbank AG einerseits zur Beratung und Betreuung (zB. Vertragsanpassungen) sowie zwecks Zusendung von Marketingaktionen (z.B. Bonusgarantien, Tankgutscheine) (entweder per Post, Fax, E-mail oder telefonisch) verwendet werden dürfen. Keinesfalls werden diese Daten an andere Unternehmen weitergegeben oder weiterverkauft. ja nein Diese Zustimmung kann jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. 5. Der Antragsteller erklärt sich einverstanden, dass die gesamte Korrespondenz rechtsverbindlich mit dem erstgenannten Antragsteller bzw. über die Inkassoadresse geführt wird. 6. Der Antragsteller ist an diesen Antrag sechs Wochen gebunden. Der Versicherungsschutz beginnt mit Zugang der Polizze, sofern keine vorläufige Deckung vereinbart wurde. 7. Der Antragsteller ermächtigt den Versicherer und die kontoführende Bank widerruflich, die von ihnen zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten ihres Kontos Der Antragsteller hat das Recht, innerhalb von 56 Kalendertagen ab Abbuchungsdatum ohne Angabe von Gründen die Rückbuchung bei ihrer Bank zu veranlassen. Der Versicherer hat mit Beginn des Versicherungsjahres Anspruch auf die gesamte Jahresprämie. Die Vereinbarung einer unterjährigen Zahlungsweise (monatlich, viertel- oder halbjährlich) ist eine Stundung, bei deren Nichteinhaltung der Versicherer zur Einforderung der Jahresprämie berechtigt ist. 8. Auf den Vertrag ist österreichisches Recht anzuwenden. Es gelten die Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen 2012 (AUVB 2012). 9. Den Versicherungsvertrag betreffende Beschwerden können an die Versicherungsaufsichtsbehörde Finanzmarktaufsicht, 1090 Wien, Otto-Wagner-Platz 5, gerichtet werden. SEPA Lastschrifts- SEPA Lastschriftsmandat Zahlungsempfänger: Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft mandat Creditor-ID AT25AEV00000004433 wie bisher Hietzinger Kai 101-105 1130 Wien Ich ermächtige die Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft, Zahlungen von meinem Konto mittels SEPA Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft auf mein Konto gezogenen SEPA Lastschriften einzulösen. Ich kann/ wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstatung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/ unseren Kreditunstitut vereinbarten Bedingungen. Eine Lastschrift muss dem Zahlunspflichtigen angekündigt werden (Pre-Notification). Ich stimme zu, dass die 14-tägige Frist für die Vorabinformation (Pre-Notification) auf 5 Tage vor Belastung des Kontos verkürzt wird. Name Anschrift IBAN Ort, Datum BIC Vermittler Antragsteller - Unterschrift(en)
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