Dipl.-Ing. W. Borchers Beratender Ingenieur Mitglied der Ingenieurkammer Sachsen-Anhalt Nr. 2782 06108 Halle (Saale), Hermannstr. 1 Tel.: 0345/23251-0, Fax: 0345/23251-30 E-Mail: [email protected] Borchers – Hermannstraße 1 – 06108 Halle (Saale) Ort, Datum An das Landesamt für Vermessung und Geoinformation Sachsen-Anhalt Regionalbereich Saale-Unstrut Neustädter Passage 15 Mein Zeichen (Bitte bei Rückfragen angeben) Ihr Zeichen 06122 Halle/Saale Antrag auf Fortführung des Liegenschaftskatasters auf Grund vorgelegter Unterlagen (Der Antrag umfasst die Führung des Liegenschaftskatasters.) Auftraggeber/in: Anschrift: Telefon-/Faxnr.: Betroffene Flurstücke: Gemarkung Flur Flurstück(e) Lagebezeichnung Beantragt wird:  Gebäudeeinmessung Herstellungskosten oder Wert des/r Gebäude/s: EUR  Hiermit beauftrage ich den Dipl.-Ing. Wilfried Borchers, die vorstehend näher bezeichnete Vermessung durchzuführen. Mir ist bekannt, dass die oben angegebenen personenbezogenen Daten gespeichert werden, solange sie für die Bearbeitung des Antrages erforderlich sind, die Kostenschuld für die Amtshandlungen mit der Antragstellung entsteht und unbeschadet einer nachstehenden Kostenübernahmeerklärung eines Dritten die Kosten bei mir, als dem Veranlasser der Amtshandlung, erhoben werden können. Bitte ausfüllen, wenn der/die Antragsteller/in nicht die Kosten trägt: wie Antragsteller (Ort, Datum) (ggf. Unterschrift Kostenträger/in) (Ort, Datum) (Unterschrift Antragsteller/in)