Antrag auf ordentliche Mitgliedschaft Hiermit stelle ich / stellen wir den Antrag auf Aufnahme als ordentliches Mitglied in das Bundesforum Gesundheitsrecht e. V.. Die Aufnahmegebühr beträgt 50 Euro, 25 Euro für natürliche Personen). Der Mitgliedsbeitrag und die Aufnahmegebühr sind umgehend nach Zusendung der Aufnahmebestätigung, spätesten nach zwei Wochen auf das Konto des Vereins zu überweisen. Der Mitgliedsbeitrag wird jeweils monatsanteilig für das laufende Kalenderjahr berechnet. Der volle Mitgliedsbeitrag beträgt jährlich derzeit für juristische Personen 240 Euro und für natürliche Personen 60 Euro. Der Jahresbeitrag für Fördermitglieder beträgt mindestens 250 Euro. Gewünschte Mitgliedsart (bitte ankreuzen) ordentliches Mitglied Fördermitglied (1) natürliche Person Jahresbeitrag 60,00 Euro Vorname: Name: Straße: PLZ, Ort: Telefon: Handy ggfls.: Telefax: E-Mail: (2) juristische Person Jahresbeitrag 240,00 Euro Firma / Institution: Tätigkeitsbereich: Vorstand / Geschäftsführung: Straße: PLZ, Ort: Telefon: Handy ggfls.: Telefax: E-Mail: Anteiliger Betrag für das laufende Jahr ...................Euro Aufnahmegebühr: 25,00 Euro Anteiliger Betrag für das laufende Jahr ...................Euro Aufnahmegebühr: 50,00 Euro Ich möchte (in der Region)_______________________________________aktiv mitarbeiten. Bitte ankreuzen Ja Nein Meine Anschrift darf in der Mitgliederliste erfasst und an die Mitglieder weitergereicht werden. Ja Nein Meine Email-Adresse darf an die Mitglieder weitergeleitet werden. Ja Nein _______________________________________________________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift (Stempel) Hiermit ermächtige ich den Verein Bundesforum Gesundheitsrecht e. V. zur Einziehung der einmaligen Aufnahmegebühr und jederzeit widerruflich zur Einziehung meines jährlichen Mitgliedsbeitrages. Einzugsermächtigung Kontoinhaber: Geldinstitut: Bankleitzahl: Kontonummer: ________________________________________________________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift (Stempel) vorab per Telefax: + 49 (0) 30 / 30 61 41 43 Bundesforum Gesundheitsrecht e. V. Der Vorstand Ahornallee 10 D - 14050 Berlin