ORDINATIONSGEMEINSCHAFT Univ. Prof. Dr. med. Georg Wick PD Dr. med. Nikolaus Wick, MBA Fachärzte für Pathologie und Immunologie IMMUNDIAGNOSTIK Speckbacherstr. 23, A-6010 Innsbruck T. +43-512-585098-0 | F. +43-512-585098-19 [email protected] | www.laborwick.com Eingelangt am: Patient(in) (bitte in BLOCKSCHRIFT ausfüllen) Name m ow Vers.-Nr. Mitversichert bei Name o m o w Adresse Versicherungsdaten Vorname o Geb.-Datum Vorname Vers.-Nr. Serum ID # Geb.-Datum GKK für ...... BVA KUF (Bitte ankreuzen) SVA Bauern ÖBB Landesbeamte Landeslehrer Gemeinde andere: o Privat - Selbstzahler Verdachtsdiagnose: Straße PLZ Ort Beschäftigt bei Einsender o Bitte bei positiven Screening-Tests die Folgeuntersuchungen anschließen. Datum / Stempel / Unterschrift Wichtige Hinweise zum Versand und zu speziellen Untersuchungen Vollblut: Wegen Gefahr der Hämolyse, Blut von Spritze in Röhrchen immer ohne Nadel transferieren. Wenn möglich, Serum oder Plasma einsenden. Serum: Für die meisten Untersuchungen in unserem Labor genügt die Einsendung von SERUM. Doppelte Blutmenge abnehmen, d.h. für 2 ml Serum ca. 4 - 5 ml Blut. Zur Gerinnung: Blut ca. 30 min bei Raumtemperatur stehenlassen. Abzentrifugieren (ca. 500 - 800 g/10 min) und das überstehende Serum in ein Versandröhrchen füllen. Na-Citrat-Plasma: Na-Citrat-Monovette bis zur Markierung füllen (Verdünnungsverhältnis zwischen Antikoagulans und Blut muss eingehalten werden). Durch Kippen vorsichtig mischen, abzentrifugieren und überstehendes Plasma in Versandröhrchen füllen. Biopsien: Spezielle Gefäße mit gepuffertem 4%-igem Formalin oder Transportpuffer für Versand bei Raumtemperatur bei uns anfordern. Genetische HLA-Bestimmung: Die Untersuchung erfolgt an DNS der kernhältigen Blutzellen. Deshalb mindestens 1 ml Vollblut in EDTA-Röhrchen abnehmen. Versandmaterial: (Auftragsformulare, Säckchen, Gefäße, Gefäße mit Transportpuffer für Biopsien) werden Ihnen auf Anforderung zugesandt. Kryoglobuline und Kälteagglutinine: 5 ml Vollblut, nicht kühl stellen, Blut bei 37 °C gerinnen lassen und warm zentrifugieren. Serum abtrennen und gefroren (Kryoglobuline: nur gekühlt) in Styroporkarton mit Trockeneis oder Express bei Raumtemperatur einsenden. Blutaabnahme vorzugsweise in unserem Labor. Lupus Antikoagulans (LA): Citratblut! a) Abnahme bei uns im Labor b) Bei Abnahme auswärts: Citratblut, EXPRESS ungekühlt. c) Bei längerem Transport: Abzentrifugieren (ca. 3000 g/15min), einfrieren und Plasma auf Trockeneis einschicken. ACHTUNG: Bei antikoagulierten Patienten ist die Bestimmung von Lupusantikoagulans nicht möglich! Bence-Jones Proteine: 50 ml von 24-h-Urin einsenden. Blutabnahmen sind auch in unserem Labor möglich! V140115 Nachweis von Organspezifischen Antikörpern (AK) / Autoantikörpern (AAK) o Acetylcholinrezeptoren Screening o α-Kette o MUSK (Skelettmuskel Rezeptor Tyrosinkinase) Colon o Screening o Saccharomyces cerevisiae (ASCA) Granulozyten o cANCA o Screening o Proteinase 3, PR3 o pANCA o Screening o Myeloperoxidase, MPO o BPI (Bakterizides/Permeabilitätserhöhendes Protein) Haut (Basalmembran, interzelluläre Substanz) o o o o o o o o o o o o Hypophyse Lunge o Screening (Alveolarbasalmembran) o Goodpasture-Antigen (NC1) Magen o Screening (Belegzellen) o Intrinsic-Factor (IF) Muskulatur o quergestreifte Muskulatur o Titin (Sarkomer-Protein) o Herz-Muskel Nebenniere Nebenschilddrüse Niere o Screening (Glomerulusbasalmembran) o Goodpasture-Antigen (NC1) o PLA2-R Ovarialantigene Nachweis von Nicht-Organspezifischen Antikörpern (AK) / Autoantikörpern (AAK) Antinukleäre AK (ANA) Screening ds DNS (SLE) o ANA-Subset-Block ds DNS (SLE) ribosomales P-Protein (SLE, MCTD) Gesamthistone (SLE, Drug LE) Nucleosomen (SLE) PCNA (SLE, Dermatomyositis) Centromere (CENP-B; Sklerodermie) Scl 70 (Sklerodermie) La/SS-B (Sjoegren) Ro/SS-A (Sjoegren, SLE) Sm-ENA (SLE) Sm/sn RNP-ENA (MCTD) Jo-1 (Polymyositis, Dermatomyositis) PM-Scl (PM-Sklerodermie Overlap) Ku (Dermatomyositis) Mi-2 (Dermatomyositis) o o o Endomysium (IgA, Coeliakie) Transglutaminase (tTG) Glatte Muskulatur (SMA) Mitochondrien / Leber-Pankreas o AMA (Screening) o M2 (Pyruvat-Dehydrogenase, PDH) o M2-E3 (PDH plus 2 weitere Enzyme) o LKM (Liver/Kidney-Mikrosomen) o LC (Leber-Cytosol Antigen) o SLA/LP (lösliches Leber/Leber-Pankreas Antigen) o F-Aktin (filamentöses Aktin) o GP210 (Glykoprotein 210/Nucleoporin) o SP100 (Nukleäres Antigen) o PML (Promyelozytäres LeukämieProtein) anti Phospholipid AK o Cardiolipin (3 ml Serum) o ß2-Glykoprotein I o Lupusantikoagulans (3 ml Citratblut, V) Retikulinfasern o o o o o Spezielle Immunologie o o o o Immunelektrophorese o Serum o Liquor, Gelenksflüssigkeit, Exsudat o andere Probe: Immunfixation o Serum o Liquor, Gelenksflüssigkeit, Exsudat o andere Probe: Bence-Jones-Proteine (50 ml Harn) Immunglobuline o Serum o andere Probe: o IgG o IgM o IgA o IgG-Subklassen 1-4 o o o o o o Kälteagglutinine (1 ml Serum, V) Komplement o C3 o C4 o CH 100 (gefroren, V) o C1 Inhibitor (quantitativ und funktionell; Citratplasma gefroren, V) Kryoglobuline (1 ml Serum und 1 ml Citratblut, V) Neopterin Prokollagen III o Serum o Bronchial-Alveolar-Lavage (BAL) zirkulierende Immunkomplexe (CIC) o Pankreas endokrin o Screening (ß-Inselzellen) o Glutamatdecarboxylase (GAD-2) o Thyrosin-Phosphatase in ß-Zellen (IA-2) o Insulin Auto-Ak (IAA) o exokrin o Acini Parotis (Ausführungsgänge) Schilddrüse (SD) o Thyreoglobulin o SD-stimul. (TSH-Rez./TRAK) o SD-Peroxidase (TPO) Spermatozoa (Serum) Thrombozyten o Medikament-modifiz. Thrombozyten (Serum und Medikamentenprobe; z.B. Heparin) o o o o o Rheumaserologie o Rheumafaktor o qualitativ o quantitativ o o C-reaktives Protein – hs CRP (high sensitivity), quantitativ Anti-Streptolysin (ASLO) o qualitativ o quantitativ o Anti-cycl. citrulliniertes Peptid (CCP) Biopsie / Operationsmaterial (4% Formalin [gepuffert] oder Transportpuffer von uns anfordern) o Haut o Muskel o Lunge o Niere o Darm o anderes Material: HLA-Bestimmungen HLA-DQ2/DQ8 (Coeliakie; 1 ml EDTA-Vollblut, V) o HLA-B27 (Axiale Spondylarthritiden, M. Bechterew; 1 ml EDTA-Vollblut, V) o Monitoring von PatientInnen mit Fremdkörperimplantaten o o o Prokollagen III Zirkulierende Immunkomplexe (CIC) Lösliches interzellul. Adhäsionsmolekül-1 (sICAM-1) o Bitte bei positivem Screening-Test die Folgeuntersuchungen anschließen Einsender Cytokine o Lösliches interzellul. Adhäsionsmolekül-1 (sICAM-1) o o RANKL (RANK-Ligand) OPG (Osteoprotegerin) Datum / Stempel / Unterschrift V… Bitte beachten Sie auch die Versandvorschriften auf der Vorderseite! Diese Untersuchungen werden direkt mit den Patienten verrechnet!