Frankfurter Allgemeine Zeitung
Verlagsspezial
17. April 2015
D U R C H B R U C H B E I H E P AT I T I S C
V E R L I E R E R P AT I E N T E N B E T R E U U N G
B I G D ATA – N E U E H O R I Z O N T E
Michael Manns im Gespräch über neue Kombinationstherapien, die eine Heilung möglich machen. Seite V3
Starke Ökonomisierung und Prozessorientierung haben
in Kliniken negative Folgen. Seite V4
Hasso Plattner im Gespräch über die Potentiale der
In-Memory-Technologie in der Medizin. Seite V8
FOTO ISTOCK.COM/BAHADIRTANRIOVER
Medizin zwischen Möglichkeiten und Erfolg
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FOTO MAX MUSTERMANN
Perspektiven für die Gesundheitsversorgung
Die Möglichkeiten medizinischer Behandlungen sind von immer kürzeren Innovationszyklen geprägt. Ein intensiverer Dialog zwischen Ärzten und Patienten
kann bessere Ergebnisse erzielen und langfristig das hochwertige deutsche Gesundheitswesen sichern. Von Michael Hallek
D
as deutsche Gesundheitswesen ist eines der leistungsfähigsten Gesundheitssysteme
der Welt. Wie viele Gesundheitssysteme in Mitteleuropa
ist es auf dem Solidarprinzip
aufgebaut. Häufig wird vergessen: Deutschland wird in vielen Ländern der Welt beneidet um seine Gesundheitsversorgung, deren
Finanzierung auf Grundlage der Bismarckschen Sozialgesetzgebung seit mehr als 130
Jahren entwickelt wurde.
Innovationen bedeuten Veränderung
Alle komplexen Organisationen müssen sich
verändernden Markt- und Rahmenbedingungen anpassen, um ihre zukünftige Überlebensfähigkeit zu sichern. Dies gilt auch für
das deutsche Gesundheitssystem: Es ist fortlaufend auf seine Funktionsfähigkeit hin zu
überprüfen und weiterzuentwickeln. Wenn
die Gesundheitsversorgung dauerhaft und
hochwertig genutzt werden soll, sind die ver-
antwortlichen Akteure in der Pflicht, sich
Veränderungen – wie medizinische Innovationen, zunehmend mündige Patienten oder
Fortschritte der Informationstechnologie – zu
stellen und das Gesundheitswesen daran anzupassen, es fit für die Zukunft zu machen.
Dies ist vor allem deshalb nötig, weil heute durch den medizinischen Fortschritt ein
so umfangreiches medizinisches Leistungsspektrum bereitsteht, dass dessen ungezielte
Nutzung die Sozialsysteme überfordern und
bisweilen sogar die Gesundheit der Patienten
gefährden könnte. Die breite Nutzung des Leistungsangebots wird im Gesundheitswesen
durch ein Vergütungssystem begünstigt, das
sich primär an Leistungserbringung anstelle
von Qualitätsergebnissen orientiert. In der Regel wird für mehr Leistung auch mehr erstattet. Außerdem werden die Kosten meist von
einem Dritten gezahlt, den Krankenversicherungen. Diese Faktoren wirken somit einem
sinnvollen und sparsamen Ressourceneinsatz
entgegen: Es gibt relativ wenig Anreize, medizinische Leistungen zu unterlassen.
In Nordamerika hat daher eine Debatte
zur Überversorgung im Gesundheitswesen
begonnen. Im Jahre 2011 gründete das American Board of Internal Medicine (ABIM) die
Initiative „Choosing Wisely“ mit dem Ziel,
eine Qualitätssicherung des Gesundheitswesens zu fördern, indem es den Dialog zwischen den Leistungserbringern und den Patienten stimuliert.
Choosing Wisely oder klug entscheiden
Die zuständigen Fachgesellschaften sprechen Empfehlungen aus, die evidenzbasiert
sind, also auf wissenschaftlich fundierten
Erkenntnissen beruhen. Die in kurzen Listen zusammengefassten Maßnahmen sollen
Leistungserbringer und Patienten anregen,
notwendige und mögliche Verfahren und Behandlungen zu hinterfragen. In USA ist daraus bereits eine befruchtende Debatte zwischen den beteiligten Akteuren entstanden.
Zur Veranschaulichung hilft auch ein
Blick in andere Länder. Die kanadische
Vereinigung der Radiologen veröffentlichte eine Schätzung, wonach 30 Prozent
der im kanadischen Gesundheitswesen
durchgeführten Bildgebung unnötig sind.
Auch in der Hämatologie und Onkologie
wird derzeit unter Experten die zu häufige Anwendung bildgebender Verfahren
kritisch diskutiert, beispielsweise bei der
chronischen lymphatischen Leukämie die
Durchführung von Computertomographien
zur Verlaufsbeurteilung. Geachtete Fachgesellschaften, wie das „American College
of Radiology“, haben deshalb Kriterien zur
Sinnhaftigkeit von bildgebenden Untersuchungen entwickelt. Als Beispiele für eine
potentielle Übernutzung des Gesundheitswesens gelten auch Krankenhauseinweisungen bei chronisch Kranken anstelle
ambulanter Therapie, Verordnung von Antibiotika für banale Infekte, oder – wieder
in den USA – manche Stent-Implantation
bei Verengungen der Herzkranzgefäße.
Diese Beispiele belegen, wie sinnvoll und
notwendig es ist, dass Ärzte und Patienten
eine konstruktive Debatte über die Sinnhaftigkeit von medizinischen Maßnahmen führen.
Verantwortungsgefühl stärken
Das möchte die DGIM-Initiative „Klug entscheiden“ fördern und damit ihren Beitrag
leisten, die Qualität der medizinischen Versorgung langfristig zu sichern und die medizinischen Systeme fit für die Zukunft zu halten.
Entscheidend wird das ökonomische Verantwortungsgefühl der im Gesundheitswesen
tätigen Leistungserbringer sein. Ansonsten
ist ein Gegensteuern des Gesetzgebers oder
der Kostenträger unvermeidlich. Denn auch
in Zukunft sollten Ärzte gemeinsam mit ihren
Patienten eigenständig entscheiden können,
welche medizinischen Maßnahmen für den
jeweiligen Einzelfall sinnvoll sind.
Professor Dr. med. Michael Hallek,
Direktor Klinik I für Innere Medizin
Centrum für Integrierte Onkologie Köln-Bonn,
Universität zu Köln
EDITORIAL
Von Anna Seidinger
Kommunikation ist elementar: Zwischenmenschliche Beziehungen und Organisationen funktionieren nur, wenn die Beteiligten
untereinander im Austausch stehen. Das gilt
besonders für das wichtige Thema Gesundheit. Die kleinste Einheit, die Arzt-PatientenBeziehung, kennt jeder im Krankheitsfall.
Da medizinische Behandlungen komplex
sein können, schätzen Patienten Ärzte ihres
Vertrauens. Doch ökonomisch orientierte,
die Gesundheit nicht nachweislich förderliche Behandlungen belasten diese für den
Heilungsprozess wichtige Beziehung. Immer
mehr Mediziner fühlen sich von ihren kaufmännischen Abteilungen zu den teuersten
und nicht mehr zu den besten medizinischen
Behandlungen für ihre Patienten gedrängt.
Diese Entwicklung zu erkennen ist wichtig.
Nun ist die Kommunikationsfähigkeit aller
Akteure im Gesundheitswesen gefordert, um
qualitätssichernde Lösungen zu entwickeln.
V2
Frankfurter Allgemeine Zeitung Verlagsspezial / Medizin zwischen Möglichkeiten und Erfolg / 17. April 2015
A
usbrüche multiresistenter
bakterieller Erreger, gegen
die kein oder kaum noch ein
Antibiotikum sicher wirkt,
sind das Ergebnis zweier gegenläufiger Entwicklungen:
Einerseits fördert die breite human- und
veterinärmedizinische Anwendung von
Antibiotika die Selektion und Ausbreitung
resistenter und multiresistenter Bakterien.
Andererseits sind in den vergangenen fünf
Jahrzehnten kaum Antibiotika mit neuen
Wirkmechanismen zugelassen worden. Viele der großen Pharmaunternehmen haben
ihre Forschungs- und Entwicklungsprogramme sogar komplett eingestellt. Multiresistente Erreger verursachen Schätzungen
zufolge in Europa jährlich 25 000 Todesfälle.
Die zeitnahe Entwicklung neuer Antibiotikaklassen ist weltweit zu einer forschungs- und
gesundheitspolitischen Priorität geworden.
Phasen der Wirkstoffentwicklung
Die Entwicklung eines neuen antimikrobiellen Wirkstoffs von seiner Entdeckung bis zur
Anwendung am Menschen gliedert sich wie
bei allen Medikamenten in vier Phasen: die
Grundlagenforschung, die präklinische Entwicklung, die klinische Entwicklung und die
Zulassung. Zu Beginn werden bei der Anti-
„Angesichts
zunehmender Multiresistenzen wird die
Verfügbarkeit alternativer Therapieoptionen wichtiger
als die Steigerung der
Wirksamkeit.“
biotikaentwicklung in der Forschungsphase
durch Screening von Substanzbibliotheken
Moleküle mit antimikrobieller Aktivität
identifiziert und deren Wirkmechanismus
charakterisiert. Es folgt die schrittweise Verbesserung ihrer pharmakologischen Eigen-
Die Entwicklung eines neuen Wirkstoffs beginnt in den Forschungslaboren der Universitäten und Unternehmen. Verschiedene präklinische und klinische Phasen
sind zu durchlaufen, bis am Ende ein Medikament für den Patienten zugelassen werden kann.
schaften zu Leitstrukturen und schließlich
zu Wirkstoffkandidaten. Dieser Bereich der
Forschung wird vor allem von akademischen Instituten und spezialisierten Biotechnologieunternehmen betrieben und dauert
zwischen drei und fünf Jahren.
In der ein- bis zweijährigen präklinischen Entwicklung werden Herstellungsverfahren für den Wirkstoffkandidaten
entwickelt, pharmakologische Studien an
isolierten Erregern und Tiermodellen durchgeführt und die regulatorisch erforderlichen Untersuchungen zur Toxikologie und
Sicherheitspharmakologie abgeschlossen.
Die anschließende klinische Entwicklung
am Menschen erfolgt in drei Studienphasen.
In mehrmonatigen Phase-I-Studien werden
an zehn bis 80 gesunden Probanden Verträglichkeit, Sicherheit und pharmakokinetische Eigenschaften – nämlich Aufnahme,
Verteilung, Abbau und Ausscheidung – des
Wirkstoffs untersucht. Die darauf folgenden
Phase-II-Studien dienen dem ersten Wirksamkeitsnachweis am Patienten, das heißt
der Bestätigung des Therapiekonzeptes, und
der Findung der geeigneten Dosis. Sie werden an 50 bis 200 Patienten durchgeführt
und dauern mehrere Monate. Schließlich
werden in mindestens zwei großangelegten
mehrjährigen und multizentrischen PhaseIII-Studien mit mitunter Tausenden Patienten die für die Zulassung entscheidenden
Daten zum Nachweis der Wirksamkeit sowie
der Sicherheit des Arzneimittels erhoben.
Nach erfolgreicher klinischer Prüfung
kann die Marktzulassung eines Antibiotikums bei den regulatorischen Behörden beantragt werden. Der gesamte Entwicklungsprozess vom Beginn der Forschungsphase
bis zur Zulassung erstreckt sich über einen
Zeitraum von mindestens zehn Jahren, und
der finanzielle Aufwand für die Entwicklung
FOTO GINO SANTA MARIA, FOTOLIA.COM
eines neuen antimikrobiellen Wirkstoffs
wird, je nach Schätzung, mit über 800 Millionen Dollar beziffert. Dies macht deutlich,
dass Innovation durch Forschung, Entwicklungsprozesse und Kapital zusammenkommen müssen, um ein neues Antibiotikum bis
zur Marktreife bringen zu können.
Herausforderungen
der Antibiotikaentwicklung
Die meisten heute auf dem Markt befindlichen Antibiotika stammen aus Mikroorganismen, nur wenige Ausnahmen sind
synthetischen Ursprungs wie zum Beispiel
Fluorchinolone und Oxazolidinone. Da die
leicht zugänglichen, mengenmäßig überwiegenden Naturstoffe bereits in den 1940er
und 50er Jahren entdeckt wurden, sind heute
leistungsfähigere Kultivierungs-, Trenn- und
Detektionsverfahren notwendig, um neue
Leitstrukturen aus Naturstoffquellen identifizieren zu können.
In der klinischen Entwicklung neuer Antibiotika ergeben sich besondere, für dieses
Indikationsgebiet typische Studienanforderungen. Eine Besonderheit ergibt sich aus
den vergleichsweise hohen Konzentrationen,
in denen Antibiotika den Ort der Infektion
erreichen müssen. Sie machen eine größere Anzahl von Phase-I-Studien notwendig,
in denen unter anderem der Einfluss der
Nahrung, anderer Medikamente sowie der
Nierenfunktion auf den Wirkspiegel der Substanz untersucht wird.
Die Zulassung eines neuen Antibiotikums
erfordert bislang den Nachweis der statistischen Nichtunterlegenheit gegenüber dem
Standardmedikament. An dieser hohen Anforderung sind in der Vergangenheit viele Entwicklungskandidaten gescheitert. Angesichts
zunehmender Multiresistenz verändern
sich jedoch die Prioritäten: Die Verfügbarkeit
mehrerer alternativer Therapieoptionen wird
wichtiger als die Steigerung der Wirksamkeit.
Dementsprechend hat die europäische Zulassungsbehörde, European Medicines Agency,
2012 eine Richtlinie erlassen, nach der für
ausgewählte multiresistente Erreger auch der
Nachweis der Überlegenheit gegenüber einer
Kontrollgruppe ausreichen soll. Aufgrund der
rasanten Ausbreitung mulitresistener Keime
ist dies ein wichtiger und notwendiger Schritt
in Richtung der Bekämpfung von Infektionskrankheiten.
Professor Dr. med. Martin Krönke,
Vorstandsvorsitzender des Deutschen
Zentrums für Infektionsforschung
G E B Ü N D E LT E K R Ä F T E F Ü R S C H N E L L E R E T R A N S L AT I O N
Das Bundesministerium für Bildung und Forschung initiierte 2011 das Deutsche Zentrum für Infektionsforschung (DZIF), einen interdisziplinären
Zusammenschluss aus 32 naturwissenschaftlichen und klinischen Forschungseinrichtungen, um die Antibiotikaentwicklung auf verschiedenen
Ebenen zu fördern. So wird die Forschung durch den Aufbau von Lehrstühlen und Ausbildungsangeboten sowie das Angebot gemeinsamer
Technologieplattformen, zum Beispiel Substanzbibliotheken, einer Erregersammlung und einer zentralen Bioinformatik, vorangetrieben.
Auf Ebene konkret geförderter Projekte kommen die notwendigen Expertisen der Wirkstoffforschung, der medizinischen Mikrobiologie und
der Pharmakologie zusammen. Für die präklinische und klinische Entwicklung eines Wirkstoffs werden Kooperationen mit Biotechnologie- und
Pharmaunternehmen aufgebaut. Außerdem wird industriellen und akademischen Forschern frühe regulatorische Beratung durch die zuständigen
Bundesoberbehörden angeboten, um sicherzustellen, dass die Projektplanung von Anfang an auf eine spätere Produktzulassung ausgerichtet ist.
Klinische Studien –
Pharma-Allianz für Entwicklung und Patienten
Nutzen und Herausforderungen
Noch vor wenigen Jahren undenkbar: Große Pharmakonzerne kooperieren, um neue
Wirkstoffe gemeinsam zu entwickeln. Das bedeutet geteilte Kosten für die teure Entwicklung,
aber auch geteilte Märkte und Umsätze für die Medikamente. Die Fragen stellte Anna Seidinger.
Neue Wirkstoffe durchlaufen vor ihrer Zulassung drei klinische Entwicklungsphasen.
Patienten können dabei an den sogenannten klinischen Studien von Phase I bis III teilnehmen.
Was müssen sie wissen, um zu profitieren? Von Britta Siegmund
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NACHGEFR AGT
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noklonalen Anti-PD-L1-Antikörper voranzutreiben. Gleichzeitig wollen wir durch
unsere Allianz Patienten mit unterschiedlichen Krebsarten zusätzliche neue Therapiemöglichkeiten eröffnen. Schließlich ergänzen sich Merck und Pfizer sich in ihrer
weltweiten Präsenz. Durch die Kombination
unserer Kenntnisse, Fähigkeiten und letztendlich auch dem Teilen des Entwicklungsrisikos wollen wir neue Therapien schneller
zur Marktreife führen, um die weiteren Forschungs- und Entwicklungsaufgaben voranzutreiben.
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Herr Rossetti, es ist auch heute noch ungewöhnlich, wenn zwei große forschende
Pharmaunternehmen in ihrer Forschung,
dem Herzstück von FuE-getriebenen
Unternehmen, zusammenarbeiten.
Welche strategischen Überlegungen
stehen hinter der Zusammenarbeit von
Merck und Pfizer?
Dr. Luciano Rossetti: Sowohl für Merck als
auch für Pfizer ist Immunonkologie von
höchster Priorität. Die Allianz ermöglicht
beiden Firmen, globale Ressourcen und
Kompetenzen zu bündeln, um neuartige
Möglichkeiten zur Krebsbehandlung zu
entwickeln. Wir werden unser Wissen kombinieren, um gemeinsam die Entwicklung
von einem nach den Ergebnissen erster
Untersuchungen vielversprechenden mo-
Wie werden Merck und Pfizer bei dieser
Allianz zusammenarbeiten, um neue
Immuntherapien für Krebspatienten
verfügbar zu machen?
Das Potential von Immuntherapien bei
Krebspatienten ist ausgesprochen faszinierend. Diese neuartigen Behandlungsweisen setzen auf die Fähigkeiten unserer
eigenen Immunsysteme und eröffnen die
Chance auf längerfristige Remissionen
und geringere Nebenwirkungen. Die Allianz von Merck und Pfizer profitiert dabei
von dem gemeinsamen Portfolio von bereits genehmigten oder noch in der Entwicklung befindlichen Krebstherapien.
Dies ermöglicht sowohl die Prüfung von
Einzelwirkstoff-Therapien als auch die
schnelle Untersuchung von möglichen
Kombinationen. Wir hoffen, durch die
Bündelung der Ressourcen und Expertise
beider Unternehmen im Vertriebs- sowie
im Forschungs- und Entwicklungsbereich
ein ambitioniertes klinisches Entwicklungsprogramm zu beschleunigen, um den
Patienten dringend benötigte Therapien
bereitstellen zu können. Ausgehend von
der breiten Palette der bereits genehmigten oder in der Entwicklung befindlichen
Kandidaten, werden wir bei bis zu 20 klinischen Entwicklungsprogrammen hoher
Priorität zusammenarbeiten, darunter
auch Studien, bei denen die Ansprechraten
auf Kombinationen mit unterschiedlichen
Molekülen untersucht werden.
D
as Ziel klinischer Studien ist es,
die Wirksamkeit und Sicherheit
von Medikamenten, bestimmten
Behandlungsformen oder medizinischen Interventionen nachzuweisen.
Die Ergebnisse klinischer Studien bestimmen maßgeblich, ob ein Medikament für
die Anwendung am Patienten zugelassen
wird.
Wissenschaft und Patienten profitieren
Gerade die klinischen Studien im Vorfeld
der Zulassung eines Medikaments erfordern hohe Investitionen. Können Sie uns
Näheres über die gemeinsamen klinischen
Entwicklungsprogramme der Allianz
erzählen?
Es gibt einen physiologischen Signalweg,
der von den Krebszellen besetzt wird, um
die normale Immunreaktion zur Abwehr
von Krebs zu unterbinden. Dieser Pfad umfasst Moleküle, die als PD-L1 und PD-1 bezeichnet werden. Unser Wirkstoff ist ein in
der Entwicklung befindlicher Anti-PD-L1Antikörper, der ursprünglich von Merck
entdeckt und entwickelt wurde und für die
Zusammenarbeit von Merck und Pfizer ein
immunonkologisches Schlüsselelement im
Kampf gegen diesen Signalweg darstellt. Im
Rahmen der Kooperation zudem ein AntiPD-1-Antikörper von Pfizer in klinische Studien überführt.
Dr. Luciano Rossetti,
Executive Vice President, Global Head of
Research & Development, Mitglied im
Pharmaceutical Executive Committee von
Merck Serono
Patienten können im Rahmen einer klinischen Studie einen direkten Nutzen ziehen,
wenn sie Zugang zu einem potentiell wirksamen, bislang nicht zugelassenen Medikament erhalten. Dies trifft insbesondere
für Patienten zu, die an einer chronischen
oder auch malignen Erkrankung leiden, für
die keine weiteren oder nur eingeschränkte Therapieoptionen zur Verfügung stehen.
In diesem Fall kann nach erfolgreichem
Abschluss der Studie die Zulassung eines
neuen Medikaments erfolgen. Studienteilnehmer haben gegebenenfalls von der neuen Therapie profitiert und zu der Zulassung
einer neuen Therapiestrategie beigetragen.
Daneben gibt es klinische Studien, die die
Wirksamkeit zweier bereits zugelassener
Medikamente oder auch unterschiedliche
Abfolgen von medikamentösen Therapien miteinander vergleichen. Hierbei entsteht den Teilnehmern kein unmittelbarer
Nutzen, jedoch sind diese Studien für die
Entwicklung evidenzbasierter Behandlungspfade und damit für Verfassung von
Therapieleitlinien unerlässlich. Damit haben die Ergebnisse dieser Studien direkte
Auswirkungen auf die Therapie aller zukünftigen Patienten mit der betreffenden
Erkrankung.
Im dritten Fall, bei den sogenannten Beobachtungsstudien, werden die Patienten
nach Standard behandelt und bestimmte
Ereignisse dokumentiert, beispielswiese die
systematische Erfassung von therapiebegleitenden Komplikationen. Die Teilnehmer
leisten dabei einen wichtigen Beitrag, indem
sie ihre Information zur Verfügung stellen.
Daraus können Verbesserungen für zukünftige Therapiestrategien oder Präventionsmaßnahmen abgeleitet werden. Grundsätzlich sollten möglichst viele Patienten in
klinische Studien eingeschlossen werden,
um perspektivisch bessere Therapiepfade
entwickeln zu können.
Patienten in den Mittelpunkt stellen
Insbesondere wenn neue Therapien entwickelt oder verschiedene Behandlungsmethoden miteinander verglichen werden,
spielt das Aufklärungsgespräch der Patienten eine zentrale Rolle. Es bedarf einer
patientenverständlichen Darstellung des
Studienablaufs und der Zuordnung der
Teilnehmer auf die verschiedenen Untersuchungsgruppen sowie eine Erläuterung
der bisherigen Daten in Bezug auf Sicherheit und Wirksamkeit. Trotzdem bleiben
häufig Restbedenken bestehen, die in ausführlichen Gesprächen diskutiert werden
müssen. Wichtige Punkte sind das Abwägen von Wirkung und möglichen Nebenwirkungen sowie die Vorhersagbarkeit,
wer auf welche Therapie anspricht. Zuneh-
mend werden auch patientenbezogene Parameter wie Veränderung der Lebensqualität berücksichtigt.
Möglichkeiten der Finanzierung
überdenken
Die Mehrheit der durchgeführten klinischen Studien sind von der pharmazeutischen und medizinischen Industrie getriebene Zulassungsstudien. Bei diesen ist
das Interesse an einem positiven Studienergebnis hoch, weil damit der ökonomische Erfolg eines Medikaments einhergeht.
Zahlreiche Fragstellungen, die nur interventionelle klinische Studien beantworten
können, sind jedoch nicht notwendigerweise mit einem ökonomischen Gewinn
für Unternehmen assoziiert, können aber
gleichermaßen zur Verbesserung von Behandlungswegen beitragen. Die originäre
Aufgabe der Universitätsmedizin – klinische Forschung durchzuführen – kann in
Anbetracht zunehmender Sparauflagen
immer seltener geleistet werden. Da die öffentliche Förderung diese Defizite nicht auffängt, werden kaum noch industrieunabhängige Interventionsstudien durchgeführt
werden. Wenn Deutschland im Bereich der
klinischen Forschung wieder eine führende Rolle einnehmen soll, bedarf es neuer
Konzepte zur Förderung.
Professor Dr. med. Britta Siegmund,
Direktorin der Medizinischen Klinik 1
Innere Medizin mit Gastroenterologie,
Infektiologie und Rheumatologie,
Charité – Universitätsmedizin Berlin
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Die Entwicklung neuer Medikamente startet in der Grundlagenforschung, geht über in die präklinische und die klinischen Phasen.
Dann erfolgen im positiven Fall Zulassungsprozess und Markteinführung. Dieser Weg ist langwierig und kostenintensiv. Das Beispiel der Antibiotika zeigt,
wie wichtig neue Wirkstoffe auch für Industrieländer sind, um Infektionen mit multiresistenten Keimen in Schach zu halten. Von Martin Krönke
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Der lange Weg eines Wirkstoffs –
von seiner Entdeckung bis zum Patienten
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Frankfurter Allgemeine Zeitung Verlagsspezial / Medizin zwischen Möglichkeiten und Erfolg / 17. April 2015
NACHGEFR AGT
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Der Verlauf einer Hepatitis-C-Erkrankung ist schleichend, doch die Folgekomplikationen können lebensgefährlich sein. Heute ist mit medikamentösen
Kombinationstherapien eine Heilung möglich. Professor Michael Manns, der an der Entwicklung entscheidend mitgewirkt hat, spricht über
die neuen Therapien, notwendige Maßnahmen bei der Erkennung und den Herausforderungen in der Umsetzung. Die Fragen stellte Anna Seidinger.
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Chronische Virusinfektion – erstmalig Heilung möglich
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Herr Professor Manns, zu den aktuell
bahnbrechenden Errungenschaften der
Medizin gehören die neuen Kombinationspräparate gegen Hepatitis C. Sie haben
maßgeblich an der Entwicklung dieser
neuen Therapien mitgewirkt. Wodurch
zeichnen sich diese Therapien aus?
Michael Manns: Genau 25 Jahre waren
seit Entdeckung des Hepatitis-C-Virus vergangen, als seit 2014 sieben verschiedene
direkt antiviral wirkende Substanzen zugelassen werden konnten. Diese Wirkstoffe
greifen (wie die Abbildung zeigt) an drei
verschiedenen Schlüsselstellen direkt in
den Lebenszyklus des Virus ein und hemmen damit die Virusvermehrung. Eine
Kombination mehrerer dieser direkt antiviral wirkenden Medikamente führt erstmals
beim Menschen zur Heilung einer chronischen Virusinfektion. Das Besondere dieser
neuen Therapien ist, dass Interferon in der
Behandlung entfallen kann und praktisch
keine Nebenwirkungen auftreten. Außerdem beträgt die Dauer der Therapie in der
Regel nur zwölf Wochen und ist wesentlich
kürzer als bisherige Standardtherapien.
Was sind für die Patienten die größten
Fortschritte gegenüber den bisherigen
Behandlungsmöglichkeiten?
Zu den größten Fortschritten gehört erstens
der Verzicht auf Interferon, das in der Behandlung mit erheblichen Nebenwirkungen
für die Patienten verbunden war. So kam
es zum Beispiel zu teilweise schweren grippeähnlichen Symptomen sowie Muskel-,
Kopf- und Gliederschmerzen, was auch zum
Abbrechen der Behandlung führen konnte.
Heute sind die Patienten nahezu beschwerdefrei. Zweitens konnte die Therapiedauer
von bis zu 72 Wochen auf acht bis 24 Wochen
reduziert werden. Drittens überzeugen die
hohen Heilungsraten mit über 90 Prozent.
Schließlich können von den neuen Kombinationstherapien auch Patientengruppen
profitieren, beispielsweise mit schweren Leberschädigungen, die bisher einer Therapie
nicht zugänglich waren.
Das Robert Koch Institut schätzt, dass
allein in Deutschland über 300 000 Menschen mit dem Hepatitis C Virus infiziert
sind, allerdings nur ein Drittel bisher
diagnostiziert wurde. Warum gibt es
diese große Diskrepanz beziehungsweise
Dunkelziffer?
Ein sehr großes Defizit in Deutschland ist: Es
existieren bisher keine effizienten ScreeningProgramme für eine Hepatitis-C-Infektion.
Obwohl es Empfehlungen der Fachgesell-
schaften gibt, werden diese in der Praxis
nicht umgesetzt. So ist im Rahmen des sogenannten „Check-Up-35“ die Bestimmung
aussagekräftiger Leberwerte nicht enthalten und wird damit von den Krankenkassen
nicht erstattet.
tionstherapien, führt in 90 Prozent der Fälle
zur Heilung. Mediziner können von Heilung
sprechen, wenn das Virus zwölf Wochen
nach Ende der Therapie nicht mehr im Blut
nachweisbar ist. Dies ist beim Menschen
bisher einzigartig für eine chronische Virusinfektion. Es ist wichtig, den Erfolg der
Therapie mittels der sogenannten „SVR 12“
zu dokumentieren. Dieses anhaltende virologische Ansprechen (SVR steht für sustained virological response) ist ein Marker für
die Ausheilung einer Hepatitis-C-Infektion
nach einer antiviralen Therapie.
Außerdem müssen Ärzte und Patienten
gemeinsam sicherstellen, dass die Medikamente eingenommen werden. Nur dann
können diese wirken. Diese sogenannte
Compliance ist ein erfolgskritischer Faktor. Zusätzlich sollten in der Zukunft sinkende Preise die Verschreibung und den
Einsatz der Medikamente unterstützen.
Welche Werte gehören dazu?
Was wäre zu ändern?
Dazu gehört beispielsweise der SGPT-Wert
aus der Gruppe der Transaminasen, dessen
Anstieg als Indiz für eine Lebererkrankung
gelten kann. Es wird höchste Zeit, dass die
Bestimmung der Transaminase SGPT in die
Check-Up-35-Vorsorgeuntersuchungen aufgenommen wird. Unabhängig davon muss
jeder erhöhte Leberwert hinsichtlich seiner
Ursache abgeklärt werden, auch hinsichtlich
einer Hepatitis-C-Erkrankung mittels eines
spezifischen Hepatitis-C-Antikörpertests. Dabei sind die Risikogruppen für eine Hepatitis
C bereits klar definiert: Jeder, der irgendwann intravenösen Drogenmissbrauch betrieben hat, gehört dazu wie auch die Empfänger von Bluttransfusionen vor 1990.
1989 wurde das Hepatitis-C-Virus entdeckt
und erst danach wurden Blutkonserven systematisch auf diesen Virus hin
untersucht. Die meisten Ansteckungen mit
dem Virus ereigneten sich vor dieser Zeit,
doch die Spitze der Folgekomplikationen
ist noch nicht erreicht. Was kommt auf
Deutschland noch zu?
Es gibt verschiedene Modellrechnungen,
wann der Gipfel der Hepatitis C bedingten Folgeerkrankungen erreicht ist. Sicher
ist, dass dieser Gipfel noch vor uns liegt.
Ob dies 2020, 2030 oder später sein wird,
lässt sich nicht genau sagen. Das wird unter anderem auch vom Einsatz der neuen
HCV-Therapien abhängen. Denn es reicht
auf keinen Fall aus, über effiziente Therapien zu verfügen, die in über 90 Prozent zur
Heilung führen. Diese wirkungsvollen Therapien müssen auch zum Einsatz kommen.
Dies wiederum kann nur geschehen, wenn
aus dem Bereich der Dunkelziffer, also aus
der Gruppe „infizierter, aber nicht identifizierter Hepatitis-C-Träger“, mehr Patienten
diagnostiziert werden und einer Behandlung zugeführt werden. Flächendeckende
Screenings im Rahmen einer Standard-Vorsorgeuntersuchung wären dazu die beste
Möglichkeit.
Wie sieht die Situation dazu im Vergleich
in anderen Regionen wie in den USA oder
in Entwicklungsländern aus?
In den Vereinigten Staaten gibt es verlässlichere Zahlen zur Epidemiologie von Hepatitis C. Dort ist die Prävalenz höher als in
vielen Teilen Europas. Die Prävalenz der Hepatitis C variiert in verschiedenen Bereichen
Europas: niedrige Hepatitis C Infektionsraten in Nordeuropa, vor allem in Skandinavien, hohe in Osteuropa. Aus den sogenannten
Entwicklungsländern liegen in der Regel keine verlässlichen Daten vor. Hier werden wir
wahrscheinlich noch Überraschungen erleben. Beispielsweise werden in Ländern mit
Erst die Entdeckung des Hepatitis C Virus ermöglichte es, Blut- und Plasmaprodukte auf den Erreger hin
zu untersuchen und diesen Übertragungsweg auszuschließen.
hoher Hepatitis B Durchseuchung wie China
viele Patienten mit gleichzeitiger Hepatitis B
und C Infektion, sogenannte HBV/HCV Koinfektionen, vermutet.
Falls man bei Krankheiten von Image
sprechen kann, hat Hepatitis-C ein sehr
schlechtes, weil häufig eine Assoziation
mit Drogenmissbrauch stattfindet. Wie
beeinträchtigt dies den Umgang mit
Hepatitis C?
Lebererkrankungen haben generell ein
schlechtes Image in der Bevölkerung. Dies
führt dazu, dass Patienten Schwierigkeiten und Hemmungen haben, sich zu ihrer
Erkrankung zu bekennen. Viele haben oft
Angst davor, als Alkohol- oder sonstiger
Suchtkranker eingestuft zu werden. Dies
erkennt man auch daran, dass es kaum
Prominente gibt, die sich in der Öffentlichkeit zu ihrer Hepatitis-C-Krankheit
bekennen und sich so für den Kampf gegen diese Krankheit einsetzen. Hepatitis
C hat insbesondere wegen ihrer Übertragbarkeit durch Blut und Blutprodukte und
auch durch Nadelstiche den Ruf, eine Erkrankung von Drogenabhängigen zu sein.
Dies ist aber ein großes Vorurteil. Die
überwiegende Anzahl der Patienten, die
heute an einer Leberzirrhose und ihren
Komplikationen wie dem Leberzellkarzinom leiden, haben die Infektion ohne
ihr eigenes Zutun, in der Regel vor 1990
WIRK PRIN Z IPIE N VO N HE PATITI S - C- M E DIK A M E NTE N
zugelassener Wirkstoff
Bestandteil des Virus
Bestandteil der Leberzelle
QUELLE VFA – VERBAND FORSCHENDER ARZNEIMITTELHERSTELLER E. V.
Hepatitis-C-Viren sind etwa 50 Nanometer große Kugeln. Unter einer
äußeren Membran, aus der Proteine als Fühler ragen, befindet sich eine
innere Hülle aus lauter gleichen Proteinbausteinen, die wiederum die
Erbsubstanz enthält. Im Blut schwimmende Viren erkennen mittels ihrer
Fühler, wenn sie eine Leberzelle berühren, und docken an diese an. Die
Membranen von Virus und Zelle verschmelzen, und die Erbsubstanz
gelangt ins Zellinnere. Für seine Vermehrung missbraucht das Virus
nun die Leberzelle, genauer ihre Ausrüstung zur Proteinherstellung und
eigenen Vermehrung. So entsteht in der befallenen Leberzelle ein großes
Virusprotein, an dem alle Virenbestandteile aneinandergehängt sind. Eine
integrierte „molekulare Schere“ schneidet erst sich selbst und dann eine
weitere solche Schere aus dem großen Protein heraus. Die zweite Schere –
Protease NS3 oder HCV-Protease genannt – schneidet dann alle weiteren
Teile frei, die sich zu einem neuen Virus zusammensetzen. Medikamente
vom Typ Protease-Hemmer setzen hier an.
Damit ein vollständiges Virus entsteht, ist noch neues Viren-Erbgut nötig. Das
wird in der Zelle hergestellt mit Hilfe zweier weiterer Proteine, die aus dem
großen Virusprotein herausgeschnitten wurden: NS5A und RNA-Polymerase
(synonym: NS5B), die zusammen mit dem zelleigenen (also menschlichen!)
Protein Cyclophilin B einen „Kopierer“ für die Viren-Erbsubstanz bildet.
An allen drei Proteinen lässt sich medikamentös ansetzen. Polymerase- und
NS5A Hemmer sind auf dem Markt.
durch Blut oder Blutprodukte erhalten.
Dazu gehören Patienten, die einen Verkehrsunfall erlitten hatten und dann im
Rahmen von Operationen Bluttransfusionen erhielten.
FOTOLIAXRENDER, FOTOLIA.COM
Es gibt die Chance, Hepatitis C zu heilen
und als Krankheit zu eliminieren. Was
muss dafür getan werden?
Konsequenter Einsatz der neuen Therapien,
vor allem der Interferon-freien Kombina-
Angenommen, diese Punkte werden gut
gelöst. Was bleibt an großen Herausforderungen für die Zukunft auf dem Gebiet
der Hepatitis-C-Forschung? Was können
die verbleibenden zehn Prozent der nicht
geheilten schweren Fälle erwarten?
Kurzfristiges Ziel ist die Entwicklung sicherer und wirksamer Therapien für Patienten in fortgeschrittenen Stadien der
Erkrankung, den sogenannten dekompensierten Leberzirrhosen. Dadurch sollte
eine Lebertransplanation in der Mehrzahl
dieser Fälle verhindert werden können.
Unsere Vision ist eine Ausrottung der Hepatitis C. Gelingt dies, wäre dieses Ziel
erstmals durch die Therapie einer chronischen Infektion und nicht durch einen
Impfstoff geschehen. Die Entwicklung eines Impfstoffs zur Verhinderung einer Hepatitis C bleibt daher trotz aller bisherigen
Fehlschläge ein großes Ziel.
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Frankfurter Allgemeine Zeitung Verlagsspezial / Medizin zwischen Möglichkeiten und Erfolg / 17. April 2015
Medizin ist der Sorge verpflichtet und nicht dem Profit
Ärzte und Patienten bemerken im deutschen Gesundheitswesen die Folgen der zunehmenden Ökonomisierung und Industrialisierung:
Unter der Vorherrschaft eines Verwertungsdenkens wird die Vorstellung einer Medizin als Sorge um den kranken Menschen immer mehr zur Nebensache.
Immer mehr Ärzte können sich damit nicht identifizieren und fordern ein Umdenken. Von Giovanni Maio
Formalistische Unpersönlichkeit statt
persönlicher Zuwendung
Die Organisation der Krankenhäuser nach
industriellen und monetären Kriterien bietet
den Ärzten Anreize, sich auf das Formale zu
konzentrieren und die persönliche Betreu-
ung der Patienten und den zwischenmenschlichen Kontakt zurückzustellen. Die Beziehungsqualität wird stillschweigend zum
verzichtbaren supererogatorischen Luxus
erklärt, auf die es nicht zentral ankommt,
weil es in einem Betrieb vor allen Dingen um
Reibungslosigkeit und Schnelligkeit geht.
Unübersehbar folgt die Ökonomisierung
der Medizin einem mechanistischen Menschenbild, das als Modell für alle Abläufe
fungiert. Daher werden alle Abläufe so vorgeplant, dass die Ärzte das Gefühl erhalten,
ihre eigentliche Aufgabe bestünde darin, ihre
Patienten so schnell wie möglich und vorzugsweise nach Schema F durch die Klinik zu
schleusen. In einem auf Effizienz ausgerichteten System kann die Beachtung der Individualität eines Menschen zur Bedrohung werden,
weil sie den schnellen Fluss des standardisierenden Machens unterbricht und sozusagen
den ganzen Betrieb aufhält. Je mehr ein Arzt
in die Patientengeschichte investiert und sich
persönlich engagiert, sich auf den Patienten
einlässt, desto mehr gilt gerade dieser Arzt
als betriebswirtschaftlich unvernünftig. Ärzte werden heutzutage jederzeit zur Rechenschaft gezogen.
Das System benachteiligt
engagierte Ärzte
Sie müssen Rechenschaft darüber ablegen,
ob sie die vereinbarten Leistungsziele erreicht haben und die Erlöse stimmen, aber
nicht darüber, ob sie sich auf ihre Patienten
wirklich eingelassen haben, ob ihre Patien-
Im Spannungsfeld von Kostendruck
und Therapie
Der Trend zu mehr und
aufwendigeren Therapien
bringt nicht immer bessere
Ergebnisse.
E I N KO M M E N TA R
VON HANS HOFFMANN
J
eder Arzt behandelt seinen Patienten immer so gut wie möglich. Es gibt
keinen Grund, daran generell zu zweifeln. Allerdings gibt es gute Gründe
zu wissen, welche Faktoren bei einer guten
Behandlung und bei den möglichen Behandlungen zum Tragen kommen. Was gut ist,
entscheiden Patient und Arzt gemeinsam
und weitgehend autark. Was möglich ist, bestimmen zunehmend wirtschaftliche Zwänge nach den Gesetzen des Marktes.
Wettbewerb in einem regulierten Markt
Wie funktioniert ein Markt, in dem das Gesamtbudget gedeckelt ist, die Preise festgelegt sind und qualitativ gute wie qualitativ
schlechte Behandlungen identisch vergütet
werden? Auch in diesem regulierten Markt
herrscht Wettbewerb. Im deutschen Gesundheitssystem folgt er jedoch nicht den Kriterien
von Angebot und Nachfrage oder von Qualität
und Preis. Es ist vielmehr ein Wettbewerb der
Kontrolleure: Im stationären Sektor, bei den
Krankenhäusern, ist es ein Wettbewerb zwischen den Medizin-Controlling-Abteilungen
der Kliniken auf der einen Seite und dem „Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus
(InEK)“ und dem Medizinischen Dienst der
Krankenkassen auf der anderen Seite.
Jährlich angepasste Fallpauschalen
und die Folgen
Die Akteure liefern sich ein, dem Hase-gegen-Igel vergleichbares Rennen. Der jährliche Startschuss erfolgt Ende September,
wenn das InEK den „Diagnosis Related
Groups“ (DRGs) Vergütungskatalog für das
kommende Jahr veröffentlicht. DRGs sind
die Fallpauschalen, nach denen jeder stationär im Krankenhaus behandelte Patient
abgerechnet wird. Die Höhe der Pauschale
ergibt sich aus der jeweiligen Kombination
von Diagnose und Therapie. Je kränker der
Patient und je aufwendiger die Behandlung,
desto höher liegt der Preis. Das ist sinnvoll
und zugleich problematisch. Jedes Jahr werden die Fallpauschalen neu festgelegt, wobei
die Vergütung für die gleiche Leistung meist
abnimmt. Nun vergleichen die Medizin-Controller der Kliniken – unterstützt von einer
wachsenden Zahl an Beratern – die neuen
Vergütungssätze mit denen des Vorjahres
und identifizieren neue lohnende, immer
noch lohnende, und nicht mehr lohnende
Diagnosen und Therapien. Es werden neue
Kodier-Tricks gesucht, um die Hürde zum
Sprung in die nächsthöhere Fallpauschale
zu schaffen. Auf der anderen Seite verstärken die Krankenkassen notwendigerweise
die Kontrollen der Klinik-Rechnungen und
rüsten ihren Medizinischen Dienst immer
weiter auf. Auch das InEK schläft nicht. Die
Kodier-Tricks und knappen Hürdensprünge
werden meist schon wieder mit der nächsten
Überarbeitung des Katalogs entfernt.
Steigende Kosten
und Kampf um Fallzahlen
Es bleibt als Ergebnis ein Trend zu mehr
und aufwendigeren Therapien. So schaukelt
Die steigende Zahl älterer
kranker Menschen und die
zunehmend komplexeren
Behandlungsmöglichkeiten
bedürfen einer guten Zusammenarbeit der verschiedenen
Fachärzte.
VON ULRICH R. FÖLSCH
E
in Fall aus der Praxis: 69-jähriger,
stark übergewichtiger Patient klagt
über zunehmende Luftnot bei körperlicher Belastung und bei flacher
Lagerung sowie seit wenigen Tagen über
starke Wassereinlagerungen im Bereich der
Knöchel. Bei ihm besteht seit Jahren Bluthochdruck sowie eine rheumatische Gelenkerkrankung mit der Folge eingeschränkter
Mobilität. Ebenso beklagt er ein saures Aufstoßen, besonders wenn er sich ins Bett gelegt hat. Wegen dieser Erkrankungen und
Beschwerden wird er mit einer großen Anzahl von Medikamenten behandelt. Kurz vor
Beginn der Wassereinlagerung in den Knöcheln wurde seine Therapie durch ein neues
Medikament für seine Herzerkrankung ergänzt, so dass eine Arzneimittelinteraktion
nicht ausgeschlossen werden kann. Dieser
Fall ist typisch für einen niedergelassenen
oder in einer Klinik tätigen Internisten. Er
zeigt, wie wichtig eine Kooperation zwischen
den verschiedenen Fachrichtungen der inneren Medizin ist, um den Patienten die bestmögliche Behandlungsqualität anbieten zu
können. Diesen vielfältigen Aufgaben und
Herausforderungen widmet sich die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e. V.
(DGIM) mit ihren mehr als 23 500 Mitgliedern.
Aus- und Fortbildung im Fokus
Die DGIM versteht es als ihren Auftrag, eine
qualitativ hochwertige Aus-, Weiter- und
Fortbildung der Ärzte auf dem Gebiet der inneren Medizin sicherzustellen. Dies gelingt
durch die permanente Einbindung von elf
Schwerpunktgesellschaften, den sogenannten Spezialisten, in ihre kontinuierlichen
Arbeits- und Beratungsprozesse. Wegen ihrer breiten Ausrichtung hat die innere Medizin in Deutschland eine vielbeachtete und
starke Position. Alle Internisten durchlaufen
eine gemeinsame dreijährige Grundausbildung, die eine solide, breite und tiefe Kenntnis der inneren Medizin gewährleistet. Vor
allem der Jahreskongress der DGIM, der zurzeit in Mannheim durchgeführt wird, bietet
allen Internisten eine unverzichtbare Plattform zum Austausch und zur umfassenden
Fortbildung.
Als Dach aller im Gebiet der inneren Medizin tätigen Ärzteinnen und Ärzte koordiniert die DGIM in vielfältigen Bereichen die
Zusammenarbeit zwischen Generalisten
und Spezialisten und engagiert sich damit
für eine bestmögliche Patientenversorgung.
Besonders diese Kooperation über die Sektorengrenzen von Klinik und Praxis hinweg
ist eines der Zukunftsthemen der Medizin:
Bedingt durch den demographischen Wandel gibt es immer mehr ältere und betagte
Patienten, die an mehreren Krankheiten verschiedener Organsysteme leiden, die medizinisch als multimorbide bezeichnet werden.
Diese Patienten nehmen unter Umständen
bis zu 20 unterschiedliche Medikamente pro
Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungsund Stoffwechselkrankheiten
Gründungsjahr: 1913, Mitglieder: 5197
Deutsche Gesellschaft für Infektiologie e.V.
Gründungsjahr: 1973, Mitglieder: 700
Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin
und Notfallmedizin (DGIIN)
Gründungsjahr: 1969 als Arbeitsgemeinschaft für internistische Intensivmedizin, ab 1976 DGIIN, Mitglieder: 1910
Tag ein, um ihre unterschiedlichen Leiden
und Erkrankungen zu behandeln.
Koordination interdisziplinärer Themen
An dieser Stelle wirken Generalisten, die
in enger Abstimmung mit den Spezialisten
den richtigen Medikamenteneinsatz für die
Patienten koordinieren. Daher gibt es in der
DGIM verschiedene Kommissionen und Arbeitsgruppen, die sich unter anderem mit
der Aus- und Weiterbildung der Ärzte, den
Leitlinien zur evidenzbasierten Patientenbetreuung, der Etablierung der Telemedizin in
der Krankenversorgung und der Arzneimitteltherapiesicherheit in Klinik und Praxis beschäftigen. Auch die jüngst gegründete Arbeitsgruppe „Klug entscheiden“ koordiniert
die an der Initiative beteiligten internistischen Fachgesellschaften, um die hohe Versorgungsqualität in Deutschland langfristig
sicherzustellen und um Über-, Unter- und
Fehlversorgung zu vermeiden. Die in diesen
Kommissionen und Arbeitsgruppen erstellten Positionspapiere und konsentierten Auffassungen und Vorschläge geben der Inneren
Medizin eine starke Stimme bei den verschiedenen Partnern im Gesundheitswesen.
Professor Dr. med. Ulrich R. Fölsch,
Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft
für Innere Medizin e. V., Wiesbaden
Deutsche Gesellschaft für Kardiologie –
Herz- und Kreislaufforschung (DGK)
Gründungsjahr: 1927, Mitglieder: mehr als 8700
Deutsche Gesellschaft für Pneumologie
und Beatmungsmedizin (DGP)
Gründungsjahr: 1910, Mitglieder: ca. 3000
DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie
und Medizinische Onkologie e.V.
Gründungsjahr: 1937, Mitglieder: 2900
Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh)
Gründungsjahr: 1927, Mitglieder: 1439
Deutsche Gesellschaft für Nephrologie e.V. (DGfN)
Gründungsjahr: 2009, Mitglieder: ca. 2400
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Prof. Dr. med. Giovanni Maio,
Lehrstuhl für Medizinethik,
Albert-Ludwigs-Universität Freiburg
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Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie e.V.
Gründungsjahr: 1953, Mitglieder: 1500
Deutsche Gesellschaft für Geriatrie e.V.
Gründungsjahr: 1985, Mitglieder: 1700
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Von politischer Seite muss mehr darauf vertraut werden, dass Ärzte im Gespräch mit ihren Patienten am besten herausfinden können,
was gut für ihre Patienten ist. Die ökonomisch
induzierte übermäßige Standardisierung der
Abläufe bedeutet eine Nichtnutzung wertvoller ärztlicher Kompetenzen und richtet sich
gegen die Erwartung der Patienten. Der kranke Mensch erhofft sich, als Mensch Beachtung
zu finden in der Medizin. Daher ist der Kontakt des Arztes zum Patienten, das Gespräch
mit ihm, gerade kein betriebswirtschaftlicher
Luxus, sondern es ist der Kern ärztlicher Tätigkeit. Denn nur das Gespräch ermöglicht am
Ende eine Entscheidung darüber, was gut für
den Patienten ist, und nur das Gespräch kann
den Weg für das weitere Vorgehen bahnen.
Es muss nach Möglichkeiten gesucht werden, wie dieses Gespräch und die psychosoziale Betreuung des Patienten wieder gestärkt und aufgewertet werden kann, damit
persönlich engagierte Ärzte nicht sanktioniert werden, sondern Wertschätzung erfahren. Gerade weil Patienten vulnerable, angewiesene Menschen sind, darf die Beziehung
zu ihnen nicht einer Herrschaft des bloßen
Formalismus und der betrieblichen Unpersönlichkeit geopfert werden. Stattdessen
muss eine neue Kultur der Sorge gefördert
werden, durch die den Ärzten ermöglicht
wird, in der Verbindung von professionellem
Können und gelebter Mitmenschlichkeit den
Patienten neu in den Mittelpunkt zu stellen.
Daher muss allen Beteiligten wieder bewusst
werden, dass ohne die Ermöglichung von Zuwendung und Zwischenmenschlichkeit auch
die bestfunktionierende Medizin nicht wirklich eine humane Medizin sein kann.
FOLGENDE SCHWERPUNKTGESELLSCHAFTEN SIND IN DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR INNERE MEDIZIN VERTRETEN:
Deutsche Gesellschaft für Angiologie,
Gesellschaft für Gefäßmedizin e.V.
Gründungsjahr: 1972, Mitglieder: 1159
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Die Art der Behandlung darf nicht
ökonomisch bestimmt werden
Wie kooperieren Spezialisten und Generalisten
heute sinnvoll?
sich das System immer weiter auf, wird stetig komplexer, aufwendiger und im Grunde
teurer. Der Wettbewerb der Kontrolleure
verschlingt dabei einen immer größeren
Teil des Budgets. Das setzt insbesondere
kleinere Kliniken zunehmend unter Druck.
Pflegestellen werden durch Verwaltungsstellen im Bereich Medizin-Controlling ersetzt.
Zudem wird um jeden Patienten, um
jeden Fall gekämpft. Denn das Krankenhaus lebt von den Fallzahlen. Allein um das
Budget zu halten, müssen jedes Jahr mehr
Fälle durchgeführt und abgerechnet werden – oder alternativ: mehr lohnende und
weniger nichtlohnende. Wenn der Patient
schon einmal in der Klinik ist, soll er sich
auch lohnen. Dies fördert möglichst prozedurenreiche Behandlungen, ideal sind
Operationen. Das medizinisch oft bewährte Vorgehen – eine Entwicklung abwarten,
den Patienten beobachten und mit ihm
sprechen – lohnt sich nicht mehr. Lukrative
Patienten werden im eigenen Haus zu Ende
behandelt, selbst wenn die Behandlung in
einer Spezialklinik, medizinisch betrachtet,
besser wäre.
Diese Zusammenhänge sollten Patienten
kennen. Es lohnt sich, nachzufragen und
eine zweite Meinung einzuholen. In deutschen Krankenhäusern wird jeder Patient
immer noch so gut wie möglich behandelt.
Das Engagement der Pflegenden und der
Ärzte ist ungebrochen. Die meisten lieben ihren Beruf. Sie würden gerne weiter ihr Handeln ausschließlich nach den Bedürfnissen,
Nöten und Sorgen der Patienten ausrichten
können.
Professor Dr. med. Hans Hoffmann,
Thoraxklinik am Universitätsklinikum
Heidelberg
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nicht um Ablehnung, sondern darum, eine
angemessene Übertragung, die richtige Passung zu finden.
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Die Organisation der Krankenhäuser nach industriellen und monetären Kriterien bietet den Ärzten Anreize, sich auf
das Formale zu konzentrieren. Die wichtige persönliche Betreuung der Patienten wird dabei leicht vernachlässigt.
ten gut versorgt worden sind und man ihnen auch wirklich geholfen hat. So kann es
vorkommen, dass ein Arzt, der sich den Patienten ganz widmet und sie zufrieden nach
Hause entlassen kann, strukturell dennoch
sanktioniert wird, weil er die ökonomischen
Leistungszahlen nicht vorweisen kann.
Zu wenig wird berücksichtigt, dass das
qualifizierte Handeln des Arztes eben nicht
allein in der Anwendung von Regeln und
Handlungsanleitungen, sondern vielmehr
in dem Bemühen, eine situationsspezifische,
kontextgebundene und an der Lebenswelt
des Patienten orientierte Antwort auf den
Kranken zu finden, eine singuläre Antwort,
die erst in der Begegnung mit ihm generiert
wird. Es geht dabei, im Rahmen einer unabdingbaren Beziehungsmedizin, nicht nur
um die Qualität der messbaren Verrichtungen, sondern es geht vor allen Dingen um
die Qualität des Zuhörens, des In-BeziehungTretens, des Sich-einlassen-Könnens, die
Qualität der Begegnung mit dem kranken
Menschen als Menschen. Die Ökonomisierung führt zu einer Abwertung dieser nicht
messbaren, aber unabdingbar notwendigen Qualitäten, die nicht zuletzt ärztliche
Erfahrung erfordern. Ein funktionaler und
zweckrationaler Zugang zum Patienten ist
nur ein unzureichender Ersatz für Anerkennung, Sorge, Anteilnahme, für einen Zugang,
durch den der existentiellen Erfahrung der
Hilfsbedürftigkeit angemessen Ausdruck
verliehen werden muss.
Eine Entökonomisierung allein ist sicher
keine Garantie für mehr Humanität in der
Medizin, aber eine unangemessene Übertragung ökonomischen Denkens auf die
Medizin gefährdet die Humanität. Daher
bedarf es hier eines konstruktiven Dialogs.
Von Ärzten wird erwartet, dass sie lernen,
ökonomisch zu denken, aber es ist noch viel
wichtiger, dass die Ökonomen lernen, medizinisch zu denken, damit sie wissen, wo ökonomisches Denken angemessen ist und wo
es dem medizinischen Denken wieder den
Platz räumen muss. Ökonomie und Medizin
sind per se keine Antipoden, aber sie sind
auch nicht deckungsgleich. Es geht folglich
Mi
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ie moderne Medizin ist politisch gewollt zu einem Wirtschaftsbetrieb geworden, in
dem die Krankenversorgung
nach dem Vorbild industrieller Produktion erfolgt und
der kranke Mensch immer mehr aus dem
Blickfeld verlorenzugehen droht. Die Tatsache, dass alle Krankenhäuser nur dann
weiterexistieren dürfen, wenn Sie schwarze
Zahlen schreiben, führt zu einem radikalen
Identitätswandel. Denn in einen solchen Verdrängungswettbewerb zueinander gestellt
sind es nur die Erlöse, die am Ende über das
Schicksal des Hauses entscheiden. Unter einem solchen Erlösdiktat wird aber die Orientierung der Heilberufe am Wohl des Patienten zu einem Anliegen, auf das es gar nicht
mehr primär ankommt. In Anlehnung an
Foucault ließe sich die neue Logik als ein ökonomisches Tribunal bezeichnen, weil alles,
was man tut, nicht mehr primär von ihrer
konkreten Bedeutung für den Patienten, sondern nur noch unter dem Gesichtspunkt der
Verwertbarkeit betrachtet wird. Im Grunde
findet gegenwärtig eine Kapitalisierung der
ärztlichen Tätigkeit statt mit dem impliziten
Appell zur Übernahme einer ökonomischen
Vorteilslogik, die sich à la longue gegen das
Soziale wendet. Denn wenn Ärzte für ihre
Patienten da sein sollen und ihnen zugleich
vom System beigebracht wird, gewinnwirtschaftlich zu denken, dann ist das ein Widerspruch in sich. Das ist der Grund, weswegen
die meisten Ärzte die Ökonomisierung zunehmend als eine Sinnentleerung ihres Tuns
empfinden, weil sie spüren, dass sie als deklarierte Mitunternehmer dazu angehalten
werden, ihr Können und ihre Arbeitskraft
für etwas einzusetzen, für das sie eigentlich
nicht angetreten waren.
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Frankfurter Allgemeine Zeitung Verlagsspezial / Medizin zwischen Möglichkeiten und Erfolg / 17. April 2015
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Kluge Entscheidungen stellen den Patienten in den Mittelpunkt
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Die Möglichkeiten der medizinischen Behandlungen werden zunehmend vielfältiger und komplexer. Das Motto „Viel hilft viel“ greift nicht immer,
wenn es um die bestmögliche Diagnostik und Therapie für den einzelnen Patienten geht. Die DGIM-Initiative „Klug entscheiden“ möchte bei allen Beteiligten
das Bewusstsein dafür schärfen. Die Mitglieder der Arbeitsgruppe sprechen über Inhalte, Ziele und Hintergründe. Die Fragen stellte Anna Seidinger.
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Herr Professor Hallek, welche Ziele sollen
in welchem Zeitraum erreichen?
Michael Hallek: In einem ersten Schritt
wollen wir mit dieser Initiative erreichen,
dass in Deutschland Aufmerksamkeit für die
geschilderten Themen erzielt wird. Sollte es
uns also in 2015 gelingen, die Kollegenschaft
und die Öffentlichkeit auf diese Initiative
nachhaltig aufmerksam zu machen, wäre
ein wesentliches Ziel bereits erreicht. Als
zweites wollen wir schon in diesem Jahr die
ersten Vorschläge machen, welche Maßnahmen sowohl Über- als auch Unterversorgung
verringern können. Bis Ende 2016 ist unser
Ziel, diesbezüglich konkrete Vorschläge von
allen internistischen Schwerpunktgesellschaften vorliegen zu haben.
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Herr Professor Hasenfuß, ausgehend von
der amerikanischen „Choosing Wisely
Initiative“, hat die Deutsche Gesellschaft
ihre eigene Initiative „Klug entscheiden“
für Deutschland entwickelt. Was ist der
Kern dieser Kampagne?
Gerd Hasenfuß: Der Kern für die DGIM-Initiative „Klug entscheiden“ liegt klar darin,
die Qualität der medizinischen Versorgung
langfristig sicherzustellen. Gleichzeitig soll
der einzelne Patient transparenter als bisher in den medizinischen Entscheidungsprozess einbezogen werden. Im Rahmen der
Initiative werden wichtige Diagnostik- und
Behandlungsverfahren identifiziert, die auf
Unter- oder Überversorgung hinweisen. Es
geht einerseits um Verfahren, die – obwohl
evidenzbasiert und damit angezeigt – häufig
unterlassen werden, und andererseits um
Verfahren, die häufig – obwohl nachweislich
nicht förderlich – durchgeführt werden.
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Wie erklären Sie sich das Interesse?
M. Hallek: Die große Resonanz bei den verschiedenen Akteuren des Gesundheitssys-
tems und der Medien hat unterschiedliche
Motive. Sie reichen von der Furcht vor Behandlungsfehlern bei falscher Indikationsstellung bis hin zur Hoffnung, durch die Initiative Gesundheitskosten einzusparen. Wir
zielen mit der Initiative allein auf die bestmögliche Behandlung für den einzelnen Patienten und wollen eine langfristig hochwertige Gesundheitsversorgung sicherstellen.
Die „Choosing Wisely Initiative“ wurde
von der ABIM Foundation, einer Stiftung
amerikanischer Internisten, in den Vereinigten Staaten 2011 gestartet. Warum
hat die DGIM diese Initiative unter dem
Namen „Klug entscheiden“ überhaupt
nach Deutschland geholt?
G. Hasenfuß: Die Initiative „Klug entscheiden“ der DGIM ist inspiriert durch die amerikanische Initiative „Choosing Wisely“. Unsere Initiative folgt dem DGIM-Ziel, die Qualität
der Patientenversorgung kontinuierlich zu
verbessern, und basiert auf der Erkenntnis,
dass bei der Fülle der Leitlinienempfehlungen häufig wichtige Aspekte nicht adäquat
berücksichtigt werden.
Das heißt, die Ärzte setzen die von den
verantwortlichen Fachgremien entwickelten Empfehlungen für Diagnose und
Therapie in bestimmten Fällen nicht oder
unzureichend um?
G. Hasenfuß: Ja. Besonders häufig scheint
dies der Fall zu sein bei negativen Empfehlungen im Sinne von „Unterlassen Sie“ beziehungsweise „Machen Sie nicht“. Daraus
resultiert die Durchführung überflüssiger
Leistungen, die sogar zum Nachteil des Patienten sein können. Bereits im Medizinstudium wird der Schwerpunkt auf diagnostische
und therapeutische Möglichkeiten gelegt. Der
Medizinstudent lernt: Das kann ich alles machen, wenn ein gewisser Verdacht vorliegt.
K L U G E N T S C H E I D E N – C H O O S I N G W I S E LY
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Z IE LE U ND G RUNDSÄT Z E
Die Initiative Choosing Wisely stammt aus den Vereinigten Staaten. Sie wurde von der National Physicians Alliance und dem American
Board of Internal Medicine entwickelt. Ihr Ziel ist, den Dialog zwischen Leistungserbringern im Gesundheitswesen – in der Regel sind
das die Ärzte – und Patienten über die besten Behandlungsoptionen zu stimulieren. Die Initiative handelt nach den folgenden einfachen
Grundsätzen:
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Basiert auf wissenschaftlicher Evidenz
Vermeidung doppelter Untersuchungen oder Behandlungen
Vermeidung von Schaden („nil nocere“)
Beschränkung auf das Notwendige
Nach diesen Grundsätzen forderten die medizinischen Fachgesellschaften ihre Spezialisten auf, häufig angewandte Verfahren, Teste
oder Prozeduren auf ihrem Gebiet zu benennen, deren Notwendigkeit hinterfragt und diskutiert werden sollte. Daraus entstanden
Listen von je fünf bis zehn häufig verwandten Verfahren, die Ärzte und Patienten hinterfragen sollten.
Ein Beispiel ist die aktuelle Liste des „American College of Physicians“ (132 000 Mitglieder), die folgende fünf Punkte umfasst:
1.
Bei Personen, die keine Symptome und ein niedriges Risiko für eine koronare Herzerkrankung haben, sollen keine BelastungsEKGs durchgeführt werden.
2. Es sollen keine bildgebenden Untersuchungen durchgeführt werden bei Patienten mit unspezifischen Rückenschmerzen.
3. Bei der Untersuchung einer einfachen Synkope, also Kreislaufkollaps beziehungsweise kurze Bewusstlosigkeit, und bei einer
normalen neurologischen Untersuchung soll keine Bildgebung (CT oder Kernspintomographie) des Gehirns durchgeführt werden.
4. Bei Patienten mit einer niedrigen Wahrscheinlichkeit einer venösen Thrombose soll im Rahmen der Erstuntersuchung ein
sensitiver Test auf D-Dimere und keine bildgebende Untersuchung durchgeführt werden.
5. Vor Operationen sollen keine Röntgen-Thoraxaufnahmen durchgeführt werden, wenn klinische Zeichen eines intrathorakalen
pathologischen Befundes fehlen.
Wichtig ist: Die von der „Choosing Wisely“-Initiative erarbeiteten Listen stellen keine Therapieleitlinie im Sinne der von Fachgesellschaften erarbeiteten klassischen medizinischen Leitlinien dar. Ebenso sind sie keine Empfehlung zur Erstattung oder Nichterstattung
von medizinischen Leistungen.
VERBREITUNG UND RESONANZ
In den Vereinigten Staaten haben mittlerweile über 50 Fachgesellschaften entsprechende Listen erstellt. Zum Beispiel hat die American
Society of Hematology auf der Jahrestagung im Dezember 2014 im gesamten Kongressgelände Banner mit „Choosing Wisely“-Listen ausgestellt. Darüber hinaus erfuhr die Initiative in den Vereinigten Staaten von Anfang an großen Zuspruch und Unterstützung von zahlreichen
großen Organisationen und NGOs des Gesundheitswesens. So erreichte die erst 2011 gestartete Initiative innerhalb weniger Jahre nicht nur
eine große Resonanz in der Öffentlichkeit, sondern hat auch bereits in vielen Bereichen die Praxis der medizinischen Versorgung verändert.
Im Jahre 2015 haben führende Gesundheitseinrichtungen in Australien, Kanada, Dänemark, England, Italien, Japan, und den Niederlanden und Wales die Ideen oder Inhalte der amerikanischen „Choosing Wisely“-Initiative in ihren Ländern übernommen. Die Schweizer
Gesellschaft für allgemeine Innere Medizin hat 2014 eine Initiative „Smarter Medicine“ gestartet. Die Deutsche Gesellschaft für Innere
Medizin hat ihre Initiative „Klug entscheiden“ als Partner- und Netzwerkkonzept gestartet und tritt zum Jahreskongress 2015 mit dieser
Initiative verstärkt an die Öffentlichkeit.
Weitere Informationen und Quellen: www.choosingwisely.org; http://en.wikipedia.org/wiki/Choosing_Wisely
PIXI, FOTOLIA.COM
QUA LITÄT S B E RI CHTE FÜ R Ä R Z TE U ND PATIE NTE N
Nahezu jeder Patient fragt sich vor einem planbaren ärztlichen Eingriff, welches Krankenhaus der Region die beste Wahl für ihn ist. Da die
deutschen Krankenhäuser zu einer kontinuierlichen Qualitätssicherung und zur regelmäßigen Berichterstattung gesetzlich verpflichtet
sind, gibt es zu jeder Klinik einen öffentlich zugänglichen Qualitätsbericht. So sollen Patienten bei der Entscheidung für eine bestimmte
Klinik unterstützt werden und Ärzte einen Überblick über die Kliniken der Region erhalten. Allerdings sind die Berichte aufgrund hoher
Umfänge, kaum kommentierter Darstellungen sowie aufgrund zahlreicher Fachbegriffe für Patienten oft schwer zu verstehen. Deshalb hat
das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) für Patienten kurze verständliche Erläuterungen sowie ein
Glossar für den Qualitätsbericht der Krankenhäuser erstellt. Eine vertiefende Langversion richtet sich an die Zielgruppe der einweisenden
Ärzte sowie an Patienten mit weiter gehendem Informationsinteresse. Dieses Informationsangebot soll die Aufmerksamkeit für die
Qualitätsberichte erhöhen und zeigen, wie diese bei der Wahl eines Krankenhauses genutzt werden können.
Der Gewinner ist der informierte Patient. Denn machen wir uns nichts vor: Der Wettbewerb der Kliniken untereinander steigt,
der Druck auf Ärzte in finanziell angeschlagenen Krankenhäusern ist bereits hoch. Wenn für die Behandlung eines Patienten mehrere
Optionen zur Wahl stehen, die keine wesentlichen Unterschiede in der Ergebnisqualität erwarten lassen, geht der Trend in Kliniken hin
zum teureren Eingriff. Diese Eingriffe sind meist auch komplexer und setzen spezielles Know-how voraus, das nicht allein in der
Theorie, sondern idealerweise durch ausreichende Fallzahlen in der Praxis erworben wurde.
Informationen: www.g-ba-qualitaetsberichte.de; www.gesundheitsinformation.de
Aber selbst in konventionellen Leitlinien sind
negative Empfehlungen unterrepräsentiert.
„Im Zweifelsfall mehr machen“ geschieht
häufig aus Unkenntnis, aber auch infolge einer hohen Arbeitsverdichtung, bei der die
Anordnung einer weiteren Untersuchung oft
zeitsparender erscheint als die mutige Entscheidung zu einer Diagnose oder Therapie,
basierend auf den vorhandenen Kernbefunden. Die Sorge vor dem Vorwurf der Unterlassung („malpractise issues“) steht in den Vereinigte Staaten besonders im Vordergrund
der „Choosing Wisely Initiative“, und sie
spielt auch in Deutschland eine zunehmende
Rolle. Zudem wird der Gedanke „Im Zweifelsfall mehr machen“ auch durch finanzielle Fehlanreize unseres Entgeltsystems und
durch eine entsprechende Erwartungshaltung der Patienten gefördert.
Frau Professor Märker-Hermann, für
den Laien erscheint die Fokussierung auf
die Versorgungsqualität, sprich: auf die
medizinisch hochwertige Diagnostik und
Therapie der Patienten selbstverständlich.
Worin liegen die Herausforderungen dafür
in der Praxis?
Elisabeth Märker-Hermann: Es erfordert
Mut, als behandelnder Arzt oder behandelnde Ärztin offen auszusprechen, dass es auch
bei uns Überversorgung in weiten Bereichen
gibt – sei es aufgrund von Unsicherheiten
und übertriebenem Sicherheitsdenken auf
Seiten des Arztes oder wegen unrealistischer
Erwartungshaltungen seitens des Patienten.
Die Herausforderung liegt darin, offen mit
dem Patienten und seinen Angehörigen zu
kommunizieren und seriös zu informieren,
ohne das Vertrauen innerhalb der Arzt-Patienten-Beziehung zu belasten.
Sie selbst arbeiten auf drei unterschiedlichen Fachgebieten und kennen aus Ihrem
Klinikalltag konkrete Fälle für Über- und
Unterversorgung. Können Sie bitte jeweils
ein Beispiel aus Ihrem Fachgebiet nennen.
M. Hallek: Ja, es lassen sich sehr leicht
in meinem eigenen Fach, der Hämatologie
und Onkologie, gute Beispiele für Verfahren finden, deren Anwendung diskutiert
werden kann. So hat die amerikanische
Gesellschaft für Hämatologie jüngst in ihren „Choosing Wisely“-Guidelines empfohlen, bei der chronischen lymphatischen
Leukämie die Durchführung von Computertomographien zu prüfen, da sie für die
Stadieneinteilung und Verlaufskontrolle
kaum zusätzlichen Wert bringen. Bei dieser Leukämie gibt es zudem heute zahlreiche, sehr gut wirksame neue Medikamente. Diese geben Anlass für eine weitere
Empfehlung: Der Start der Therapie sollte
wie bisher erst bei Vorliegen von Symptomen oder fortgeschrittenem Stadium erfolgen, nicht vorher.
E. Märker-Hermann: Ein bekanntes Beispiel aus der Rheumatologie ist der
„Nichtspezifische Kreuzschmerz“. Die nationale Versorgungsleitlinie empfiehlt bei akutem Kreuzschmerz, wenn gefährliche Verläufe durch Anamnese und körperliche
Untersuchung ausgeschlossen werden können, keine bildgebende Untersuchung durchzuführen. Sprich: kein vorschnelles Röntgenbild der Lendenwirbelsäule und kein
MRT bei akutem „unspezifischen“ Kreuzschmerz. Die Realität sieht anders aus.
G. Hasenfuß: In der interventionellen
Kardiologie kommt es nicht selten vor,
dass verengte arterielle Herzkranzgefäße
aufgeweitet und mit Stent versorgt werden, obwohl keine Durchblutungsstörung
durch die Einengung nachgewiesen wurde. Es ist jedoch durch Studien belegt, dass
der Patient – bis auf wenige Ausnahmen
– nur dann von einer Dilatation profitiert,
wenn eine Durchblutungsstörung durch
die Einengung vorliegt.
Nun haben die sogenannten „NegativListen“ in den Vereinigten Staaten zu
Kontroversen geführt. Wie wollen Sie die
Akzeptanz in Deutschland erhöhen?
E. Märker-Hermann: Solche Negativ-Listen
bergen das Risiko in sich, dass dahinter rein
wirtschaftliche Aspekte des Sparens, gar der
Rationierung vermutet werden. Wir wollen
vermitteln, dass ein Zuviel an Diagnostik
auch nachteilig sein kann, wenn zum Beispiel
neue Abklärungen aufgrund unspezifischer
Laborbefunde initiiert werden. Unsere wissenschaftlich erarbeiteten nationalen Versorgungsleitlinien enthalten durchaus nahezu
ebenso viele „Soll nicht“-Empfehlungen wie
„Soll“-Empfehlungen – wir sollten uns nur
konsequent danach richten. Gleichzeitig erhöhen wir die Akzeptanz, wenn wir Möglichkeiten aufzeigen, wie man Unterversorgung
aufzeigen und korrigieren kann.
Ihre Initiative „Klug entscheiden“ wird
auf dem Jahreskongress vorgestellt.
Welche Partnerschaften werden Sie zur
weiteren Entwicklung eingehen?
M. Hallek: Es ist uns wichtig, dass an
dieser Initiative alle Beteiligten des deutschen Gesundheitswesens teilnehmen.
Das bedeutet: Die Ärzteschaft, die Krankenkassen, die Ministerien, die Forschungseinrichtungen und die Geldgeber
für Forschung und Entwicklung, die Industrie und vor allem auch die Patienten. Nur wenn wir diese verschiedenen
Partner einbinden, wird auch genügend
Wirkung erzielt werden. Und die Wirkung
muss darin bestehen, die Behandlung der
Patienten zu verbessern. Nur dann hat
diese Initiative einen Sinn.
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Frankfurter Allgemeine Zeitung Verlagsspezial / Medizin zwischen Möglichkeiten und Erfolg / 17. April 2015
Gesundheit von morgen entsteht in Netzwerken von heute
GRAFIK VFA - VERBAND FORSCHENDER ARZNEIMITTELHERSTELLER E.V.
Die Akteure im Gesundheitssystem sind zum Handeln gefordert, wenn in Deutschland auch mittel- und langfristig eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung
sichergestellt werden soll. Auch pharmazeutische Unternehmen sollten ihre Expertise einbringen können. Von Birgit Fischer
Lebenserwartung
in Jahren
Die Lebenserwartung der Menschen steigt von Jahr zu Jahr. Nicht nur in den entwickelten Industrienationen, sondern auch in Schwellen- und Entwicklungsländern. Grund dafür sind insbesondere eine bessere Gesundheitsversorgung und bessere Medikamente.
Die Grafik zeigt jeweils für die Jahre 1900, 1950 und 2000 die durchschnittliche Lebenserwartung der Einwohner pro Land. Die Kreise sind in ihren Farben einheitlich pro Kontinent, ihre Durchmesser entsprechen proportional der Einwohnerzahl.
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er demographische Wandel
prägt bereits heute unsere
Gesellschaft und wird sie in
Zukunft noch nachhaltiger bestimmen. Wir werden immer
älter, was neben sich stetig
verbesserten Lebens- und Arbeitsbedingungen auch ein Resultat des medizinischen
und insbesondere des pharmakologischen
Fortschritts ist. Die Folgen des demographischen Wandels sind vielfältig. So gilt es,
einen wachsenden medizinischen Bedarf sowohl finanziell als auch personell zu bewältigen und dabei durch Gesundheit und gute
Lebensqualität gesellschaftliche Teilhabe bis
ins hohe Alter zu ermöglichen, ja auch beruflich bis ins hohe Alter produktiv zu sein.
Medizinischer Fortschritt erhöht die
Lebenserwartung
1900 betrug die durchschnittliche Lebenserwartung rund 50 Jahre. Heute liegt sie bereits
bei 80 Jahren. Dazu leisten Innovationen von
medizintechnischen und pharmazeutischen
Unternehmen einen entscheidenden Beitrag.
Rund 40 Prozent der gewonnenen Lebensjahre gehen auf die Verfügbarkeit neuer, innovativer Medikamente zurück. So ist die Anzahl
der Todesfälle durch Herz-Kreislauf- Erkrankungen – bis Ende der sechziger Jahre eine
der häufigsten Todesursachen – bis heute
um 60 Prozent gesunken. Im Fokus der Forschungsaktivitäten stehen Krankheitsfelder,
die in alternden Gesellschaften eine zunehmende Rolle spielen: Krebs, Infektionen, HerzKreislauf, Schmerz- und Palliativmedizin,
Alterserkrankungen wie Alzheimer und Parkinson und viele mehr. Auch an wirksamen
Impfstoffen wird intensiv gearbeitet. Wenn
die derzeitigen Forschungs- und Entwicklungsprojekte erfolgreich sind, können schon
in den nächsten Jahren innovative Medikamente gegen mehr als 100 schwere und lebensbedrohliche Krankheiten für die Versorgung der Patienten zur Verfügung stehen.
Wissen und Wertschöpfung sind
bedeutende Standortfaktoren
Deutschland ist als rohstoffarmes und exportorientiertes Land auf Unternehmen am
Standort angewiesen, die sich auf dem Weltmarkt mit Wissensvorsprüngen und innovativen Produkten positionieren können. Unser
Rohstoff ist das Wissen. Unternehmen des
Gesundheitswesens können aufgrund ihrer
Kompetenz bei der Therapie von Krankheiten auch als Experten für eine bessere Patientenversorgung und ein zukunftsfähiges
Gesundheitssystem unterstützen. Besonders
die hohe Innovationsfähigkeit und internationale Erfahrungen können auch in Deutschland dazu beitragen, neue Versorgungsmodelle zum Nutzen von Patienten und des
Gesundheitswesens voranzubringen.
Universitäten, staatliche Forschungsinstitute, Kliniken, Ärzteschaft und Unternehmen
sind wechselseitige Partner. Sie sind integraler Bestandteil für Forschungsprojekte, wie
beispielsweise bei den Zentren für Volkskrankheiten. Immer deutlicher wird an den
Standorten der Zentren und Unternehmen,
wie bedeutsam die Auswirkungen der Gesundheitswirtschaft für die Bevölkerung und
die Regionen sind. Pharmaunternehmen, die
mit Produktionsanlagen, Forschungseinrichtungen und Vertriebsorganisationen in ganz
Prävention – was können Ärzte tun?
Zahlreiche Studien belegen,
dass ein gesundheitsfördernder Lebensstil Heilungsprozesse beschleunigen und
Krankheiten vorbeugen kann.
Nun soll ein Präventionsesetz
neue Anreize für Beteiligte
und Betroffene schaffen.
gestellt werden. Davor lag der Zeitpunkt der
Diagnosestellung im Durchschnitt erst nach
dem zweiten Lebensjahr. Durch das frühe
Screening erhalten die betroffenen Kinder
frühzeitig eine Therapie und profitieren
deutlich hinsichtlich ihres Spracherwerbs
und ihrer sozialen Entwicklung.
Aber auch der Nutzen der ärztlichen
Primärprävention ist belegt – zum Beispiel
anhand der Beratung von Rauchern. Untersuchungen zeigen, dass bereits eine kurze ärztliche Intervention von wenigen Minuten die
VON FR ANK ULRICH MONTGOMERY
Ä
rztinnen und Ärzte sind für ihre
Patienten nicht nur in Krankheits-,
sondern auch in Gesundheitsfragen wichtige Ansprechpartner. Sie
erreichen Patienten fast aller gesellschaftlichen Schichten und können gesundheitliche
Risiken früh erkennen. Je früher im Verlauf
des Lebens präventive Maßnahmen einsetzen, umso größer sind die Chancen, nachhaltige Wirksamkeit zu zeigen. Ärzte können
ihre Patienten motivieren, ihre Lebensweise
zu verändern und gesundheitsförderliche
Angebote wahrzunehmen. Wichtige Ansatzpunkte bei der Gesundheitsvorsorge sind
vor allem das gesunde Aufwachsen von Kindern, die Verbesserung der Ernährungssituation, die Förderung von Bewegung sowie
die Eindämmung des Tabakkonsums. Zudem
können Ärzte an der Gestaltung von Lebenswelten durch ihr Wissen über Gesunderhaltung und Krankheitsentstehung mitwirken.
Vielfältige Optionen für Prävention
Was aber wissen wir über den Nutzen und
die Wirksamkeit ärztlicher Prävention? Mit
dem 2008 eingeführten Neugeborenen-Hörscreening kann beispielsweise bereits in der
Geburtsklinik die Diagnose einer Hörstörung
„Investition in Prävention und Gesundheit lohnt sich für
den Einzelnen wie
für die Gesellschaft
als Ganzes.“
Abstinenz-Rate von Rauchern um fast 70 Prozent steigern kann. Ähnliche Ergebnisse gibt es
bei der Kurzintervention zum Alkoholkonsum.
Bessere Rahmenbedingungen
Gesundheitsberatung, Früherkennung und
Prävention von Krankheiten müssen deshalb
als originär ärztliche Aufgaben gefördert werden. Wir brauchen aber auch den politischen
Willen, Ärzte in der Prävention zu stärken.
Leider wird dies im geplanten Präventionsgesetz der Bundesregierung nur unzureichend
berücksichtigt. Dort, wo der Ärzteschaft Aufgaben übertragen werden, wird vorausgesetzt,
dass damit für die Krankenkassen keine Mehrkosten entstehen. Sicherlich sind die im Gesetz
vorgesehene altersmäßige Ausweitung der
Kinder- und Jugenduntersuchungen und die
stärkere Ausrichtung der Gesundheitsuntersuchungen auf die Erfassung und Bewertung
gesundheitlicher Risiken und Belastungen ein
richtiger Schritt. Aber die Ausgestaltung dieser
Untersuchungen darf nicht allein dem Gemeinsamen Bundesausschuss überlassen werden.
Anzahl und Umfang der angebotenen Untersuchungen für GKV-Versicherte könnten sich verringern statt erhöhen, zumal der Gesetzgeber
den Krankenkassen für die neugestalteten Gesundheitsuntersuchungen Kostenneutralität
in Aussicht gestellt hat. Bei einer qualitativen
Neugestaltung der ärztlichen Vorsorge muss
die Honorierung der Untersuchungen ergebnisoffen und leistungsbezogen diskutiert werden.
Das ärztliche Präventionspotential muss
noch stärker ausgeschöpft werden. Statt Ärzte
auf das Ausfüllen von Präventionsempfehlungen
für Krankenkassenkurse zu reduzieren, sollte
der Gesetzgeber die Grundlagen für ein ärztliches Präventionsmanagement schaffen, das
sowohl eine Exploration gesundheitlicher Belastungen, eine ärztliche Beratung und Begleitung
von Präventionsaktivitäten als auch die Bewertung ihrer Wirksamkeit umfasst. Völlig unverständlich ist es außerdem, wie die Entwicklung
einer Nationalen Präventionsstrategie, die diesen
Namen auch verdient, ohne die verfasste Ärzteschaft erfolgen soll. In der neu zu konstituierenden Nationalen Präventionskonferenz sind laut
Gesetzentwurf zwar die Sozialversicherungsträger, Ministerien, Länder- und Patientenvertreter
als Mitglieder berücksichtigt, die ärztlichen Spitzenorganisationen jedoch bleiben außen vor.
In einem Punkt aber hilft kein Abtauchen
von Politik und Gesellschaft. Gesundheitsförderung und Prävention sind Aufgaben von Kindergärten, Schulen, Bildungseinrichtungen,
Politik und Gesellschaft – und nicht eine Aufgabe von Ärzten allein. Investition in Prävention
und Gesundheit lohnt sich, für den Einzelnen
wie für die Gesellschaft als Ganzes. Die Ärztinnen und Ärzte leisten dazu gerne ihren Beitrag.
Professor Dr. med. Frank Ulrich Montgomery,
Präsident der Bundesärztekammer, Berlin
Deutschland vertreten sind, stellen wichtige
regionale Wirtschaftsfaktoren dar und sichern Beschäftigung, Wachstum und Innovationen für die gesamte Volkswirtschaft.
Wirtschaftsfaktor Gesundheit
Eine gute Gesundheitsversorgung ist für
jede Gesellschaft und den Einzelnen von
großem Vorteil und kann einen Beitrag zur
Lebensqualität der Menschen leisten. Für
Deutschland sind damit zugleich wichtige
Perspektiven und Chancen verknüpft. Die
Gesundheitswirtschaft gehört zu den am
stärksten wachsenden Branchen – fast 14
Prozent der Beschäftigten in Deutschland
sind hier tätig, rund ein Zehntel des Bruttoinlandsprodukts wird im Gesundheitsmarkt
erwirtschaftet. Die standortgebundenen Gesundheitsdienstleistungen sind eng verknüpft
mit den Leistungen der industriellen Gesundheitswirtschaft. Gleichzeitig stehen die Unternehmen im internationalen Wettbewerb,
erforschen und entwickeln Innovationen, um
medizinischen Fortschritt möglich zu machen. Damit leistet die Pharmaindustrie einen
wichtigen Beitrag zur gesamten Gesundheitswirtschaft: Sie trägt mehr als die Hälfte der
Exporte, als forschungsintensivste Industrie
in Deutschland treibt sie maßgeblich den medizinischen Fortschritt und ist wichtiger Kooperationspartner für Start-ups, für Kliniken,
Institute und Universitäten.
Deutschland ist weltweit nach den USA der
zweitgrößte Standort für klinische Studien. 14
Prozent ihres Umsatzes wenden die PharmaUnternehmen in Deutschland für Forschung
und Entwicklung auf; 2015 voraussichtlich
etwa sechs Milliarden Euro. Rund 19 000 hochqualifizierte Angestellte sind allein in Deutschland für Forschung und Entwicklung tätig.
Erfolgreiche Netzwerke
bieten Perspektiven
Deutschland verfügt mit den pharmazeutischen Unternehmen über eine starke
wirtschaftliche Basis mit einem hohen Innovationspotential, um international wettbewerbsfähig zu sein und die Herausforderungen
des demographischen Wandels zu meistern.
Um die Potentiale nutzen und künftig noch
bessere Behandlungen für Patienten zu ermöglichen, brauchen wir in Deutschland Netzwerke des Fortschritts. Medizin, Forschung, Politik
und Industrie können jeweils viel bewegen.
Lösungen im Rahmen einer nationalen Diabetes-Strategie oder einer internationalen EbolaStrategie sind jedoch nur im Zusammenwirken
aller Akteure erfolgreich. Benötigt werden vernetztes Denken und branchenübergreifende
Lösungen für die Zukunftsfrage: Wie können
Gesundheitslösungen weltweit organisiert,
finanziert und gesichert werden?
Um effektive Beiträge für bessere Gesundheitslösungen der Zukunft zu leisten,
sind die Akteure der Gesundheitsbranche
wechselseitig auf eine gute Zusammenarbeit
angewiesen. Die Notwendigkeit von partnerschaftlicher Umsetzung muss ernst genommen werden. Die Suche nach gegenseitiger
Akzeptanz und Anerkennung ist die Voraussetzung, um Innovationschancen zu nutzen
und in einer Gesundheitsallianz gemeinsam
die Zukunft zu gestalten.
Birgit Fischer, Hauptgeschäftsführerin vfa –
Verband forschender Arzneimittelhersteller
Leitlinien als Grundlage medizinischen Handelns
Der enorme Wissenszuwachs
in der Medizin stellt bei der
Anwendung in der Praxis eine
Herausforderung dar. Von medizinischen Experten entwickelte Leitlinien unterstützen
Arzt und Patienten. Allerdings
mangelt es an Akzeptanz und
Umsetzung in der Praxis.
VON INA KOPP
L
eitlinien sollen Ärzten und Patienten als
solide Wissensgrundlage für eine gute
medizinische Versorgung dienen. Sie
beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit
in der Medizin, sollen aber auch ökonomische
Aspekte berücksichtigen. In Deutschland koordiniert die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) seit 20 Jahren die Entwicklung
von Leitlinien. Die 168 medizinischen Fachgesellschaften in der AWMF entwickeln diese
Leitlinien in Kooperation mit den an der Versorgung beteiligten Fachdisziplinen, oft auch
mit nichtärztlichen Berufsgruppen und Vertretern der betroffenen Patienten.
Mangelnde Anwendung in der Praxis
Früh hat die AWMF qualitätssichernde Maßnahmen für die Leitlinien umgesetzt, zum
Beispiel für den Umgang mit Interessenkonflikten oder für die sorgfältige und kritische
Aufbereitung der wissenschaftlichen Erkenntnisse. Dennoch ist die Umsetzung der
Leitlinieninhalte im Praxisalltag noch deutlich verbesserungsfähig.
„Die wissenschaftliche Kritik ist dem
Arzt absolut unentbehrlich. Einerseits beschützt sie ihn vor dem Hange der Selbsttäuschung, und andererseits bewahrt sie ihn
vor dem Hin- und Hertaumeln von einer Modetorheit zur anderen.“ Dies befand schon im
frühen 20. Jahrhundert der berühmte Internist, Pharmakologe und Pathologe Bernhard
Naunyn. Vor diesem Hintergrund sollten die
bestehenden Leitlinienempfehlungen eine
hohe Akzeptanz erfahren. Doch das Gegenteil ist oft der Fall. Zum einen werden Leitli-
„Leitlinienempfehlungen sollten eine
hohe Akzeptanz
erfahren. Doch das
Gegenteil ist der Fall.“
nien bis heute mitunter missverstanden als
„Kochbücher“ oder „Robotermedizin“, die
den Arzt ersetzt oder die individuellen Bedürfnisse des Patienten ausklammert. Das
Gegenteil ist beabsichtigt: Ob eine Leitlinienempfehlung im Einzelfall anwendbar ist,
muss immer im individuellen Gespräch zwischen Arzt und Patient ermittelt werden. Die
Leitlinie soll lediglich als Wissensgrundlage
vor Torheit schützen.
Zum anderen erreichen die ausführlichen Leitlinien, die mehr als 250 Seiten
umfassen können, und begleitende Patienteninformationen mit mehr als 50 Seiten
ihre Zielgruppen nicht. Ein Beispiel ist die
berühmte „Krux mit dem Kreuz“. Zu viele
Röntgenbilder werden bei akuten Schmerzen
gemacht, und zu wenig werden kombinierte,
aktivierende Behandlungsprogramme angeboten und in Anspruch genommen, wenn
die Schmerzen chronisch werden. Und das,
obwohl eine qualitativ hochwertige Nationale Versorgungsleitlinie nebst Patientenleitlinie existiert.
Ergänzungen zu Leitlinien –
kurze, fundierte Empfehlungen
Zahlreiche Wissenschaftliche Fachgesellschaften beschäftigen sich international und
national in den letzten fünf Jahren mit der
Frage, wie wichtige Empfehlungen aus Leitlinien zur Verbesserung der Versorgungsqualität besser in die Praxis transferiert
werden könnten. Wesentlich dabei sind zwei
Überlegungen. Einerseits gilt es, Aktionismus in der Medizin zu vermeiden, der dem
Patienten mehr schadet als nützt. Dieser Aktionismus entsteht teilweise aus der Angst,
aufgrund unterlassener Leistungen verklagt
zu werden, wird aber auch durch finanzielle
Fehlanreize des Gesundheitssystems gefördert („Mehr Leistung bringt mehr Geld.“).
Andererseits gilt es zu hinterfragen, welche
Leistungen zu selten in Anspruch genommen und stärker unterstützt werden sollten.
Das Problem beginnt schon bei der geringen
Wertschätzung für Gespräche zwischen Arzt
und Patient. Die AWMF unterstützt daher
die Bemühungen ihrer Mitglieder, prioritäre
Empfehlungen kurz und knapp herauszustellen und hat dazu die Qualitätsoffensive
„Gemeinsam Klug Entscheiden“ ins Leben
gerufen. Am Ende sollen fach- und berufsgruppenübergreifend sowie gemeinsam mit
Patientenvertretern abgestimmte Empfehlungen als Grundlage für Entscheidungen
stehen. „Gemeinsam Klug Entscheiden“
stellt den Patienten in den Mittelpunkt und
ist auch eine Antwort auf die zunehmende
marktwirtschaftliche Orientierung des Gesundheitssystems.
Prof. Dr. med. Ina B. Kopp, Leiterin
des AWMF-Instituts für medizinisches
Wissensmanagement,
Philipps-Universität Marburg
Ersetzt die CT-Angiographie die Herzkatheter-Untersuchung?
Bei der Diagnose von Herzerkrankungen gilt die Herzkatheter-Untersuchung nach wie vor als Goldstandard. Eine schonendere und kostengünstigere Alternative stellt in vielen Fällen die
Computertomographie dar. Sie wird aber für die Darstellung der Herzkranzgefäße von den gesetzlichen Krankenkassen bislang nicht bezahlt. Von Christian Hamm und Thomas Meinertz
D
eutschland gehört zu den
Ländern, in denen pro Kopf
der Bevölkerung die meisten
Herzkatheter-Untersuchungen
gemacht werden. Dabei werden unter örtlicher Betäubung
von der Leiste oder der Ellenbeuge ausgehend Schläuche mit 1,3 bis 1.8 Millimeter
Durchmesser eingeführt. Diese Schläuche
können über die große Bauchschlagader bis
in die linke Herzkammer und zu den Herzkranzgefäßen geschoben werden. Es erfolgt
eine direkte Kontrastmittel-Injektion in die
Herzkranzgefäße und mittels Röntgendarstellung die individuelle Situation der Gefäße
für den Herzmediziner erkennbar. Das klingt
risikoreich, ist aber in geübten Händen eine
schmerzlose und ziemlich ungefährliche Untersuchung. Auf den Röntgenaufnahmen erkennt der Arzt dann, ob ein Verschluss oder
eine Verengung der Koronargefäße vorliegt.
Je nach Diagnose kann er unmittelbar im
Anschluss eine gezielte Behandlung durchführen – etwa eine Bypass-Operation oder
das Einsetzen einer Gefäßstütze (Stent). Besonders bei Notfällen, zum Beispiel beim
Herzinfarkt, ist die Herzkatether-Untersuchung nicht zu ersetzen, da man unmittelbar im gleichen Eingriff die lebensrettende
Gefäßerweiterung und Stent-Implantation
durchführen kann. Doch nicht bei allen Patienten ist eine solche Untersuchung notwendig. So kann man bei Patienten mit chronischen Herzerkrankungen und Symptomen
wie einer stabilen Angina Pectoris heute auf
einfachere, nichtinvasive Weise klären, ob
die Herzkranzgefäße erkrankt sind: Entweder durch Belastungstests, mit denen man
Durchblutungsstörungen nachweisen oder
ausschließen kann, oder mittels neuer Computertomographie- (CT-)Techniken.
n zu ermögNeue CT-Gerätegeneration
nd Netzwerkann Herzkatheter ersetzen
hung, Politik
el bewegen.
nalen Diabe- Noch vor 20 Jahren war es kaum vorstellbar:
nalen Ebola- Heutzutage können mit einer nichtinvasiven
mmenwirken CT-Angiographie Koronargefäße ähnlich
werden ver- gut sichtbar gemacht werden wie mit der
bergreifende
Wie können
organisiert,
oder sehr rascher Herzschlag. Aber auch für
die CT-Untersuchung muss die Indikation
stimmen, da damit eine Strahlungsbelastung und Kontrastmittelgabe verbunden
sind. Es muss also ein triftiger Grund dafür
vorliegen, das Herz genauer zu untersuchen.
Der Patient sollte auch prinzipiell bereit sein,
anschließend eine Herzkatheter-Untersuchung machen zu lassen, falls sich aus dem
CT-Befund eine Notwendigkeit dazu ergibt.
Bisher keine Kostenübernahme
Herzkatheter-Untersuchung oder CT-Angiographie – in Notfällen haben Herzmediziner keine Wahl: Der Herzkatheter ermöglicht oftmals Diagnose und
Behandlung in einem einzigen Eingriff.
aufwendigen Herzkatheter-Untersuchung.
Durch neue Entwicklungen in der Hard- und
Software der Geräte gelang es, zahlreiche
der bislang vorhandenen Einschränkungen dieses Verfahrens zu lösen. Dazu gehört
auch die Problematik der Strahlenbelastung,
die bei den Geräten der neuesten CT-Generation weit unter der einer Herzkatheter-Untersuchung liegt.
Wie die Beurteilung der Bilder der invasiven Koronarangiographie bedarf auch die
CT-Koronarangiographie einer Befundung
durch einen erfahrenen Experten.
Nach derzeitigen Leitlinien ist eine
CT-Untersuchung angebracht, wenn die
Wahrscheinlichkeit nicht sehr hoch ist,
dass bedeutsame Einengungen der Herzkranzgefäße vorliegen. Das Verfahren dient
also eher zum Ausschluss einer Koronaren
Herzerkrankung als zu deren Diagnose. Das
mag widersprüchlich klingen, macht aber
Sinn, da im Gegensatz zur HerzkatheterUntersuchung nicht sofort eine Therapie
erfolgen kann. Deshalb ist die CT-Untersuchung nicht indiziert, wenn sich mit großer
Wahrscheinlichkeit eine Verengung findet,
die der Kardiologe gleich mit einem Stent
beheben könnte. Liefern dagegen die Voruntersuchungen, wie etwa Belastungs-EGK
und Ultraschall, und die Symptomatik keine
eindeutigen Hinweise auf schwerwiegende
Veränderungen der Koronargefäße, bietet
Überversorgung abbauen, Qualität sichern
bessere Gezu leisten,
eitsbranche
mmenarbeit
on partnernst genom-Unterschiedliche Faktoren
egenseitiger
haben an verschiedenen
die Vorausn zu nutzenStellen im Gesundheitsgemeinsam
system zu Überversorgung
geführt. Es bedarf der
rerin vfa –
elhersteller Dialogfähigkeit und aufgeklärter Patienten.
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Frankfurter Allgemeine Zeitung Verlagsspezial / Medizin zwischen Möglichkeiten und Erfolg / 17. April 2015
VON DANIEL STRECH
P
atienten erwarten, dass ihnen medizinische Leistungen mehr nutzen
als schaden. Das deutsche Gesundheitswesen schafft diesen Patientennutzen an vielen Stellen. Andererseits gibt es
in Deutschland wie auch im Ausland ein bedeutsames Ausmaß an Überversorgung. Der
Begriff steht für die Durchführung von medizinischen Leistungen, die nicht ärztlich indiziert
sind, nicht den eigentlichen Präferenzen von
gut aufgeklärten Patienten entsprechen oder
deren Nutzen nicht hinreichend gesichert ist.
Eine Überversorgung kann im schlimmsten
Fall gesundheitliche Gefahren für Patienten
bedeuten, auf jeden Fall verschwendet sie die
Gelder der gesetzlichen Krankenversicherung.
Verschiedene Ursachen identifizieren
So wird im Kontext der Überversorgung unter anderem in Frage gestellt, ob die hohe
Anzahl von Untersuchungen der Herzkranzgefäße in allen Fällen gerechtfertigt
ist. Manchmal könnte auch das Schadenspotential für den Patienten überwiegen,
wie zum Beispiel das Risiko unerwünschter
Blutungen oder anderer Nebenwirkungen.
Kritische Rückfragen zur sinnvollen NutzenSchaden-Abwägung finden sich auch für
therapeutische Verfahren wie zu der hohen
Anzahl an Hüft- und Knieoperationen in
Verbindung mit entsprechenden Endoprothesen. Nach einer Umfragestudie, durchgeführt vom Lehrstuhl für Medizinmanagement der Universität Duisburg-Essen,
vertreten 39 Prozent der befragten deutschen Chefärzte die Ansicht, dass ökonomische Gründe zu nicht erforderlichen medizinischen Maßnahmen führen.
Ein Generalverdacht unlauteren Verhaltens für die gesamte Ärzteschaft wäre vor
diesem Hintergrund jedoch unangemessen.
Zum einen betrifft Überversorgung einige
Ärzte mehr und andere weniger oder gar
nicht. Zum anderen kann Überversorgung
im Einzelfall auch unbewusst oder aufgrund
einer nicht ausreichend evidenzbasierten
Fortbildung von Ärzten geschehen. Weiterhin gibt es für viele medizinische Maß-
nahmen auch kontroverse Diskussionen
da rüber, wann deren Anwendung angemessen und wann sie als Überversorgung zu bezeichnen wäre.
Ein Arzt, der sich im Interesse des Patienten mit Diagnostik und Therapie zurückhält, kann auch auf Patienten treffen,
die diese „Wenigeristmehr“-Strategie falsch
verstehen. Patienten, die monatlich hohe
Pflichtbeiträge für die Krankenversicherung
zahlen, könnten reflexhaft denken: „Will die
Ärztin bei mir sparen?“ oder „Gibt sich der
Arzt bei mir keine Mühe mehr?“
Situation erkennen und kommunizieren
Um die Qualität in der medizinischen Versorgung zu sichern, müsste die Ärzteschaft in
einem ersten Schritt deutlicher nach innen
und außen kommunizieren, dass es ein relevantes Problem mit Überversorgung auch
in Deutschland gibt. Zudem muss öffentlich
sichtbar klargestellt werden, dass finanzielle
Eigeninteressen oder Engpässe von Ärzten
oder Krankenhäusern niemals durch eine
Überversorgung gut bezahlter diagnostischer
oder therapeutischer Maßnahmen adressiert
werden dürfen. Ein erster Schritt könnte eine
Orientierung an der US-amerikanischen Choosing Wisely Initiative sein, die Top-5-Listen für
Überversorgung veröffentlicht. Damit können
Ärzte unter sich und mit der Öffentlichkeit in
einen konstruktiven Dialog treten. Solche Listen können jedoch die Herausforderungen von
Überversorgung und die aktuell an vielen Orten diskutierten ökonomischen Fehlanreize in
der Medizin nicht allein lösen. Vielmehr sollten
sie die angestoßenen Debatten zur Qualitätssicherung im deutschen Gesundheitswesen weiter vertiefen.
Aufgeklärte Patienten im Vorteil
Zudem sollten sich noch mehr Patienten für
die nachgewiesenen Nutzen und Schäden
von medizinischen Interventionen interessieren. Wer resistent ist gegen evidenzbasierte ärztliche Hinweise, dass z. B. Antibiotika bei viralen Erkältungsinfekten oder
andere „Vielhilftviel“-Strategien nicht helfen, sondern nur Nebenwirkungen hervorrufen, der erleichtert den Abbau von Überversorgung nicht. Die Ärzteschaft und andere
Gesundheitsberufe sollten deshalb weiter
daran arbeiten, Patienten zu befähigen, auf
der Grundlage evidenzbasierter Informationen kluge Entscheidungen für ihre Gesundheit zu treffen.
Die Medizin bietet heute vielfältige Möglichkeiten.
In einigen Bereichen gibt es einen Trend zur Überversorgung.
FOTO CREATIVA, FOTOLIA,COM
Professor Dr. med. Dr. phil. Daniel Strech,
CELLS – Institut für Geschichte, Ethik
und Philosophie der Medizin, Medizinische
Hochschule Hannover (MHH)
die CT-Untersuchung eine gute Alternative zur Abklärung. In manchen Fällen wird
anschließend doch noch eine HerzkatheterUntersuchung notwendig werden, da sich
behandlungsbedürftige Gefäßverengungen
im CT gezeigt haben. Das sollte aber eher die
Ausnahme sein, um unnötige Untersuchungen zu vermeiden.
Wann bleibt der Herzkatheter
die erste Wahl?
Bei allen Patienten, bei denen wahrscheinlich eine Stent-Implantation oder Operation
notwendig ist – zum Beispiel bei Patienten
mit Herzinfarkt oder starken, typischen
FOTO PSDESIGN1, FOTOLIA.COM
Brustschmerzen in Ruhe oder bei leichter
Belastung –, würde durch die CT-Untersuchung wertvolle Zeit verloren gehen.
Dasselbe gilt für Patienten, bei denen man
aufgrund der Vorgeschichte oder den Ergebnissen des Belastungs-EKGs vermuten muss,
dass eine Verengung vorliegt. Auch hier
sollte man unnötige Doppeltuntersuchungen vermeiden. Der Herzkatheter bleibt der
Goldstandard, wenn die Diagnosestellung
schwierig ist.
Mit den modernen Geräten gibt es kaum
noch Patienten, die für eine CT-Untersuchung nicht in Frage kommen. Als Kontraindikation gelten in erster Linie sehr starke
Verkalkungen und ein sehr unregelmäßiger
Noch wird von der CT-Angiographie des Herzens relativ wenig Gebrauch gemacht. Die
CT-Technik ist erst seit kurzem so weit entwickelt, dass man sie als Ersatz für eine Herzkatheter-Untersuchung empfehlen kann.
Entscheidend ist auch, dass die Beurteilung
der Untersuchung durch erfahrene Ärzte
erfolgen sollte. Am besten geschieht das, indem ein Kardiologe als Experte für das Herz
und ein Radiologe als Spezialist der CT-Technologie gemeinsam die Untersuchung durchführen und befunden. Das ist noch nicht
überall sichergestellt.
Zudem übernehmen die gesetzlichen
Krankenkassen bisher nicht die Kosten dieser ambulanten Untersuchung, sondern
bezahlen lieber die teurere HerzkatheterUntersuchung. Dasselbe gilt auch für die
Kernspintomographie des Herzens. Mit ihr
kann man zwar die Gefäße nicht sichtbar
machen, aber auf sehr schonende und sichere Art ohne Strahlenbelastung prüfen,
ob Durchblutungsstörungen des Herzens
vorliegen. So trägt unser Versicherungssystem selbst dazu bei, dass immer noch so
viele Herzkatheter-Untersuchungen gemacht
werden, obwohl es für viele Patienten schon
bessere, sichere und sogar kostengünstigere
Alternativen gibt.
Professor Dr. med. Christian Hamm,
Präsident der Deutschen Gesellschaft für
Kardiologie - Herz– und Kreislaufforschung
Professor Dr. med. Thomas Meinertz,
Präsident der Deutschen Herzstiftung
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Frankfurter Allgemeine Zeitung Verlagsspezial / Medizin zwischen Möglichkeiten und Erfolg / 17. April 2015
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Neue Dimension für Datenanalysen:
Aus Wochen werden Sekunden!
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Am Hasso-Plattner-Institut in Potsdam wurden die Grundlagen für die In-Memory-Technologie entwickelt, welche heute in allen Branchen die Analyse
großer Datenvolumina revolutioniert. Der Unternehmer, Gründer und Mäzen Hasso Plattner spricht über die Potentiale dieser Technologie, insbesondere in der Medizin,
sowie die Chancen der deutschen Gesundheitsindustrie in den internationalen Märkten. Die Fragen stellte Anna Seidinger.
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Herr Professor Plattner, die In-MemoryTechnologie, an deren Entwicklung Sie
selbst maßgeblich mitgewirkt haben, hat
die Möglichkeiten der Datenverarbeitung
in neue Sphären gehoben. Wie profitieren
die Nutzer davon?
Unternehmen sind seit jeher darauf angewiesen, Markttrends frühzeitig zu erkennen,
um adäquate Geschäftsentscheidungen treffen zu können. Dazu müssen ausgewählte
Kenngrößen erfasst und regelmäßig überwacht werden. Mit der zunehmenden Digitalisierung unseres Alltags verfügen wir heute
über immer detailliertere Verfahren zur Erhebung und Verarbeitung dieser Kenngrößen. So werden immer größere Datenmen-
gen erzeugt, die adäquate Werkzeuge zur
interaktiven Analyse möglichst in Echtzeit
erfordern, um konkrete Handlungsentscheidungen ableiten zu können.
Welche Anwendungen können in der
Praxis profitieren?
Beispiele hierfür sind Börsentransaktionen,
die binnen weniger Millisekunden computergestützt ausgeführt werden und über den
Marktwert eines Unternehmens entscheiden.
Oder Konsumentenmeinungen auf SocialMedia-Plattformen wie Facebook und Twitter, ein untrüglicher Indikator, ob ein neues
Produkt am Markt akzeptiert wird oder
nicht. Eine wichtige Datenquelle bieten die
verschiedensten Sensoren: Transport wege
von sensiblen Produkten können mittels
RFID-Technologie über die gesamte Lieferkette hinweg verfolgt werden, Windkraftanlagen und Produktionsanlagen können rund
um die Uhr überwacht werden, bis hin zu
persönlichen Gesundheitsarmbändern, die
pausenlos Daten produzieren. Hier werden
heutzutage binnen weniger Sekunden mehr
Daten generiert als in Unternehmen noch vor
20 Jahren binnen eines ganzen Jahres.
Es ist vor allem die Geschwindigkeit der
Datenverarbeitung, die sich vervielfacht
hat.
Ja. Die vor wenigen Jahren noch unvorstellbar große Leistungskraft moderner
Rechensysteme bietet die Möglichkeit, die
berühmten „Big Data“ ohne Wartezeiten
zu analysieren und zu bearbeiten. So sind
Hauptspeicherkapazitäten im Terabytebereich mittlerweile Normalität, in denen die
gesamten Geschäftsdaten der weltweit größten Unternehmen Platz finden.
Gemeinsam mit meinen Doktoranden an
der Universität erforschen wir seit 2006 die
In-Memory-Technologie, die diese technologischen Vorteile erstmals kombiniert und
eine flexible Massendatenauswertung binnen einem Wimpernschlag ermöglicht. SAP
hat diese Ideen aufgegriffen und als Produkt
SAP HANA erfolgreich auf den Markt gebracht. Die In-Memory-Technologie eröffnet
allen Anwendungen, bei denen große Datenmengen in Realzeit zu verarbeiten sind, neue
Möglichkeiten.
Das trifft auch auf die Medizin zu.
Hier fallen ebenfalls immer größere
Datenmengen an, zum Beispiel bei
Genomanalysen oder bei klinischen Fragestellungen der Medikamentenentwicklung. Wie kann die In-Memory-Technologie in diesem Bereich schon heute genutzt
werden, und was sind Ihre Erwartungen
für die Zukunft?
Mein Vater war Arzt und hat oft von Herausforderungen beim sprichwörtlichen Finden
der Nadel im Heuhaufen berichtet. Das medizinische Wissen hat sich in den letzten Jahrzehnten überaus rasant weiterentwickelt,
und gleichzeitig sind ganz neue Herausforderungen dazugekommen. Durch immer detailliertere diagnostische Verfahren können
heute binnen weniger Stunden riesige Datenmengen erzeugt werden, das Analysieren
und Auswerten dieser Daten dauert jedoch
bis zu Wochen. Außerdem fällt es einem
einzelnen Arzt immer schwerer, Schritt zu
halten mit den immer neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen.
Meine Doktoranden in Potsdam arbeiten
seit 2010 mit Experten aus Fachdisziplinen
wie Biologie, Medizin oder Genetik in interdisziplinären Teams zusammen, um die
Möglichkeiten der In-Memory-Technologie
im medizinischen Bereich zu erforschen. So
konnten wir zeigen, dass das zeitaufwendige
Verarbeiten und Analysieren medizinischer
Daten statt wie bisher in Wochen binnen
Sekunden durchgeführt werden kann. Die
In-Memory-Technologie bietet dem Arzt über
die intelligente Verknüpfung mit internationalen Wissensdatenbanken in Sekundenschnelle Unterstützung bei der Diagnose und
bei Therapieentscheidungen, Informationen
zu ähnlichen medizinischen Fällen, zu neuesten Publikationen und zu passenden klinischen Studien.
Wie kann das in der Anwendung
aussehen?
Ein Beispiel ist der mit dem Berlin-Brandenburger Innovationspreis ausgezeichnete und mit der Charité als Prototyp
entwickelte „Oncolyzer“. Es ist ein Tool,
das Onkologen auf mobilen Endgeräten interaktive Datenanalysen auf dem Klinik-
campus ermöglicht. Mittlerweile hat SAP
dies zur Anwendung „Medical Research
Insights“ erweitert, die Krebsmedizinern
weltweit zur Verfügung steht. Ein anderes
Beispiel ist unsere Online-Plattform http://
we.AnalyzeGenomes.com, die Medizinern
und Forschern die browserbasierte Verarbeitung und Analyse von Ge-nomdaten
ermöglicht, ohne dass sie dabei von einer
eigenen IT-Abteilung unterstützt werden
müssten. Dank In-Memory-Technologie
sind alle weltweit verfügbaren Forschungsergebnisse nur einen Fingertipp entfernt
und stehen unmittelbar zur Verfügung.
Übrigens können so auch Mediziner in
kleinen Krankenhäusern oder aus Entwicklungsländern auf neueste medizinische Erkenntnisse zugreifen, ohne die erforderliche
Hard- oder Software selbst vor Ort zur Verfügung zu haben.
Das deutsche Gesundheitswesen gehört
mit über zwölf Prozent des BIP zu den
größten Wirtschaftssegmenten. Kennzeichnend sind zahlreiche Akteure wie
Ärzte, Klinikbetreiber, Krankenkassen,
Politik, medizintechnische und pharmazeutische Industrie sowie die Patienten
und ihre Interessenvertretungen, die sich
für eine Verbesserung der Gesundheitsversorgung der Patienten einsetzen. Bisher findet kaum eine Vernetzung der zur
Verfügung stehenden Daten statt. Welche
Potentiale sehen Sie hier aus IT-Sicht?
Bei der Vernetzung von Gesundheitsdiensten befindet sich Deutschland derzeit in
der Transformation. So werden erste Projekte, wie zentrale Krebsregister oder klinikübergreifender Austausch von medizinischen Daten vorangetrieben. Insgesamt
betrachtet bietet sich hier ein riesiges Potential. Beispiele aus Großbritannien und
den Vereinigten Staaten zeigen, dass zum
Beispiel durch die landesweite Überwachung von wichtigen Kenngrößen im Gesundheitswesen Transparenz geschaffen,
Qualität gesteigert und Kosten optimiert
werden können. Es ist dringend notwendig, künftig auch in Deutschland den Austausch behandlungsrelevanter Daten zu
ermöglichen und mit den Techniken des
Internets der Dinge noch einfacher und rasanter voranzubringen.
Zusätzlich könnten durch den Einsatz
mobiler Endgeräte, wie Tablet-PCs oder
Smartphones, überfüllte Wartezimmer
der Vergangenheit angehören. Unabhängig vom Aufenthaltsort des Patienten oder
des behandelnden Arztes lassen sich alle
erforder-lichen Informationen kombinieren.
Ferndiagnosen durch Telemedizinzentren
und die lückenlose Überwachung von Patienten mit chronischen Erkrankungen oder
nach Krankenhausaufenthalten sind nur
einige der Vorteile, die ich künftig sehe. Die
Überwachung medizinischer Kenngrößen
von Hunderttausenden Patienten erfordert
jedoch geeignete Analyseverfahren, die interaktiv relevante Veränderungen aufspüren können, um Mediziner bei ihrer Arbeit
unterstützen zu können. Auch hier kann die
In-Memory-Technologie einen wichtigen Beitrag leisten.
Als weltweit erfolgreicher Unternehmer
können Sie die Wettbewerbsfähigkeit
Deutschlands gut beurteilen. Welche
deutschen Stärken schätzen Sie?
Deutschland ist gut bekannt als Land der
Ingenieure, die Marke „Made in Germany“ steht für den Erfolg der deutschen
Wirtschaft nicht nur in Deutschland, sondern auch im Ausland. Eine wichtige Voraussetzung für diesen Erfolg waren ein
sehr solides Bildungssystem und die große Dichte tüchtiger Experten. Um darauf
auch in Zukunft bauen zu können, muss
in Bildung, in Schulen und Universitäten
investiert werden. In meinem Institut in
Potsdam achte ich beispielsweise darauf,
dass den Studenten neben den erforderlichen wissenschaftlichen Grundlagen
auch die richtigen Handwerkszeuge und
Methodiken vermittelt werden. Die jungen
Leute müssen Selbstvertrauen entwickeln
in ihre Fähigkeit, vollkommen neue Ideen
zu denken und innovative Produkte oder
Dienste erfinden zu können. Hier setze ich
auf das Design Thinking, eine ursprünglich an der Stanford University entwickelte
Methode, um Innovationsprozesse durch
interdisziplinäre Teams voranzutreiben,
die an unseren beiden D-Schools an der
Stanford-Universität und in meinem Institut in Potsdam unterrichtet wird.
In welchen Bereichen haben wir noch
Nachholbedarf?
Als Gesellschaft müssen wir lernen, auch
ungewöhnlichen Ideen Aufmerksamkeit
zu schenken, statt sie mit Sätzen wie „Das
haben wir schon immer so gemacht“ abzuwiegeln. Ebenso müssen wir lernen,
offener mit Niederlagen umzugehen. Das
ist gerade im deutschen Mentalitätsumfeld wichtig, da das Scheitern noch immer
als dauerhafte persönliche Niederlage
betrachtet wird. Hier können wir von der
Silicon-Valley-Mentalität lernen. Dort wird
Scheitern als Lerninstrument verstanden,
um die Sinne auf Ursachen des Scheiterns
zu schärfen und Anzeichen dafür künftig
früher erkennen zu können.
Mittlere und große Unternehmen sind
heute global aufgestellt. Das bietet auch
für die Medizin enormes Potential –
Patienten für klinische Studien können
weltweit rekrutiert werden; Patientenund ihre Therapiedaten können anonymisiert weltweit verglichen und verbessert
werden, ebenso Forschungsprojekte,
medizinische Eingriffe etc. Was trauen
Sie Deutschland und deutschen
(Gesundheits-)Unternehmen im globalen
Wettbewerb zu?
In Deutschland entstehen heute sehr vielversprechende neue Geschäftsideen und
-modelle rund um die Veredlung medizinischer Big-Data. Sieht man sich aber die
heute gültigen Datenschutzregelungen
an, dann dürfen solche Geschäftsideen in
Deutschland nicht verwirklicht werden,
denn diese Regelungen basieren auf dem
Prinzip der Datensparsamkeit. Hier müssen die in Deutschland gültigen Regelungen zum Datenschutz und zum Schutz der
Privatsphäre dringend neu gedacht werden. Je eher, desto besser, damit wir den
Anschluss nicht verlieren. Dann kann das
traditionell gute Ansehen des deutschen
Datenschutz-Standards im Ausland sogar
einen Wettbewerbsvorteil darstellen.
IMPRESSUM
Medizin zwischen Möglichkeiten und Erfolg
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Anna Seidinger Consulting,
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Vista, März 2015, Nahtlose Versorgung

30000 überflüssige Operationen durch ungeeignete Krebsvorsorge

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