Departement Medizin COPD – therapeutische Möglichkeiten Versuch eines Überblicks Donnerstag, 9. April 2015 16.00–18.00 Uhr Kantonsspital Winterthur, Aula U1 Liebe Kolleginnen und Kollegen Unser letztes Fortbildungssymposium zur COPD fand im September 2012 statt und versuchte, die phänotypischen Facetten der Erkrankung, die damals neue Risikostratifizierung gemäss GOLD-Guidelines und die daraus folgenden Therapieempfehlungen darzustellen. Zwischenzeitlich haben sich die Möglichkeiten der Therapie vervielfacht, der Stellenwert der Inhalationstherapie mit topischen Steroiden wurde kritisch hinterfragt. Es ist schwierig geworden, einen Überblick zu gewinnen. Wir möchten versuchen, Ihnen die heute breite Palette der Therapiemöglichkeiten darzustellen und Empfehlungen für den Praxisalltag zu vermitteln, bis hin zur Rauchstoppberatung als Basis jeder Betreuung von Patienten mit COPD. Gut behandelte COPD-Patienten werden zunehmend aktiver und mobiler. Der Sommer steht vor der Tür, und immer häufiger wird eine Beratung in Bezug auf die Planung von Ferienaufenthalten in den Bergen oder Flugreisen in den Süden gewünscht. Prof. Dr. med. Konrad Bloch wird uns kompetent und klar über die Problematik informieren. Gerne möchte ich Sie zu unserem Symposium einladen, und ich freue mich auf rege Diskussionen. Dr. med. Thomas Hess Chefarzt Pneumologie Departement Medizin Kantonsspital Winterthur Referentinnen und Referenten Prof. Dr. med. Konrad Bloch Leitender Arzt Klinik für Pneumologie Universitätsspital Zürich Dr. med. Simone Braun Semadeni Assistenzärztin Pneumologie Kantonsspital Winterthur Karin Hengartner lic. phil., Psychologin Rauchstoppberatung Pneumologie Kantonsspital Winterthur Dr. med. Thomas Hess Chefarzt Pneumologie Kantonsspital Winterthur Dr. med. Markus Hofer Leitender Arzt Pneumologie Kantonsspital Winterthur COPD – therapeutische Möglichkeiten Versuch eines Überblicks Datum Ort Zeit Donnerstag, 9. April 2015 Kantonsspital Winterthur, Aula U1 16.00–18.00 Uhr 16.00–16.05 Uhr Begrüssung Dr. med. Thomas Hess 16.05–16.30 Uhr Die Basis-Inhalationstherapie Möglichkeiten und Empfehlungen Dr. med. Markus Hofer COPD-Therapie Mehr als inhalieren Dr. med. Thomas Hess 16.30–16.55 Uhr 16.55–17.05 Uhr Intermezzo Dr. med. Simone Braun Semadeni 17.05–17.30 Uhr Rauchstoppberatung – Grundpfeiler der COPD-Therapie Motivation und medikamentöse Unterstützung Karin Hengartner 17.30–18.00 Uhr Höhenaufenthalte und Flugreisen bei Patienten mit Lungenerkrankungen Neue Erkenntnisse bei COPD und Schlafapnoe Prof. Dr. med. Konrad Bloch anschliessend Apéro Unsere Fortbildungen sind von SGIM, SGAM und veranstaltungsabhängig von weiteren medizinischen Fachgesellschaften anerkannt (in der Regel 1 Credit pro Stunde, entsprechende Bestätigungen liegen auf). Kantonsspital Winterthur Brauerstrasse 15 Postfach 834 8401 Winterthur Tel.052 266 21 21 [email protected] www.ksw.ch Kontakt Departement Medizin Pneumologie Dr. med. Thomas Hess Chefarzt Pneumologie Sekretariat Tel. 052 266 23 81 Fax 052 266 35 08 [email protected] 3/2015 Wir danken den Sponsoren, die uns geholfen haben, dieses Symposium zu ermöglichen: 1/ mh Die BasisInhalationstherapie Möglichkeiten und Empfehlungen Dr.med. Markus Hofer, MAS Leitender Arzt Pneumologie KSW Outline 2/ mh • Was sind die Grundlagen? • Was ist die Basis-Therapie? • Was ist der Stellenwert der topischen Steroiden? • Gibt es den idealen Inhalationsdevice? • Praktische Empfehlungen Was sind die Grundlagen? 3/ mh Nach GOLD 2015 Definition der COPD 4/ mh Small airways disease Obstruktion Entzündung der Atemwege Fibrose der Atemwege, Schleimsekretion mit Obstruktion der kleinen Atemwege Einschränkung in der Lungenfunktion FEV1/VC<0.7 Emphysem Destruktion des Lungenparenchymes 5/ mh Erkennen • Schweregrad • Monitoring • Dyspnoe • Belastungstoleranz Symptome • Gesundheitszustand • FEV1 Verlauf • Exacerbationsrate Outcome • Mortalität Abschätzen des Schweregrades/ Risiko 6/ mh a. Schweregrad der Symptome b. Schweregrad der Obstruktion c. Häufigkeit und Schweregrad der Exacerbationen Sekundäre Faktoren • COPD-Komplikationen (z.B. Pneumothorax) • Co-Morbiditäten • Respiratorische Insuffizienz • Genereller Gesundheitszustand a. Schweregrad der Dyspnoe: mMRC 7/ mh • 0 = Dyspnoe nur bei schwerster Anstrengung • 1 = beim raschen Gehen oder beim leichten Bergaufgehen • 2 = langsamer Gehen als Gleichalterige • 3 = nach 100 Meter anhalten • 4 = verlässt Haus nicht mehr a. Schweregrad der Dyspnoe: CAT Score 8/ mh Lee et al, Respiratory Medicine (2014) 108, 600-608 a. Dyspnoe Prognostischer Marker 9/ mh b. Schweregrad der Obstruktion 10/ mh Nachgewiesene Obstruktion: FEV1/VC < 70 absolut (nicht Sollwertbezogen!) I. Leicht (Obstruktion und FEV1 >80%) II. Mittelschwer (Obstruktion und FEV1 50-80%) III. Schwer (Obstruktion und FEV1 30-49%) IV. Sehr schwer (Obstruktion und FEV1 < 30%) Celli et al, N Engl J Med. 2004 Mar 4;350(10):1005-12 b. Obstruktion Prognostischer Marker 11/ mh FEV1 >50% FEV1 35-50% FEV1 <35% c. Exacerbationen Prognostischer Marker Soler-Cataluna, J J et al. Thorax 2005;60:925-931 12/ mh Keine AECOPD 1-2 AECOPD ≥ 3AECOPD Risikoklassifikation nach GOLD 2011/15 Obstruktion 13/ mh Exacerbationsrate Dyspnoe A│B│C│D FEV1≥50 (I/II) ODER Infekt <2/Jahr UND keine Hosp. wegen AECOPD A│B MRC 0/1 CAT <10 A Obstruktion ODER Exacerbation FEV1<50 (III/IV) ODER Infekt ≥2/Jahr ODER Hosp. wegen AECOPD C│D Dyspnoe MRC > 1 CAT ≥ 10 B MRC 0/1 CAT <10 C MRC > 1 CAT ≥ 10 D Was ist die Basistherapie? 14/ mh Nicht pharmakologische Therapie Obstruktion 15/ mh Exacerbationsrate Dyspnoe A│B│C│D FEV1≥50 (I/II) FEV1<50 (III/IV) ODER ODER Infekt <2/Jahr UND keine Hosp. wegen AECOPD Infekt ≥2/Jahr ODER Hosp. wegen AECOPD A│B C│D MRC 0/1 MRC > 1 CAT <10 CAT ≥ 10 A B MRC 0/1 MRC > 1 CAT <10 CAT ≥ 10 C Rauchstopp-Programm, Fitnessprogramm Ambulante Rehabilitation Stat. Rehab D Grundlage Bronchodilatatoren 16/ mh Verbessert Atemfluss über Relaxation der glatte Muskulatur Besser «Entleerung» der Lunge Weniger dynamischen Überblähung in Ruhe und bei Anstrengung Höhere Belastungsperformance Warum langwirksame Bronchodilatatoren? 17/ mh Bild ERS 2012; Toy et al, Respir Med 2011 Langwirksame Bronchodilatatoren Einfluss auf FEV1 Trooster et al. ERJ 2010 18/ mh Tiotropium (Spiriva™) post Placebo post Tiotropium (Spiriva™) prä Placebo prä Kim et al, PLoS One, 2015 LAMA oder LABA FEV1 12/26 Wochen 19/ mh Tiotropium (Spiriva™) Indacaterol (Onbrez™) LAMA oder LABA oder LAMA&LABA (FEV1) Bateman et al, ERJ 2013 20/ mh Ultibro™ Onbrez™ Seebri™ Spiriva™ Ultibro™ Onbrez™ Seebri™ Spiriva™ LAMA oder LABA oder LAMA&LABA (FEV1) Buhl et al, ERJ 2015 21/ mh Spiriva™Respimate™ Spiriva™Respimate™ Striverdi™ Respimate™ LAMA oder LABA oder LAMA&LABA (Exacerbation) 22/ mh Donohue et al, Respir Res. 2014. • Einschluss: COPD FEV1 35-80%, n=562 • Umeclidinium vs. Umeclidinium&Vilanterol (Anoro™) vs. Placebo LAMA oder LABA oder LAMA&LABA (Dyspnoe) 23/ mh • Einschluss: COPD FEV1 30-80%, n=1692 • Aclidinium (Eklira™) vs. Formoterol(Oxis™) vs. Aclidinium&Formoterol vs Placebo D’Urzo et al, Respi Res 2014 Outcome langwirksame Bronchodilatatoren 24/ mh • Besser Lebensqualität • Einfluss auf die Obstruktion • Weniger Exacerbationen • Weniger dynamische Überblähung LAMA oder LABA oder LAMA&LABA 25/ mh • Kombination hat einen zusätzlich positiven Einfluss auf • • • • Dyspnoe FEV1 Exacerbationsrate Lebensqualität Was ist der Stellenwert der topischen Steroiden? 26/ mh Muss man kritisch sein gegenüber ICS? Matera et al, Expert Opin Drug Saf, 2015 27/ mh Nebenwirkungen Häufigkeiten Dysponie /Heiserkeit Häufig Oropharyngeale Candia Mittel bis häufig Husten während Inhalation Mässig Pneumonie Tief und kein Einfluss auf Mortalität TBC/ atypische TBC Tief Osteoporose /Frakturen Tief und umstritten Diabetes Tief Katarakt Sehr tief Hautveränderungen Tief Vogelmeier et al, Lancet Res Med, 2013 Brauchen alle Patienten ICS? 28/ mh Ultibro™ Seretid™ Magnussen et al, NEJM, 2014 Kann man ICS stoppen? 29/ mh Magnussen et al, NEJM, 2014 Kann man ICS stoppen? 30/ mh Wann braucht es ICS? 31/ mh • Ungenügende COPD-Kontrolle trotz LAMA/LABA • Häufige AECOPD • Ungenügende Kontrolle der Dyspnoe • Overlap-Syndrom mit Asthma (ACOS) • Manifestationsalter >40 jährig, aber ev. Ashma in der Vorgeschichte • Nicht vollständig reversibel Obstruktion aber deutliche Variablität der Obstruktion im Verlauf (unabhängig von klassischer AECOPD) • Allergien • Positive Familienanamnese für Asthma Gibt es einen idealen Device? 32/ mh http://de.wikipedia.org/wiki/KISS-Prinzip Welcher Device: Kiss-Prinzip 33/ mh Keep it simple and stupid Keep it simple and safe Keep it simple and smart KISS Keep it simple and straightforward Keep it small and simple Keep it safe and sound Welcher Device Dosieraerosol 34/ mh Diskus Handyhaler Genuair Ellipta Aerolizer Turbuhaler Breezhaler Respimate Anderer Device oder Inhalationstraining? 35/ mh Praktische Empfehlungen 36/ mh Pharmakologische Therapie Obstruktion 37/ mh Exacerbationsrate Dyspnoe A/B/C/D FEV1≥50 (I/II) FEV1<50 (III/IV) ODER ODER Infekt <2/Jahr UND keine Hosp. wegen AECOPD Infekt ≥2/Jahr ODER Hosp. wegen AECOPD A/B C/D MRC 0/1 MRC > 1 MRC 0/1 MRC > 1 CAT <10 CAT ≥ 10 CAT <10 CAT ≥ 10 A B C D SAMA/SABA LAMA oder LABA LAMA&LABA LAMA&LABA&ICS Bei Gruppe C mit führend Exacerbationen unter LAMA oder LABA alternativ LABA/ICS Zusammenfassung 38/ mh • Bronchodilatatoren sind die Basistherapie • Kurzwirksame Bronchodilatatoren für das Symptommanagement • Lang-Wirksame Bronchodilatatoren sind effektiver und einfacher im Gebrauch (1-2mal Inhalation versus 3-4mal Inhalation), z.B. kein «Verlust» der Wirksamkeit über die Nacht • Kombination LABA&LAMA zeigen einen Benefit • Topische Steroide sind zurückhalten zu gebrauchen und nur als add-on • Risiko für Infekte • Vermehrte Pneumonien (allerdings kein Einfluss auf Mortalität) • Typische und atypische Mykobakteriosen 39/ mh Aktuelle Inhalativa: LAMA/LABA 40/ mh Wirkstoff Wirkgruppe Präparat Inhalator Dosierung/Tag Salmeterol 25µgr/50µgr LABA Serevent™ DA, Diskus™ 2x50-100µgr, max 200µgr Formoterol 6/12µgr LABA Oxis™, Forail™ Turbohaler™, DA, Aerolizer™ 2x6-12µgr, max 48µgr Indacaterol 150/300µgr uLABA Onbrez™ Breezhaler™ 1x150-300µgr Olodaterolum 2.5µgr uLABA Striverdi™ Respimat™ 1x5µgr Aclidinium 343 (322) µgr LAMA Eklira™ Genuair™ 2x322µgr Tiotropium 18µgr uLAMA Spiriva™ Handihaler™ 1x18µgr Glycopyrronium 50µgr uLAMA Seebri™ Breezhaler™ 1x50µgr Indacaterol 110µgr & Glycopyrronium 50µgr uLABA&uLAMA Ultibro™ Breezhaler™ 1x100/50µgr Vilanterol 25µgr & Umeclidium 62.5µgr uLABA&uLAMA Anoro™ Relvar™ 1x25/62.5µgr Aktuelle Inhalativa: LABA&ICS bei COPD 41/ mh Wirkstoff Wirkgruppe Präparat Inhalator Dosierung Indikation gemäss Swissmedic Salmeterol 25/50µgr & Fluticason 250/500µgr LABA& ICS Seretid Diskus,DA 2xtgl 500 Trotz LAMA/LABA Symptome Foroterol 6µgr & Budesonid 200µgr LABA& ICS Symbicort/ Vannair Turbohaler, DA 2x2 tgl 200/6 FEV1<50% und häufige Exacerbationen Vilanterol 25µgr & Fluticason furoat 100µgr uLABA& uICS Relvar Ellipta 1xtgl 22/92 FEV1<70% und mindestens 2 Exacerbationen/Jahr Kommende Inhalativa 42/ mh Wirkstoff Wirkgruppe Inhalator Dosierung Tiotropium/Olodaterolum uLAMA&uLABA Respimat™ 1xtgl Aclidinium bromid/Formoterol LAMA&LABA Genuair™ 2xtgl Therapieziele 43/ mh Grundkrankheit Mortalitätsreduktion Symptomverbesserung Therapieziele Komplikationen Krankheitsprogression Nebenwirkungen Therapie nach GOLD 2006 (Global Initiative for COPD) 44/ mh FEV1 /FVC < 0.7 FEV1 ≥ 80% pred FEV1 /FVC < 0.7 FEV1 50-80% pred FEV1 /FVC < 0.7 FEV1 30-50% pred FEV1 /FVC < 0.7 FEV1 < 30% oder FEV1 < 50% und chronische respiratorische Insuffizienz Reduktion der Risikofaktoren (Nikotin, Impfungen: Influenza, Pneumokokken) Kurzwirksame B2-Mimetikas bei Bedarf Regelmässige Therapie mit langwirksamen Bronchodilatatoren (Kombination B2 und Anticholinergikum) Ambulante Rehabilitation Zusätzlich topische Steroide bei rez. Exacerbation LLOT LVRS Pharmakologische Therapie Obstruktion 45/ mh Exacerbationsrate Dyspnoe A/B/C/D FEV1≥50 (I/II) FEV1<50 (III/IV) ODER ODER Infekt <2/Jahr UND keine Hosp. wegen AECOPD Infekt ≥2/Jahr ODER Hosp. wegen AECOPD A/B C/D MRC 0/1 MRC > 1 MRC 0/1 MRC > 1 CAT <10 CAT ≥ 10 CAT <10 CAT ≥ 10 A B C SAMA/SABA LAMA oder LABA LAMA&LABA LABA&ICS LAMA&LABA&ICS +Rofluimast D COPD-Therapie mehr als inhalieren Dr. Th. Hess, FCCP Pneumologie, Kantonsspital Winterthur 9. April 2015 COPD Mehr als inhalieren Dyspnoe trotz Basistherapie Exacerbation – Inflammation Medikamente Impfung Komorbidität Ernährung Zusammenfassung 2 Pulmonale Rehabilitation bei COPD Teil der Basistherapie (1/2) Eine Übersicht der Benefits Verbessert die Belastbarkeit (A) Reduziert die Intensität der subjektiv empfundenen Atemnot (A) Verbessert die Lebensqualität (A) Vermindert die Anzahl der Hospitalisationen und Spitaltage (A) Reduziert Angstzustände und Depressionen im Zusammenhang mit COPD (A) Verbessert Genesung nach Spitalaufenthalt aufgrund Exazerbationen (A) (A), (B), (C) = Empfehlungsgrad gemäss Evidenzbasierter Medizin (EbM) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Updated 2014: http://www.goldcopd.org 3 Nutzen der pulmonalen Rehabilitation bei COPD (2/2) Kraft- und Ausdauertraining der oberen Extremitäten verbessert die Funktion der Arme (B) Der Nutzen dauert über die eigentliche Trainingsphase hinaus an (B)** Verlängert das Überleben (B) Verstärkt die Wirkung langwirksamer Bronchodilatatoren (B) Training der Atemmuskulatur ist förderlich, vor allem, wenn es mit einem allgemeinen körperlichen Training kombiniert wird (C) Psychosoziale Massnahmen sind hilfreich (C) ** Aber: Der Effekt verliert sich mit der Zeit Wiederholung Verhaltensänderung / andauerndes Training (A), (B), (C) = Empfehlungsgrad gemäss Evidenzbasierter Medizin (EbM) 4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Updated 2014: http://www.goldcopd.org Dyspnoe trotz aller Therapie: Lungenvolumenreduktion: Prinzip 5 Thorakoskopische LVRS 6 Effekt der LVRS auf FEV1 / Dyspnoe 7 Endobronchialventile (EBV) zur Volumenreduktion 8 Endoskopische LungenvolumenReduktion mittels EBV Indikation: COPD mit beeinträchtigender Anstrengungsdyspnoe trotz optimaler Therapie und nach pulm. Rehabilitation bei Emphysem / Überblähung Ablauf: amb. Vorevaluation inkl. Bronchoskopie (Hypersekretion?) Intervention: Bronchoskopie in LA / Sedation mit EBV-Einlage, stat. Überwachung 3 Tage (wegen Pneumothorax-Risiko von 4-8%) Erfolgsbeurteilung nach 3 / 6 Monaten 9 Resultate bronchoskopische Volumenreduktion VENT Trial H.H. – High Heterogeneity, L.E. – Lobar Exclusion Achieved, C.F. – Low Collateral Flow Sciurba F et al., A Randomized Study of Endobronchial Valves for Advanced Emphysema. NEJM 2010; 363: 1233 - 44 Voraussetzungen für EBV-Einlage 11 RV > 200 % Soll (Studien > 150%) FEV1 15 – 45 % Soll DLCO > 20% Soll 6MWD > 140 m paO2 ≥ 6.0 kPa Rauchstop Inhomogenes Emphysem Keine bronchiale Hypersekretion, keine Bronchiektasen Thorax CT: Interlobien > 90% intakt Beispiel: m,* 1949 Thorax CT vor EBV 11.01.12 VC 76% Soll FEV 121% Soll TLC 136% Soll RV 229% Soll DLCO 31% Soll 12 Beispiel: Lokalsituation nach EBV-Einlage 13 Beispiel: Thorax-CT nach EBV 14 Beispiel: Verlauf 6MWD O2 15 NIV Beispiel: Komplikation nach 3 Jahren 16 Alternative Methode zur LVR: Coils 17 Thorax-Röntgen nach Coil-Einlage 18 Resultate: Coils Zusammenfassung der publ. Studien 19 Methoden zur endoskopischen LVR Vergleich Technik Indikation KollateralVentilation Reversibilität WirkungsMechanis mus HauptKomplikationen Ventile OL- od. ULEmphysem, heterogen Ja Vollständig Okklusion / Atelektase des meist destr. LL Pneumothorax Coils OL- od. ULEmphysem, heterogen / homogen Nein Teilweise innert 4 Wochen SchrumHämoptyse pfung /verb. AECOPD Elastizität Bronchosk. Dampf-Ablation OLEmphysem Nein Irreversibel 20 Entzünd. Reaktion Lokale + syst. Entzündungsr. COPD-Exacerbation und Inflammation Ein Schrittmacher der Progression Schlechtere Lebensqualität Höhere Mortalität Patienten mit häufigen Exacerbationen Stärkere Atemwegsentzündung 21 Schnellerer Abfall der Lungenfunktion Therapieziel: < 2 Exacerbationen/ Jahr falls nicht erreicht Überprüfen: Rauchstop wirklich eingehalten (CO, Cotinin – cave NRT) andere Inhalations-Noxen Therapieadhärenz korrekte Inhalationstechnik Immunglobulin / IgG-Subklassenmangel alpha1 AT Thorax-CT: Bronchiektasen ? pulmonale Rehabilitation 22 Ziel: < 2 Exacerbationen / Jahr Optimale Funktion / Leistungsfähigkeit 2er-Kombination (LAMA + LABA) 3er-Kombination (LAMA + LABA + ICS) ICS falls FEV1 < 50% (60%?) Möglichkeiten falls ungenügend: Rofumilast (Daxas®) = Phosphodiesterase-4 Inhibitor: FEV1 < 50% unter Bronchodilatatoren gehäufte Exacerbationen bronchiale Hypersekretion Cave: Gewichtsabnahme (oder pos. Effekt !) Azithromycin Langzeittherapie 23 Rofumilast (Daxas®) bei „Frequent Exacerbators“ unter 2er / 3er-Therapie ≥ 2 Exac./Jahr GOLD III / IV LABA + topisches Steroid + ev. LAMA (70%) Husten / Auswurf n = 1945 (1:1) 24 REACT Trial, Lancet 2015; 385: 857–66 Nebenwirkungen Rofumilast (Daxas®) Diarrhoe Gewichtsverlust Übelkeit Abdominalschmerzen Appetitverlust Kopfschmerzen Wichtig: Dosis einschleichen ! Gewichtskontrolle ! 25 Azithromycin Langzeittherapie Exacerbationen NTM müssen ausgeschlossen sein Dosis Azithromycin 250 mg/d Nwkg: Tinnitus, Hypakusis (reversibel) Hepatopathie QT-Verlängerung (klinische Relevanz unklar), cave Interaktion mit and. Medkamenten –> EKG: QT-Kontrolle Makrolid-Resistenzentwicklung ! 26 Akute COPD-Exacerbationen über 1 Jahr unter Azithromycin Albert RK et al. N Engl J Med 2011;365:689-698 27 Infekt-Praevention Impfen Für alle COPD Patienten Jährliche Grippeimpfung Pneumokokken-Impfung Polysaccharid Impfstoff (Pneumovax®) Wiederholung ? Konjugat-Impfstoff (Prevenar-13®) Wann nach Pneumovax® ? Kombination beider Impfstoffe ? 28 Polysaccharid Impfstoff Pneumovax® Ist er überhaupt wirksam ? Moberley S. et al. Vaccines for preventing pneumococcal infection In adukts. Cochrane Database of Systematic Review 2013, Issue1 29 Immunologische Unterschiede Polysaccharid / Konjugat-Impfstoff 30 Konsequenzen aus Immunologischen Mechanismen Nach Polysaccharid-Impfstoff nehmen die AK-Titer progredient ab Wiederimpfung mit Polysaccharid-Impfstoff vor 5 Jahren führt zu erniedrigten AK-Titern (Depletion von Polysaccharid spezifischen B-Zellen) Konjugat-Impfstoff: Länger anhaltende AK-Titer (Memory TZellen) Konjugat-Impfstoff: Booster Effekt bei Zweitimpfung Polysaccharid-Impfstoff nach Konjugat-Impfstoff: Verstärkte Impfantwort 31 Effekt der Impfung mit PolysaccharidImpfstoff vs. Konjugat-Impfstoff Polysaccharid-Impfstoff: Invasive Pneumokokkeninfekte (= bakteriämsiche Pneumonie, Pleuraempyem, Sepsis) mit den geimpften Serotypen (23) werden vermindert Konjugat-Impfstoff: Pneumokokken der geimpften Serotypen (13) werden eliminiert Anzahl Träger werden reduziert Infekte mit den geimpften Serotypen nehmen ab (Gesamtbevölkerung) 32 Wirksamkeit des Konjugat-Impfstoffs bei Erwachsenen: CAPITA-Studie RCT, Niederlanden, follow up 4 Jahre n = 42‘240 / 42‘256 69 % < 75 Jahre, 28 % 75- 85 Jahre, 3% ≥ 85 Jahre Bonten M, et al. Polysaccharid Conjugate Vaccine against Pneumococcal Pneumonia in Adults N Engl J Med 2015;372:1114-25 33 BAG Bulletin 8 vom 17. Februar 2014 34 Empfehlung zur Pneumokokkenimpfung Alle COPD-Patienten (GOLD III / IV) sollten mit 1 Dosis Polysaccharid-Konjugat-Impfstoff (Prevenar®) geimpft werden** Falls bereits früher mit Polysaccharid Impfstoff (Pneumovax®) geimpft wurde: 1 Dosis Polysaccharid-Konjugat-Impfstoff (Prevenar-13®) frühestens 1 Jahr nach Pneumovax®** USA: 6-12 Mt. später (minimale Dauer 8 Wochen) 1 Dosis Polysaccharid Impfstoff (Pneumovax®) (JAMA 2014; 313: 719 – 720) Falls bereits früher Pneumovax® geimpft: Pneumovax 6-12 Mt. nach Prevenar13®, frühestens 5 Jahre nach letztem Pneumovax ** BAG-Empfehlung. Cave: Prevenar in CH von Swissmedic für Erwachsene nicht zugelassen -> keine KK-Pflichtleistung (CHF 91.--) BAG Bulletin 8 vom 17. Februar 2014 35 Extrapulmonale Effekte der COPD 36 COPD: Die Bedeutung von Komorbiditäten 37 Mannino DM et al., Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension and cardiovascular disease in COPD. ERJ 2008; 32: 962–969 Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten 38 38 Systemische Manifestation / Komorbidität bei COPD Kardiovaskuläre Erkrankung Metabolische Störung Andere CoMorbiditäten • Ischämische Herzerkrankung • Art. Hypertonie • Pulmonale Hypertonie • Herzinsuffizienz • Osteoporose (Vit. D) • Skelettmuskelschwäche • Kachhexie: Gewichtsund Muskelverlust • Diabetes mellitus • Metab. Syndrom • • • • • 39 Lungenkrebs Chron. Niereninsuff. Depression OSAS Anämie Komorbiditäten behandeln Komorbiditäten sind bei COPD-Patienten gehäuft. Dies ist unabhängig vom COPD-Schweregrad. Behandlungsgrundsatz: Im Allgemeinen gilt, dass Komorbiditäten bei COPD-Patienten behandelt werden sollen, als hätte der Patient keine COPD. − Kardiovaskuläre Erkrankungen sind besonders oft mit COPD assoziiert und haben Einfluss auf die Prognose. ! − Falls indiziert, kann auch bei COPD-Patienten ein selektiver β1-Blocker in einschleichender Dosierung gegeben werden, da der Benefit das potentielle Risiko überwiegt. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Updated 2014: http://www.goldcopd.org 40 Ernährungsstatus bei COPD 41 Scholls A, Nutritional assessment and therapy in COPD: European Respiratory Society statement. Eur Respir J 2014; 44: 1504–1520 COPDMetabolische Typen Normal Kachhexie Sarkopenie und versteckte Adipositas Adipös 42 Scholls A, Nutritional assessment and therapy in COPD: European Respiratory Society statement. Eur Respir J 2014; 44: 1504–1520 COPD Therapieaspekte neben Inhalationsth. Optimierte Behandlung der Obstruktion / Überblähung Chirurgisch / bronchoskopisch interventionell Reduktion der Exacerbationsrate / der Inflammation Medikamentöse Massnahmen (Daxas, Azithromycin) Infekt Praevention Impfen Behandlung und Bedeutung der Co-Morbiditäten Ernährung – Adipositas – Muskelverlust Nahrungssuppl. + pulm. Rehab 43 INTERMEZZO Simone Braun Semadeni "If you hear hoofbeats……… ………….don’t think of zebras" FALLVORSTELLUNG 62-jährige Nichtraucherin seit 8 Monaten progredienter Husten, Dyspnoe, Orthopnoe und Wheezing Erfolgloser Behandlungsversuch mit Atrovent®, Ventolin®, Pulmicort® und systemischen Steroiden 1997 ED eines niedrigmalinen NHL der BZellreihe /CLL Stadium IVB - St. n. mehreren Chemotherapien 2008 bereits Vorstellung wegen Husten vollständige Regredienz unter PPI In den letzten 2 Jahren gehäuft respiratorische Infekte, 8x AB-Therapie in den letzten 6 Monaten Befunde - nach wenigen Metern Geradeausgehen deutlich dyspnoeische Patientin - eindrückliches exspiratorisches Wheezing - BD 133/73mmHg, Puls 99/min, Sättigung 97% unter Raumluft - Auskultatorisch exspiratorisches Giemen über allen Lungenfeldern, akzentuiert im Jugulum Lungenfunktionsprüfung FEV1: 2,13 Liter (111% Soll) VC: 2,84 Liter (119%Soll) FEV/VC: 75% Lungenfunktionsprüfung FEV1: 111% Soll VC: 119%Soll FEV/VC: 75% Mai 2008 Mai 2014 CT Thorax Inspiration forcierte Exspiration Exspiratorischer zentraler Atemwegskollaps Symptome können das Vorliegen einer obstruktiven Atemwegserkrankung imitieren - starker Husten (teils mit Synkopen) - Anstrengungsdypnoe - Wheezing - Orthopnoe Exspiratorischer zentraler Atemwegskollaps Ursachen chronische Entzündung durch Infekte, Noxen, Reflux prolongierte Intubation / Tracheotomie COPD / Asthma morbide Adipositas relapsing Polychondritis WEITERE DIAGNOSTIK? Immunglobulinbestimmung IgG total 1,7g/l (Norm 7-16) Verminderung aller Subklassen IgA < 0,2g/l IgM < 0,2g/l (Norm 0,7-4) (Norm 0,4-2,8) Therapie Immunglobulinsubstitution mit Privigen® 30g alle 4 Wochen i.v. Refluxbehandlung Fortsetzen der hochdosierten PPI-Therapie mit Pantoprazol 2x40mg/d + Ranitidin zur Nacht + konservative Refluxmassnahmen Verlauf keine behandlungsbedürftigen respiratorischen Infekte mehr 99% Regredienz des Hustens komplette Regredienz der Orthopnoe Besserung der Anstrengungsdyspnoe (mMRC 4 mMRC 1) Take home messages If you hear wheezing, do not only think of COPD! Lungenfunktion: Kurve beachten Hämatologische Grunderkrankung und rezidivierende Infekte: Immunglobulinbestimmung ! Rauchentwöhnung – Motivation und Medikation Karin Hengartner Psychologin, lic. phil. Rauchstoppberaterin Sie sind hier richtig! Was Patienten zum Rauchstopp motivieren kann 1 0 2 3 4 5 Empfehlung eines Arztes Bedenken gegenüber Kindern und Familie Schlechtes Vorbild für Kinder Gesundheitliche Risiken Finanzielle Sorgen Empfehlung eines Apothekers Empfehlung einer Pflegefachfrau Empfehlung eines Zahnarztes Verfügbarkeit einer gratis Telefonberatungsstelle Boyle, P., Gandini, S., Robertson, Ch., Zatonski, W. et al. (2000). Characteristics of smokers‘ attitudes towards stopping. European Journal of Public Health, 10, 5-14. 2 6 7 Ablauf 3 Nikotinabhängigkeit und Diagnostik Minimale Intervention Die Phasen der Behandlung Pharmakotherapie bei der Rauchentwöhnung Die E-Zigarette Fragen Ablauf Nikotinabhängigkeit und Diagnostik 4 Minimale Intervention Die Phasen der Behandlung Pharmakotherapie bei der Rauchentwöhnung Die E-Zigarette Fragen Nikotinabhängigkeit Diagnostische Kriterien (ICD-10 F17.2) «Störungen durch Tabak»: 5 Zwanghafter Zigarettenkonsum Eingeschränkte Kontrolle über das Rauchen Körperliche Entzugssymptome Toleranzentwicklung Vernachlässigung anderer Interessen Anhaltender Konsum trotz des Nachweises physischer oder psychischer Folgeschäden Fagerström-Test Heatherton, T. F., Kozlowsky, L. T., Frecker, R. C. & Fagerström, K. (1991). The Fagerström Test for Nicotine Dependence: A revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire. British Journal of Addiction, 86 (9), 1119-1127. 6 Ablauf Nikotinabhängigkeit und Diagnostik Minimale Intervention 7 Die Phasen der Behandlung Pharmakotherapie bei der Rauchentwöhnung Die E-Zigarette Fragen Minimale Intervention Drei kurze Fragen… „Rauchen Sie?“ „Haben Sie sich schon einmal überlegt, ob Sie mit dem Rauchen aufhören möchten?“ „Wären Sie bereit, sich beraten zu lassen?“ 8 Minimale Intervention Kurzintervention bei Rauchenden, die noch nicht motiviert sind 1. Bedeutung des Nichtrauchens erläutern 2. Risiken des Weiterrauchens erläutern 3. Anreize für einen Rauchstopp schaffen 4. Hindernisse identifizieren 5. Wiederholung der Punkte 1 – 4! 9 Ablauf Nikotinabhängigkeit und Diagnostik Minimale Intervention Die Phasen der Behandlung Pharmakotherapie bei der Rauchentwöhnung Die E-Zigarette Fragen 10 Behandlungsphasen Phase Prozessziel Intervention Abklärung Motivation Modifikation Stabilisierung Kröger, Ch. B. & Lohmann, B. (2007). Tabakkonsum und Tabakabhängigkeit. Göttingen: Hogrefe. 11 Abklärungsphase Prozessziel Intervention - Beziehungsaufbau - Diagnostik - Informationserhebung - Exploration Risikofaktoren für einen (frühen) Rückfall - Rauchergeschichte: Analyse von … - … bisherigen Stoppversuchen und Abstinenzphasen - … Rückfällen - … Entzugserscheinungen - … bisherige Erfahrungen mit Rauchstopphilfen (medikamentöse und nicht-medikamentöse) - Beobachtung des Rauchverhaltens - Strichliste - Protokoll 12 Beispiel Strichliste und Protokoll 13 Abklärungsphase Prozessziel Intervention - Beziehungsaufbau - Diagnostik - Informationserhebung - Exploration Risikofaktoren für einen (frühen) Rückfall - Rauchergeschichte: Analyse von … - … bisherigen Stoppversuchen und Abstinenzphasen - … Rückfällen - … Entzugserscheinungen - … bisherige Erfahrungen mit Rauchstopphilfen (medikamentöse und nicht-medikamentöse) - Beobachtung des Rauchverhaltens - Strichliste - Protokoll 14 Motivationsphase Prozessziel Intervention - Wissensvermittlung - Informationsvermittlung / Psychoedukation - Entwicklung eines Störungsmodells - Entscheidung: Stopptag planen - z.B. Einfluss des Rauchens auf die Stimmung - Pharmakotherapie - Funktionalität des Rauchens - Pro-Contra-Liste - Aufforderung zur Entscheidung: Zielsetzung! 15 Einfluss des Rauchens auf die Stimmung Kröger, Ch. B. & Lohmann, B. (2007). Tabakkonsum und Tabakabhängigkeit. Göttingen: Hogrefe. 16 Motivationsphase Prozessziel Intervention - Wissensvermittlung - Informationsvermittlung / Psychoedukation - Entwicklung eines Störungsmodells - Entscheidung: Stopptag planen - z.B. Einfluss des Rauchens auf die Stimmung - Pharmakotherapie - Funktionalität des Rauchens - Pro-Contra-Liste - Aufforderung zur Entscheidung: Zielsetzung! 17 Modifikationsphase Prozessziel Intervention - Entwicklung von Alternativverhalten - Identifikation von alternativen Verhaltensweisen - Erlernen von Strategien im Umgang mit Craving und Entzugserscheinungen - Ablenkungsstrategien - Stopptag - Belohnungen - Mittel zur Linderung von Entzugserscheinungen anbieten - Soziale Unterstützung - Pharmakotherapie 18 Stabilisierungsphase Prozessziel Intervention - Entwicklung von Strategien zur Abstinenzsicherung - Risikosituationen identifizieren - Mögliche Reaktionen ausarbeiten - Antizipieren - Vermeiden - Abwarten - Ablenken - Situation verlassen - «Notfallplan» 19 Zeitraum Phase Erstgespräch Prozessziel Intervention - Rauchstopp planen / ev. Wiedererwägung Abklärung 1 Woche nach Rauchstopp Motivation 3 – 6 Wochen nach Rauchstopp Modifikation 3 Monate nach Rauchstopp Stabilisierung 6 Monate nach Rauchstopp Kröger, Ch. B. & Lohmann, B. (2007). Tabakkonsum und Tabakabhängigkeit. Göttingen: Hogrefe. 20 Ablauf Nikotinabhängigkeit und Diagnostik Minimale Intervention Die Phasen der Behandlung Pharmakotherapie bei der Rauchentwöhnung Die E-Zigarette Fragen 21 Pharmakotherapie beim Rauchstopp Nikotinersatzprodukte Champix (Vareniclin) Zyban (Bupoprion) Bei regelmässigem Konsum von ≥ 10 Zigaretten Erhöht die Abstinenzaussichten Lindert Entzugserscheinungen 22 Nikotinersatzprodukte Langwirksames Produkt: Nikotinpflaster Nicotinell: 24 h Pflaster in 3 Stärken Nicorette: 16 h Pflaster in 3 Stärken Kurzwirksame Produkte Kaugummi Sublingualtabletten Inhaler Mundspray Kombination empfohlen! Mit hoher Dosierung starten! 23 Nikotinersatzprodukte - Resorption Balfour, D. J. & Fagerström, K. (1996). Pharmacology of nicotine and its therapeutic use in smoking cessation and neurodegenerative disorders. Pharmacology & Therapeutics, 72 (1), 51-81. 24 Champix (Vareniclin) Behandlungsdauer 3 Monate, Verlängerung möglich Dosierung: 1. – 3. Tag: 1 x täglich 0,5mg 4. – 7. Tag: 2 x täglich 0,5mg ab 8. Tag: 2 x täglich 1mg (ev. genügt auch 1 x 1mg) Rauchstopp in zweiter Behandlungswoche Nebenwirkungen: Übelkeit, Schlaflosigkeit, abnorme Träume, depressive Symptomatik Kostenübernahme durch Krankenkasse: 3 Monate bei bestehender tabakassoziierter Folgeerkrankung oder Fagerström ≥ 6 25 Zyban (Bupropion) Behandlungsdauer mind. 7 Wochen, Verlängerung möglich Dosierung: 1. – 6. Tag: 1 x täglich 150mg Ab 7. Tag: 2 x täglich 150mg (ev. genügt auch 1 x 150mg) Rauchstopp in zweiter Behandlungswoche Häufige Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Magen-DarmBeschwerden, Schlafstörungen, Schwindel Kontraindikationen: Epilepsie, Hirntumor, schwere Leberzirrhose, div. psychische Störungen (z.B. Essstörungen) Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln beachten! Kassenpflichtig: 7 Wochen (pro 18 Monate) bei bestehender tabakassoziierter Folgeerkrankung oder Fagerström ≥ 6 26 Ausblick: Cytisin Hergestellt aus den Blättern des Goldregens Pflanzliches Vorbild von Champix kostengünstige Alternative Seit 1964 unter dem Namen «Tabex» in Osteuropa vertrieben, heute noch in Bulgarien und Polen erhältlich Aktuell Bemühung um Zulassung in westlichen Staaten Wissenschaftliche Evidenz für Wirksamkeit besteht 27 Cytisin: Studie West et al. (2011) West, R., Zatonski, W., Cedzynska, M., Lewandowska, D. et al. (2011). Placebo-Controlled Trial of Cytisine for Smoking Cessation. The New England Journal of Medicine, 365: 1193-1200. 28 Ablauf Nikotinabhängigkeit und Diagnostik Minimale Intervention Die Phasen der Behandlung Pharmakotherapie bei der Rauchentwöhnung Die E-Zigarette Fragen 29 Die E-Zigarette E-Liquid: 30 95% Propylenglycol und Glycerin 5% Aromen, Farbstoffe, Konservierungsstoffe, ev. Nikotin Unterschiedliche Nikotinkonzentration CH: Verkauf von nikotinhaltigen E-Liquids ist verboten E-Zigarette und Rauchstopp Langzeit Evidenz: E-Zigarette beim Rauchstopp Macht RS wahrscheinlicher Caponetto et al, 2013 - E-Zig. mit unterschiedlicher Nikotindosis (stark, schwach, ohne); hohe Nikotindosis führt eher zu Erfolg bei RS Bullen et al, 2013 - E-Zig. schneidet im Vergleich mit Nikotinpflaster besser ab Macht beim RS keinen Unterschied Grana et al, 2014 - Kein Unterschied im RS-Erfolg bei E-Zig. Gebrauch vs. Nicht-Gebrauch Macht RS weniger wahrscheinlich Keine Evidenz 31 Empfehlung der Eidg. Kommission für Tabakprävention 32 Unsere Position bei konkreten Anfragen Erste Wahl bleiben die bewährten Medikamente Hinweis auf unbekannte Langzeitfolgen und nicht gesicherte Wirksamkeit beim Rauchstopp Nicht normiertes Produkt! E-Zigarette allenfalls im Sinne einer „Schadensminderung“… …Patienten, die mit den bekannten Mitteln nicht aufhören können oder wollen …Patienten, die danach fragen oder bereits „dampfen“ Auf verlässliche Bezugsquellen und richtige Handhabung achten! 33 Literaturempfehlungen Kröger, Ch. B. & Lohmann, B. (2007). Tabakkonsum und Tabakabhängigkeit. Göttingen: Hogrefe. Humair., J.-P. & Cornuz, J. (2009). Raucherentwöhnung. Basisdokumentation für Ärztinnen und Ärzte. Bern: Frei von Tabak. (Bestellung bei der Krebsliga Schweiz / Arbeitsgemeinschaft Tabakprävention, [email protected]) 34 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! Fragen? «Das Rauchen aufzugeben ist nicht schwer, ich habe es 100 Mal gemacht.» (Mark Twain) 35
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