Bund der Pfadfinderinnen & Pfadfinder Stamm Cosuaneten e.V. Gesundheitsfragebogen für das LaPfiLa 2015 Name, Vorname Geburtsdatum Straße & Nr. Stamm PLZ, Ort Schutzimpfungen (Nichtzutreffendes bitte streichen) Tetanus – Hepatitis A – Hepatitis B – Diphtherie – Polio/Kinderlähmung – Masern Mumps – Röteln – FSME – Keuchhusten – Windpocken – sonstige Impfungen Bekannte Vorerkrankungen/Operationen Unser Kind/ich hatte folgende Erkrankungen (Nichtzutreffendes bitte streichen) Windpocken – Scharlach – Mumps – Masern – Röteln – Diphtherie Folgende Vorerkrankungen sind bekannt (z.B. Asthma, Heuschnupfen, Reisekrankheit, Medikamenten-, Lebensmittel-, sonstige Allergien, Epilepsie, etc.) Mein / Unser Kind wird ärztlich betreut (behandelnder Arzt oder Hausarzt, Anschrift, Telefon) Mein / Unser Kind bekommt als Bedarfs-/ Dauermedikation folgende Medikamente und weiß damit umzugehen: Unser Kind nimmt die Medikamente selbst ein ja nein Der Gruppenleiter sorgt für die regelmäßige Einnahme der Medikamente ja nein Bei meinem / unserem Kind ist auf Folgendes zu achten (gesundheitliche Besonderheiten, Vegetarier etc.) Von dem/den Erziehungsberechtigtem/n gewünschte Einschränkungen in der Behandlung Krankenkasse Versichertenkarte ja Versichert über BdP Stamm Cosuaneten e.V. Konto Nr. 26230755; BLZ 70150000; Stadtsparkasse München IBAN: DE84 7015 0000 0026 2307 55; SWIFT-BIC: SSKMDEMM Steuernummer: 143/211/80400 Status Versichertennummer nein Versichertenkarte gültig bis Mitglied in World Association of Girl Guides and Girl Scouts World Organization of the Scout Movement Bund der Pfadfinderinnen & Pfadfinder Stamm Cosuaneten e.V. Im Falle einer Erkrankung oder eines Unfalles darf Name, Vorname Geburtsdatum Funktion über Behandlungen entscheiden und in medizinische Eingriffe (einschließlich Operationen) einwilligen. Bei lebensbedrohlichen Erkrankungen/ Unfällen entscheidet der behandelnde Arzt vor Ort. Im Falle einer Erkrankung oder eines Unfalles darf / dürfen nur der / die Erziehungs-/ Sorgeberechtigte(n) über Behandlungen entscheiden und in medizinische Eingriffe (einschließlich Operationen) einwilligen. Es besteht zur Zeit keine akute/ansteckende Erkrankung. Ich bin / Wir sind (jederzeit) wie folgt zu erreichen: Name, Vorname Telefon Mobil Straße & Nr. PLZ, Ort Name, Vorname Telefon Mobil Straße & Nr. PLZ, Ort Krankenversicherungskarte und Impfausweis werden in Original sowie in Kopie mitgegeben. Mein/unser Kind schwimmen gehen. ohne Aufsicht nur unter Aufsicht nicht ________________________________________ _______________________________________ Ort, Datum Ort, Datum ________________________________________ _______________________________________ Unterschrift der/des Erziehungs-/Sorgeberechtigten Unterschrift des/der Erziehungs-/Sorgeberechtigten Im Falle der Unterschrift nur eines Erziehungs-/Sorgeberechtigten versichert dieser an Eides statt, dass der /die andere Erziehungs-/Sorgeberechtigte ebenfalls damit einverstanden ist. Ich bin / Wir sind damit einverstanden, dass die persönlichen und Behandlungsdaten zum Zwecke der gesetzlich vorgeschriebenen Dokumentation gespeichert werden. Nach Ablauf der gesetzlichen Aufbewahrungsfrist werden die Daten gelöscht! Mit meiner/ unserer Unterschrift bestätige ich/wir, dass die gemachten Angaben vollständig sind. Bei fehlendenAngaben kann die Lagerleitung für evtl. entstanden Schäden nicht haftbar gemacht werden. Ich/wir stimme/n zu, dass bei groben Verstößen gegen die Lagerordnung mein/unser Kind auf meine/unsere Kosten vorzeitig nach Hause geschickt wird. Ich/wir stimme/n einer Veröffentlichung von Fotos dieser Veranstaltung mit meinem/unserem Kind auf der Homepage des Stammes zu. Der Verwendung der Fotos kann jederzeit bei der Stammesführung widersprochen werden. BdP Stamm Cosuaneten e.V. Konto Nr. 26230755; BLZ 70150000; Stadtsparkasse München IBAN: DE84 7015 0000 0026 2307 55; SWIFT-BIC: SSKMDEMM Steuernummer: 143/211/80400 Mitglied in World Association of Girl Guides and Girl Scouts World Organization of the Scout Movement