Antrag auf Erstellung eines Gebäudeenergieausweises (Verbrauchsausweis für Wohngebäude) Die Kosten des Energieausweises betragen 59,00 € für Kunden (bitte denken Sie daran, Ihre Vertragskontonummer anzugeben) der GELSENWASSER AG, bei Nichtkunden 79,00 € (alle Preise sind inkl. Umsatzsteuer angegeben). Hiermit bestelle ich den Wohngebäudeenergieausweis auf Basis des Energieverbrauchs (Verbrauchsausweis) zu den oben genannten Konditionen. 1 Adressdaten Frau Herr Eheleute Eigentümergemeinschaft Firma Firma: Titel: Postleitzahl: Vorname: Name: Geburtsdatum: Ort: Straße: Hausnummer: E-Mail-Adresse: GELSENWASSERVertragskontonummer: Telefon: 2 Datenerhebung Gebäude freistehendes EFH Reihenmittelhaus Postleitzahl: Ort: Wohnfläche: m² Gebäude unterkellert? DHH/Reihenmittelhaus Mehrfamilienhaus Hausnummer: Straße: Dauerhafter Leerstand: % nein ja Anzahl Wohneinheiten: Baujahr Gebäude: Keller beheizt? ja nein Dach ausgebaut? ja nein Heizung Zentralheizung Etagenheizung Baujahr Heizung (älteres Gerät) Strom Heizöl Holz dezentral Gas Strom Energieträger Erdgas Kohle Flüssiggas Sonstige Warmwasser über Zentralheizung Durchgeführte Modernisierungsmaßnahmen Dachdämmung Dämmung oberste Geschossdecke Außenwanddämmung Erneuerung der Fenster im Jahr: Kellerdeckendämmung Heizungsmodernisierung im Jahr: Energieverbrauch der letzten 3 aufeinander folgenden Abrechnungsjahre Zeitraum/Jahr Menge Einheit (kWh/l) 1. 2. 3. Die Daten werden gem. § 28 Abs. 5 BDSG nur für den Zweck genutzt, zu dessen Erfüllung sie übermittelt wurden. Ich bestätige, dass die von mir in diesem Erfassungsbogen eingetragenen Daten vollständig und inhaltlich korrekt sind. Ort: Datum: E10GEW201504H Eingangsvermerk GELSENWASSER: GELSENWASSER AG Ascheberger Straße 28 59348 Lüdinghausen Telefon: 02591 24-0 Telefax: 02591 24-244 E-Mail: [email protected] Internet: www.gelsenwasser.de Unterschrift Kunde: