Anmeldung zur Trinkwasserversorgung

Anmeldung zur Trinkwasserversorgung
i Information
Beauftragen Sie bitte mit der Herstellung der Kundenanlage ein Installationsunternehmen,
das im Verzeichnis eines Wasserversorgungsunternehmens eingetragen ist. Die Kundenanlage
ist nach den allgemein anerkannten Regeln der Technik - TRWI DIN 1988 und DVGW-Regelwerk zu errichten.
Daten aus dieser Anmeldung und dem daraus folgenden Vertragsverhältnis werden von
GELSENWASSER zum Zwecke der Datenverarbeitung gespeichert.
Bitte folgende Unterlagen beifügen:
- Amtlichen Lageplan (DIN A4 bzw. DIN A3) Maßstab 1:250, 1:500 oder 1:1000
- Keller- bzw. Erdgeschossgrundriss mit Darstellung des Hausanschlussraumes
- bei Löschwasserbedarf die Auflagen der Bauaufsichtsbehörde oder Brandschutzdienststelle
GELSENWASSER AG
Postfach 10 09 44
45809 Gelsenkirchen
i Für Rückfragen steht zur Verfügung
Name:
Telefon:
1 Verbrauchsstelle
Postleitzahl:
Ort:
Hausnummer:
Straße:
2 Wasserbedarf
Wasserbedarf des Wohnhauses
Anzahl Wohnungen:
Anzahl Spülkästen:
Anzahl Stockwerke:
besondere Einrichtungen (z.B. Schwimm- und Saunabecken):
l/s
Anzahl Druckspüler:
Art der Einrichtung:
Wasserbedarf für gewerbliche Nutzung
Spitzendurchfluss Vs nach DIN 1988:
l/s
Gewerbeart:
Löschwasserbedarf
wegen erhöhter Brandlast oder Brandgefährdung gemäß § 1 Absatz 2 des Gesetzes über den Feuerschutz und die Hilfeleistung bei Unglücksfällen und öffentlichen Notständen -FSHG-.:
l/s
Eigenwasserversorgung
Eigengewinnungsanlage
ja
nein
3 Anschrift Grundstückseigentümer/Erbbauberechtigter
Titel:
Vorname:
geplant
Regenwassernutzungsanlage
Frau
Herr
ja
Eheleute
nein
geplant
Eigentümergemeinschaft
Geburtsdatum:
Name:
Firma:
Sind Sie Bauleistender im Sinne des § 13b UStG?
Postleitzahl:
Ort:
nein
Hausnummer:
Straße:
E-Mail-Adresse:
ja
Telefon:
4 SEPA-Mandat Basislastschrift für wiederkehrende Zahlungen / Lastschrift
Überweisung
bestehendes SEPA-Lastschriftmandat verwenden
Ich beauftrage die GELSENWASSER AG, fällige Rechnungs- und Abschlagsbeträge aus der Verbrauchsabrechnung mittels Lastschrift von nachstehend genanntem Konto einzuziehen. Unberechtigten
Abbuchungen kann innerhalb von acht Wochen widersprochen und der Betrag über die kontoführende Bank zurückgebucht werden. Mir ist bekannt, dass die kontoführende Bank nicht zur Zahlung verpflichtet ist,
wenn auf dem Konto keine Deckung vorhanden ist. Die in diesem Zusammenhang entstehenden Kosten gehen zu meinen Lasten.
IBAN:
DE
Bankleitzahl:
Kontonummer:
W10AnmTWV201606Ge
Name der Bank:
Kontoinhaber:
Ort:
Datum:
Unterschrift Kontoinhaber:
Ort:
Datum:
Unterschrift Kunde:
GELSENWASSER AG
Willy-Brandt-Allee 26
45891 Gelsenkirchen
Telefon: 0209 708-0
Telefax: 0209 708-650
[email protected]
www.gelsenwasser.de
Sitz der Hauptverwaltung:
Gelsenkirchen
Amtsgericht:
Gelsenkirchen, HRB 165
USt-ldNr.: DE 124978719
Gläubiger-ID: DE46 1000 0000 0281 44
Sparkasse Gelsenkirchen
IBAN: DE55 4205 0001 0101 0670 54
BIC: WELADED1GEK
Commerzbank Gelsenkirchen
IBAN: DE51 4204 0040 0434 5179 00
BIC: COBADEFF
Aufsichtsrat:
Thomas Eiskirch,
Vorsitzender
Vorstand:
Henning R. Deters,
Vorstandsvorsitzender
Dr. Dirk Waider

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