SECHS ARTEN DES DÉBRIDEMENTS Wundreinigung. Ein sauberer Wundgrund ist Voraussetzung für eine gute Beurteilung des Wundzustandes und damit für eine erfolgreiche Therapie. Dazu kann ein Wunddébridement erforderlich werden. Im Folgenden werden die unterschiedlichen Möglichkeiten des Débridements beschrieben und aufgezeigt, was aus pflegerischer Sicht zu beachten ist. Von Kerstin Protz B iofilm, Beläge, Nekrosen n, Fremdkörper, Abfallsto toff to fffe und überschüssiges Wun ndeexs xsud udat ud at – sie alle erschweren n di diee Be Beur u te ur teil ilun il ungg un des Wundgrun unds ds.. De Der ta tatts tsächl tsäc h ic hl iche hee h W nd Wu n um umfa fang ngg un nd d -zusttan and si s nd nd niich c t be beu urrte t ilba ilbaar, il r Inf nfekkti nfek tion nen können ne n si sich ch som mit unbeoob baach chte tett au ausb sbil billden. Eine ne optim imal ang ngep epas asst s e un nd er eg bn ge bnis isor is o ie or i ntiert rtee Wu W nd ndve vers ve rssor orgu gu ung istt d is deesh s al alb b erst st im An nscchl h us u s an n ein n umfa um umfa fass s en ss e des Dé Débr brid br id idem dem meen nt möögl glic i h. h. Foto: Fotolia WAS WA S BE BEDE DEUT U ET T DÉBRI RID RI DEMENT? DE 32 Die Eu uro rop opea op e Wound Manag ean ea nag geme ent Associ o ation (EWMA 2013) definiert Déb D éb brid ide ement „als Entfern ernung ung g vo von nekrottisch schem em Material, festem und viskösem Schorff, serö r ser Kr K us us abgest uste, estorb orb orbene rben enem ene m und infiziertem Gewebe, Hyperkera e tose, Abs bschi chilf lferu lfe run ru ungen, Eite ter, r, Häm äm matom, m Fremdkörpern, Detritus, Knochensp n litterrn und nd so son onstigen en Wu Wun ndb bel elägen g je gen jegli g cher Art (…)“. Das Débri ride dem ement em entt (Wundtoi (W toillet ette, te e, Wu W nd nds d äub berrung, frz. débridement „von Züge üg ln n bef bef efrei reie rei en unterst en“) stützzt die e Re Reinig gung gsphase einer chronischen Wunde d dab abei ei, Ne Nekrosen und d Fibr Fibrinbe nb beläge zu e en ent n fernen. Zudem mindert es G üch Ger he, e sen senkt se kt die Infektionsg kt sg ge efa ahr, h reduz duzzierrt Exsudat, fördert die Epithelisieru g und run d trä tr gt so zu einer Stteiig gerung g der Leb Le ensqualität des Patienten bei. Lautt AWMF S-3 Leitlinie Lau ie e wird Wundre r nigung definiert als „die Abtragung rei re von avita ta allem m Ge G webe, Ne ek sen ekros en, n Beläg n, Be äg ä en und/oder Entfernung von Fremdkörper errn bis bis an intakte an natomi atomisch omiisc e Strukturen heran unter Erhalt von Gra anul ulati u ations o gew ons ge ebe“ (S. S. 85) 85).. Neekrros oseen n und nd d Fib bri rn behi hind der ern n di die Wu W nd dheilung Die In D Indi diikkaati ati tion on fü on ürr ein Débridement orienttiertt sicch an der Art des zu entffeer ernenden Gewebes, zum Beispiel Nekrose, Fibrin, Schorf, sow wie ie der vorh vo rh han a de den nen Feuc ucchtig htig ht igke keit ke eit it.. Nekr Ne ekr krosen n besste t hen au aus avittalem Gewe Ge webe we bee, da d s die Wu und dheillun ng be be-h nd hi dert. t Sie biete t. ten te n Baaktteerrie ie einen ien Näährrbo N bode den, n, erh n, rhöh höhen öh h som mit i das Inffeektio ktio kt ions ons n riisi siko k und ko d beh ehin inde dern gle l ic ichh hzeit ze itigg diee Gra r nulation n. Der Deer Wund undd grun gr u d ist un isst nichtt ei eins nseh ehba bar, ba r, und n mög öglli li liche Un Unte Unte termin e nie ieru ru rung unggen n sowie Infektiion o en e in deer Tieffe sind nicht zu erkennen ke e (Abb. 1). Erst nach einem Débridement ist der tatsächliche Umfa Um fang ng der Geew web web bss ssch c ädigung beurteilbaar. ur r Die Bes esch ch haf a fe f nh n eit von Neekrros N osen sen var arii i er ertt voon trrocken oc bis f uc fe u h htt, die diie Fä Färb Färb rbu un von schwarz ung un über braun, grünlich bis gelb. Cave: Bei einer peripheren arteriellen Durchblutungsstörung (pAVK) sind trockene Nekrosen erst im Anschluss an eine Revaskularisation zu behandeln (Abb. 2). Bis dahin sind nur trockene Verbandwechsel durchzuführen, keine feuchte Wundhandlung, kein Débridement! Fibrinbeläge behindern ebenfalls die Wundheilung (Abb. 3). Ihre Konsistenz variiert von fest über zäh bis weich, die Farbe von hellgelb Die Schwester Der Pfleger 54. Jahrg. 5|15 Pflegen + Unterstützen über gelb bis bräunlich. Fibrin ist meist ohne Geruch. Es gibt unterschiedliche Methoden, Nekrosen und Fibrinbeläge abzutragen, wie chirurgisch, biochirurgisch, mechanisch, autolytisch, enzymatisch. Chirurgisches Débridement Laut AWMF S-3 Leitlinie handelt es sich hierbei um „die radikale Abtragung von avitalem Gewebe, Nekrosen, Belägen und/oder Entfernung von Fremdkörpern mit dem Skalpell und Pinzette, scharfem Löffel, Shaver, Ringkürette oder mittels Wasserstrahldruck bis in intakte anatomische Strukturen“ (Abb. 4 und 5). Dies ist die schnellste und effektivste Art der Wundreinigung – jedoch invasiv und nicht gewebeschonend. Hierbei werden mit Instrumenten avitale Strukturen abgetragen und Wundtaschen eröffnet. Im Gegensatz hierzu sind alle anderen Débridement-Methoden lediglich oberflächlich. Anwendungshinweise: n Rechtzeitige Patientenaufklärung und Materialbereitstellung, n Ausreichende und rechtzeitige lokale und/oder systemische Analgesie beziehungsweise Anästhesie; lokal beispielsweise mit Emla®-Creme (Achtung: Zulassung nur für Ulcus cruris!), n Einnahme von Gerinnungshemmern und Gerinnungsstörungen beachten, n Durchführung nur durch erfahrene Ärzte, n Exakte Selektion des zu entfernenden Gewebes oft nur schwer möglich. Abb. 1 Feuchte Nekrose Abb. 3 Fibrinbeläge Abb. 2 Trockene Nekrose bei pAVK Abb. 4 Chirurgisches Débridement mit einer Ringkürette Abb. 5 Chirurgisches Débridement mit Skalpell und Pinzette Abb. 6 Mechanisches Débridement Enzymatisches Débridement Diese Methode nutzt biosynthetisch hergestellte proteolytische Enzyme, zum Beispiel Chlostridiopeptidase, Streptokinase, Streptodornase. Diese bauen enzymatisch avitales Gewebe ab, um den Heilungsprozess durch Aktivierung körpereigener Reaktionen zu fördern. In Interaktion mit Proteinen verflüssigen sie Gewebetrümmer und weiches nekrotisches Material. Enzympräparate, zum Beispiel Iruxol® N, Varidase® N, sind als Die Schwester Der Pfleger 54. Jahrg. 5|15 verschreibungspflichtige Arzneimittel zugelassen. Anwendungshinweise: n Selektives Aufweichen von Gewebe durch proteolytische Enzyme, n Keine Wirkung bei trockenen Nekrosen, n Anwendung kann Schmerzen, Brennen und Hautreizungen auslösen, n Verbandwechsel ein- bis zweimal täglich (unwirtschaftlich/kostenintensiv). Mechanisches Débridement Mit trockenen oder angefeuchteten Kompressen entfernt der Anwender Zelltrümmer, Verbandreste, oberflächliche Beläge und Abfallstoffe von Wunde, Wundrand und -umgebung (Abb. 6). Gegebenenfalls erfolgt dies unter Zuhilfenahme von Instrumenten wie Pinzetten oder auch speziellen Reinigungspads. 33 n Verweildauer: je nach Wund- Abb. 7 Larventherapie mit Biobag Abb. 8 Ultraschall-assistierte Wundreinigung zustand 3 bis 4 Tage; mindestens täglicher Wechsel des Sekundärverbandes. Es gibt auch Kontraindikationen, die bedacht werden müssen: n Patient unter Antikoagulantientherapie beziehungsweise Wunden mit Blutungsneigung, n Wunden, bei denen ein extensives chirurgisches Débridement oder eine chirurgische Operation erforderlich ist, n Wunden, die mit Körperhöhlen oder inneren Organen in Verbindung stehen, n Gewebe mit unzureichender Durchblutung, n Schnell fortschreitende Infektions- oder Sepsis-Gefahr. Ultraschall-Débridement Foto: Astrid Probst Abb. 9 Applikation eines Hydrogels Abb. 10 Einsatz einer Wundauflage zur Nasstherapie – Tender® Wet (neuer Name HydroClean® plus) In Einzelfällen kann es je nach Druckausübung und Reibung zu Schmerzen sowie einer Traumatisierung des frischen Gewebes kommen. Unterschiedliche Produkte können das mechanische Débridement unterstützen (s. Kasten). Biochirurgisches Débridement Bei dieser Methode kommen steril gezüchtete Larven der Fliege Lucilia sericata zum Einsatz, um die Wunde von avitalem Gewebe zu reinigen. Die Larven sind einzeln als sogenannte Freiläufer oder zur erleichterten Aufbringung in einem Polyesternetz eingeschlossen erhältlich (Abb. 7). Ihr Speichelsekret enthält eiweißaufspaltende (proteolytische) Enzyme und löst durch extrakorporale Verdauung avitales Gewebe, Nekrosen, Beläge und Biofilm auf. Anschließend nehmen die Larven den entstandenen Nahrungsbrei wieder auf und verstoffwechseln diesen. Ihre Ausscheidungen wirken an- 34 tibakteriell auf grampositive Bakterien (auch MRSA). Gegenüber gramnegativen Bakterien, zum Beispiel Pseudomonas aeruginosa, besteht eine eingeschränkte Wirksamkeit. Letzterer kann die Larven schädigen, sodass sie absterben. Die Arbeit der Fliegenlarven kann beim Patienten Kribbeln, Juckreiz oder Schmerzen auslösen. Bei Schmerzen ist ein entsprechender Analgetika-Einsatz erforderlich. Durch die Zersetzung des nekrotischen Gewebes oder von Belägen kann es zu einer Vergrößerung der Wunde oder zu Blutungen kommen. Larven der Fliege Lucilia sericata sind in Deutschland als verschreibungspflichtiges Fertigarzneimittel zugelassen. Anwendungshinweise: n Dosierung pro cm² nekrotisch belegter Wundfläche: 5 bis 8 Larven, n Keine gleichzeitige Anwendung von Antiseptika oder Tensiden, n Anwendung in Kombination mit systemischen Antibiotika möglich, n Angst-/Ekelgefühl bei Patienten und Anwendern möglich, Bei der Ultraschall-assistierten Wundreinigung (UAW) handelt es sich um ein nicht-invasives Verfahren zur Wundreinigung, bei der niederfrequenter Leistungsultraschall (25 kHz) in Kombination mit einer Spüllösung angewendet wird. Der Anwender führt eine Sonde, aus der beständig (2–3 Tropfen/Sekunde) Spülflüssigkeit tropft, über den Wundgrund (Abb. 8). Die vibrierende Sonde erzeugt Kavitationseffekte, die Fibrinbeläge, Biofilme, Zelltrümmer und Keime von der Wunde ablösen und gesundes Gewebe nicht beeinträchtigen. Zudem werden Bakterienmembranen geschädigt. Durch den Ultraschallimpuls dringt die Spüllösung tief in die Wunde und Gewebsspalten. Die UAW fördert die Granulation, regt die Proliferation der Fibroblasten an und stimuliert die Kollagensynthese. Anwendungshinweise: n Bei Schmerzen vorab Analgetika-Einsatz oder Lokalanästhesie mit Emla®-Creme einplanen, n Die Spüllösung tritt als feiner Feuchtnebel (Aerosol) aus dem Sondenkopf aus, durch Aerosolbildung besteht Keimverschleppungsgefahr. Deshalb: Schutzkleidung tragen (langer und langärmeliger Kittel, Einmalhandschuhe, Schutzbrille, gefilterter Mund-/Nasenschutz, Haube), Spritzschutz für den Patienten; Die Schwester Der Pfleger 54. Jahrg. 5|15 Raum muss nach UAW komplett gereinigt und alle Flächen/Böden wischdesinfiziert werden. Autolytisches Débridement In allen Wunden findet auf natürliche Weise ein autolytisches Débridement statt. Dieser körpereigene Selbstreinigungsprozess weicht durch Feuchtigkeit Beläge auf und schwemmt Abfallstoffe und Fremdkörper aus. Dies ist ein schonender, langsamer Vorgang. Nachfolgende Produkte unterstützen das autolytische Débridement: n Hydrogele: Diese sind als Tubengele oder Gelplatten erhältlich. Sie enthalten Gelbildner und gegebenenfalls Alginate sowie bis zu 95 Prozent gebundenes Wasser, sind aber selber nicht in Wasser löslich. Nekrosen und Beläge verlieren durch die Zuführung von Feuchtigkeit ihre innere Festigkeit und lösen sich vom Wundgrund. Daher ist ein dickes Auftragen (0,3–0,5 cm) angeraten (Abb. 9). Gesundes Gewebe bleibt erhalten. Neben dieser autolytischen Wirkung können die Hydrogele, insbesondere in Plattenform, auch zur Feuchthaltung beziehungsweise Rehydration trockener Wunden oder austrocknungsgefährdeter freiliegender Strukturen, zum Beispiel von Sehnen- oder Knochengewebe, zum Einsatz kommen. Anwendungshinweise: – Bei Tubengelen ist eine Sekundärabdeckung erforderlich, zum Beispiel sterile Transparentfolie zur Verstärkung der Autolyse bei eher trockenen Belägen; zur Aufnahme von Wundexsudat bei eher feuchten Belägen Abdeckung mit feinporigem Schaumverband, – Unkonservierte Produkte, erkennbar am Zeichen , sind nach Anbruch zu verwerfen; konservierte Produkte, zum Beispiel mit Polihexanid oder Octenidin, können nach Anbruch weiterverwendet werden (genaue Dauer s. Packungsbeilage), – Verweildauer: bis zu 3 Tage. Cave: Kein Einsatz bei stark nässenden oder blutenden Wunden. Die Schwester Der Pfleger 54. Jahrg. 5|15 PRODUKTE, DIE DAS MECHANISCHE DÉBRIDEMENT UNTERSTÜTZEN SOLLEN Faserverbund zur mechanischen Wundreinigung Debrisoft® (Lohmann & Rauscher): Dieses Produkt besteht aus Monofilament-Polyester-Fasern und hat eine rückwärtige Polyacrylatbeschichtung. Vor Anwendung wird die weiche Faserseite des Produktes mit einer Wundspüllösung angefeuchtet. Beim anschließenden Reiben über die Wundoberfläche dringen die Fasern in Vertiefungen ein und entfernen schmerzarm Abfallstoffe und Exsudat. Ergänzend kann die Umgebungshaut mit dem Produkt gereinigt werden. Im Anschluss erfolgt die weitere Standardbehandlung. Dieses Produkt dient der mechanischen Wundreinigung und ist kein Wundverband! Mechanisches Débridement mit Debrisoft® Getränktes Reinigungstuch UCS™ Débridement (medi GmbH & Co. KG): Dieses Viskosetuch ist bereits mit einer Reinigungslösung getränkt, welche aus Aloe vera, Allantoin und Poloxamer besteht. Die Reinigungslösung soll während dieses schmerzarmen, mechanischen Débridements zur Zerstörung des Biofilms beitragen, Hautinfektionen verhindern, Mikroben bekämpfen sowie ein erneutes Bakterienwachstum hemmen. Auch Wundrand und -umgebung können mit dem Produkt gereinigt werden. Im Anschluss erfolgt die weitere Standardbehandlung. Dieses Produkt dient der mechanischen Wundreinigung und ist kein Wundverband! Offenporiger Schaum zur mechanischen Wundreinigung Ligasano® Wundputzer® (Ligamed® medical Produkte GmbH): Dieser Schaum besteht aus einem elastischen, geschäumten, luft- und wasserdurchlässigen Polyurethan (PUR). Seine grobe Struktur und raue Oberfläche bewirken einen durchblutungsfördernden, mechanischen Reiz, der die Granulation stimuliert. Durch die mechanische Reizung können Schmerzen auftreten. Auch Wundrand und -umgebung können mit dem Produkt gereinigt werden. Im Anschluss erfolgt die weitere Standardbehandlung. Dieses Produkt dient der mechanischen Wundreinigung und ist kein Wundverband! Reinigung mit UCS™ Débridement Reinigungstuch Ligasano® Wundputzer® zum mechanischen Débridement Hydroreinigende Polyacrylatwundauflage UrgoClean® (Urgo GmbH): Diese Wundauflage ist als Kompresse mit mikroadhäsiver Lipidokolloid-Matrix (TLC) oder Tamponade mit steriler Applikationshilfe erhältlich. Sie ist ab der Reinigungsphase für fibrinöse, exsudierende Wunden geeignet. Die hydroreinigenden Polyacrylatfasern vergelen im Kontakt mit dem Wundexsudat. Dieses Gel bindet und absorbiert Fibrinbeläge. Je nach Lokalisation und Exsudation erfolgt die Abdeckung mit einem Sekundärverband. Die Verweildauer beträgt je nach Wundexsudation ein bis zwei Tage. Wundreinigung mit UrgoClean® 35 den muss; Wundrandschutz bedenken! – Je nach Produkt Sekundärabdeckung erforderlich, – Verweildauer: je nach Exsudation bis zu 7 Tage. n Alginate: Alginate werden aus Foto: Carsten Hampel-Kalthoff, Dortmund Abb. 11 a Wundreinigung mit PolyMem® Abb. 12 a Erschöpftes Alginat 36 Foto: Carsten Hampel-Kalthoff, Dortmund Abb. 11 b Wundreinigung nach PolyMem® Abb. 12 b Wunde nach Reinigung mit Alginat, Granulationsanteile sind deutlich sichtbar n Wundauflage zur Nasstherapie n Polymerer Membran-Verband (neuer Name: HydroClean® plus, ehemals TenderWet®, Paul Hartmann AG): Dies ist eine mehrschichtige Wundauflage in Kissenform. Sie besteht aus einem Saugkissen mit superabsorbierendem Polyacrylat, das gebrauchsfertig mit Ringerlösung aktiviert ist (Abb. 10). Das Kissen enthält im inneren Kern Polihexanid (PHMB) zum Schutz vor Rekontamination. Die Wundkontaktseite hat eine Silikonbeschichtung, um vor einem Verkleben mit dem Wundgrund zu schützen. Diese Wundauflage gibt in einem Saug-Spül-Prozess kontinuierlich Ringerlösung in die Wunde ab und weicht Nekrosen und Beläge auf. Toxine, keimbelastetes Wundexsudat und Zelltrümmer werden durch das Saugkissen aufgenommen, dort gebunden und beim Verbandwechsel aus der Wunde entfernt. Anwendungshinweise: – Sekundärabdeckung erforderlich, – Verweildauer: bis zu drei Tage. (PMV) (PolyMem®, Mediset GmbH): Dieser mittelporige Schaumverband enthält Glycerin als Befeuchter, einen Superabsorber und ein Tensid (F-68) als Wundreiniger. Er ist mit und ohne Kleberand erhältlich (Abb. 11 a und b). Anwendungshinweise: – Zu Beginn kann durch die reinigende Wirkung viel Feuchtigkeit entstehen, sodass die Auflage eventuell häufiger gewechselt wer- marinen Braunalgen hergestellt und sind als Kompressen und Tamponaden erhältlich. Sie geben bei Kontakt zum Wundexsudat Calcium-Ionen ab und nehmen gleichzeitig Natrium-Ionen auf. Die Alginatfasern bilden ein hydrophiles Gel, das die Wunde ausfüllt und feucht hält. Dieses Gel hat eine hohe Saugkapazität und schließt Exsudat, Zelltrümmer sowie sonstige Abfallstoffe ein („Staubsaugereffekt“). Alginate können bei ausreichend Feuchtigkeit gut zur Reinigung von feuchten Belägen eingesetzt werden (Abb. 12 a und b). Anwendungshinweise: – Locker in Wundtaschen tamponieren, – Nicht über den Wundrand hinaus applizieren (Mazerationsgefahr), – Auf rückstandsfreie Entfernung achten, bei Verbleib besteht Infektionsgefahr, – Geruchsentwicklung durch eingeschlossene Abfallstoffe möglich, – Sekundärabdeckung erforderlich, – Verweildauer: je nach Wunde, Produkt und Exsudation 3 bis 7 Tage. n Hydrokolloidverbände: Diese Wundauflagen bestehen aus einer wasserabweisenden Polymermatrix, in der hydrophile Partikel zur Absorption enthalten sind. Diese Partikel bestehen unter anderem aus Cellulosederivaten, Pektin und Gelatine. Abb. 13 Erschöpfter Hydrokolloidverband Die Schwester Der Pfleger 54. Jahrg. 5|15 Die äußere Trägerschicht ist eine Polyurethanfolie. Die Matrix besteht aus Elastomeren und Klebstoffen. Hydrokolloide bilden ein Gel unter Aufnahme von Wundexsudat. Dadurch können sie bei schmierigfeuchten Belägen im autolytischen Débridement ebenfalls Verwendung finden (Abb. 13). Anwendungshinweise: – Großflächig, mindestens 2 bis 3 cm den Wundrand überlappend, aufzukleben, – Verbandwechsel, wenn die sich bildende Blase an den Rand des Verbandes reicht, – Verweildauer: 1 bis 7 Tage. Cave: Kein Einsatz bei infizierten Wunden, da durch das erzeugte feucht-warme Milieu das Bakterienwachstum begünstigt wird, was zu einer Sepsis führen kann. DIE FACHZEITSCHRIFT FÜR INTENSIVPFLEGE, ANÄSTHESIE UND OP-PFLEGE Ursache der Wunde muss geklärt sein Die Entscheidung für eine Débridement-Methode orientiert sich an verschiedenen Parametern. Schmerzempfinden und Lebenssituation des Patienten sind hierbei genauso zu beachten wie Kenntnisse und Fähigkeiten des Anwenders sowie vorhandene Materialien. Basierend darauf und auf der Art und Ursache des vorhandenen Belags erfolgt eine Einschätzung des zu erwartenden Umfangs der anstehenden Wundreinigung. Für jede beschriebene Methode gilt, dass vor Einsatz einer Wundreinigung immer die Ursache der Wunde geklärt sein muss. Voraussetzung ist immer die Aufklärung und darauf basierend das Einverständnis des Patienten. Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e. V. (2012): Lokaltherapie chronischer Wunden bei Patienten mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, chronische venöse Insuffizienz; AWMF-Leitlinien-Register Nr. 091/001, Bearbeitungsstand 6/2012. www.awmf.org/uploads/ tx_szleitlinien/091–001l_S3_Lokaltherapie_chronischer_Wunden_ 2012–06.pdf Protz K (2014): Moderne Wundversorgung, 7. Auflage, Elsevier Verlag, München Sellmer W, Bültemann A, Tigges W (2010): Wundfibel – Wunden versorgen behandeln heilen, Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin Standards Wundzentrum Hamburg e. V.: www.wundzentrum-ham burg.de Strohal R, Apelqvist J, Dissemond J et al. EWMA Document: Débridement. J Wound Care. 2013; 22 (Suppl. 1): S1–S52 Vasel-Biergans A, Probst W (2010): Wundauflagen für die Kitteltasche, 3. Aufl., Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart Kerstin Protz, Krankenschwester, Projektmanagerin Wundforschung im Comprehensive Wound Center (CWC) am Uniklinikum Hamburg-Eppendorf, Referentin für Wundversorgungskonzepte, Vorstandsmitglied Wundzentrum Hamburg e. V. [email protected] Die Schwester Der Pfleger 54. Jahrg. 5|15 Lesen Sie in der neuen Ausgabe: Polytrauma: Überleben sichern – Rehabilitation fördern Weitere Themen: • Schmerzmanagement: Intensivstationen befinden sich auf einem guten Weg • Pflegerituale: Unreflektierter Einsatz von Arbeitsmitteln birgt Risiken Fordern Sie ein kostenloses Probeheft an! Tel. (0 61 23) 92 38-2 27 oder www.bibliomed.de/pflegenintensiv-abo PflegenIntensiv erscheint im Bibliomed-Verlag, Stadtwaldpark 10, 34212 Melsungen, www.bibliomed.de Bibliomed – Medizinische Verlagsgesellschaft mbH Leserservice • 65341 Eltville Telefon (0 61 23) 92 38-2 27 • Telefax (0 61 23) 92 38-2 28 www.bibliomed.de • [email protected]
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