Definitive Strahlentherapie zur Behandlung des Prostatakarzinoms Prof. Dr. Stephanie E. Combs Professor and Chair, Department of Radiation Oncology Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München Director, Institute of Innovative Radiotherapy (iRT), Helmholtz Zentrum München Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Epidemiologie • Häufigste Krebserkrankung (26%) • 66.000 Neuerkrankungen im Jahr 2010 (Prognose für 2014: 70.000) • Relative 5-Jahres-Überlebensrate: 93% • Dritthäufigste Krebstodesursache in D (12.700 Fälle in 2010) • Mittleres Erkrankungsalter: 71 J. • Prävalenz mit dem Alter steigend • Ca. 80% der über 80-jähr. haben ein latentes Prostatakarzinom (Obduktion) Vergleich der relativen 5-Jahres-Überlebensraten in D (2009-2010) RKI Krebsregister 2 Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Case 1 • 83-jähriger Patient • iPSA 23 ng/ml • Gleason-Score 7(4+3) Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Case 1 Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Diagnostik I • Anamnese • IPSS/IEF-Fragebogen (WHO): • Lebensqualität • Miktionsverhalten • Erektile Funktion • Körperliche Untersuchung • Digital rektale Untersuchung (DRU) • Urin-Status • Infekt (Leukozyturie) • Hämaturie (Urothelkarzinom) • Laborchemie • PSA • Retentionswerte 5 Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Diagnostik II • Sonographie • Oberer Harntrakt • Restharn • Transrektaler Ultraschall (TRUS) • Uroflowmetrie • Funktion unterer Harntrakt • Umfelddiagnostik bei erhöhtem Risiko, wenn • Tumorgröße > T2 oder • Gleason-Score > 7 oder • PSA > 20 ng/ml Schnittbildgebung (CT/MRT) zum Staging der Lymphknoten Knochenszintigraphie zum Staging 6 Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Staging • Nach Leitlinie • Beckenschnittbildgebung ab PSA > 20 ng/ml • Knochenszintigraphie ab PSA > 10 ng/ml • Lokal fortgeschrittener Tumor • GS > 7 • Bei Symptomatik, z.B. Knochenschmerzen • Optional (Therapieplanung) • PET • MRT 7 Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie TNM Klassifikation T1 Inzidentelles Prostatakarzinom T1a Tumor zufälliger histologischer Befund (incidental carcinoma) in 5% oder weniger des resezierten Gewebes T1b Tumor zufälliger histologischer Befund (incidental carcinoma) in mehr als 5% des resezierten Gewebes T1c Tumor nach Nabelbiopsie diagnostiziert (z.B. wegen erhöhter PSA-Werte) T2 Organbegrenztes Prostatakarzinom T2a Tumor befällt eine Hälfte eines Lappens oder weniger T2b Tumor befällt mehr als die Hälfte eines Lappens, aber nicht beide Lappen T2c Tumor befällt beide Lappen Hinweis: Wird Tumorgewebe durch Nabelbiopsie in einem oder beiden Lappen gefunden, ist aber nicht tastbar oder über bildgebende Verfahren zu erkennen, so ist er als T1c zu klassifizieren T3,T4 Lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom (extrakapsulär) T3a Extrakapsuläre Ausbreitung (uni- oder bilateral) T3b Tumor infiltriert Samenblase(n) Hinweis: Infiltration in den Apex oder Prostata oder in die Prostatakapsel hinein (aber nicht hindurch) wird nicht als T3 sondern als T2 klassifiziert T4 Tumor ist fixiert oder infiltriert, andere benachbarte Strukturen als Samenblasen z.B. Blasenhals, Sphincter externus, Rektum und/oder Levatormuskel und/oder ist an Beckenwand fixiert • nach transurethraler Resektion TUR-P • Klinisch (c1Tx) • Bildgebung (c2Tx) • Pathologisch (pTx) • nach neoadj. Hormonther. ypTx • Rezidivsituation rpTx 8 Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Risikoadaptierte Therapie Risikoklassifikation Definition (D`Amico) Therapieoption Low risk • PSA < 10 ng/ml und • ≤ cT2a und • GS ≤ 6 • • • • Intermediate risk • PSA 10-20 ng/ml oder • GS 7 oder • cT2b • OP (+LAE) • EBRT (+/- neoadj. ATH) • HDR-Brachy (+ EBRT) High risk • PSA > 20 ng/ml oder • GS ≥ 8 oder • ≥ cT2c • OP (ext. RPE+LAE) +/- adj./add. EBRT • EBRT+/- LAW (in Komb. mit ATH) • EBRT + HDR-Brachy AS = active surveillance (aktive Überwachung) EBRT = external beam radiotherapy = perkutane Radiotherapie LAE = Lymphadenektomie LAW = Lymphabflusswege ATH = antihormonelle Therapie LDR = low dose rate HDR = high dose rate neoadj. = neoadjuvant adj. = adjuvant add. = additiv AS OP (oft nerve-sparing) Seeds (LDR-Brachy) EBRT • Komorbiditäten • Lebenserwartung • Patientenwunsch 9 Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Lokal begrenztes Prostatakarzinom Therapieoptionen • Watchful Waiting • Active Surveillance • Radikale Prostatektomie • Perkutane Strahlentherapie • Brachytherapie • Hormontherapie • Andere Systemtherapien (z.B. Chemotherapie) 10 Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Therapieoptionen Watchful Waiting Therapie/Abklärung erst bei symptomatischen Patienten •Kandidaten • Alter > 79/75 Jahre • Lebenserwartung < 10 Jahre • Komorbiditäten • Niedriges onkologisches Risiko ZIEL: symptomorientierte Therapie, palliativer Ansatz 11 Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Therapieoptionen Active Surveillance Kurativ verzögerte Therapie zur Vermeidung einer Übertherapie in der low risk Situation •Kandidaten • PSA < 10 ng/ml • Stadium < T2 (einseitiger Befall) • Gleason Score < 7 (in Studien auch Gleason Score 7(3+4)) •Protokoll • Jahr 1 und 2: PSA + DRU alle 3 Mon., Re-Biopsie nach 12-18 Mon. • Ab Jahr 3: PSA + DRU alle 6 Mon., Re-Biopsien in Jahr 3 und 7 Bei Tumorprogress!!! • PSA-Verdopplungszeit < 3 Jahre • Gleason Score bei Re-Biopsie > 6 (>7(3+4)) ZIEL: Identifikation therapiebedürftiger Karzinome, kurativer Ansatz 12 Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Therapieoptionen Perkutane Strahlentherapie • IMRT (intensitätsmodulierte Radiotherapie) zur Schonung von Blase, Rektum, Darm • Dosis • Definitiv (biologische GD ca. 80 Gy) • Salvage 64 - 68 Gy • Adjuvant / additiv 60 - 64 Gy • IGRT (image guided radiotherapy) 13 Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Therapieoptionen Definitive Therapie – Beratung: Vorteile / Nachteile Operation •„psychologische Effekt“ •Qualitätskontrolle durch Pathologie (Staging und Grading richtig?) •PSA post.op. unter der Nachweisgrenze (wenn nicht oder ansteigend ist etwas „faul“) •Invasiver Eingriff •Potenzverlust (heute auch nerve-sparing Verfahren) •Inkontinenz (ca. 5% bleibend) Strahlentherapie •Nichtinvasiv •Geringere Inkontinenzraten (unter 1%) •Potenz in den ersten Jahren nach OP günstiger •Lange Behandlungszeit (7 Wochen, in Studien auch kürzer) •Sekundärmalignomrisiko •PSA-Verlauf schwieriger zu beurteilen •Rektumtoxizität 14 Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Therapieoptionen Definitive Therapie – Beratung: NW im Vergleich Operation + Strahlentherapie Inkontinenz Impotenz Enddarmschädigung + + - Anamnese • Miktion (Nykturie, Dysurie, Urge, Restharn) • Stuhlgang, DRU • Erektion, Libido Nötig für die individuelle Aufklärung! 15 Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Strahlentherapie Akute und chronische Nebenwirkungen Akute NW (Entzündungsreiz) (während RT und bis zu 6 Monaten nach RT) •Cystitis, zunehmender Harndrang •Hämaturie •Harnverhalt Katheter •Proktitis •Schleimhautabgang •Enddarmreizung •Fatigue Chronische NW (Narben) (ab 6 Monate nach RT) •Striktur, Obstruktion, Stenose (selten) •Ileus (sehr selten) •Chron. Cystitis, Proktitis (selten) •Leichte Inkontinenz (Drang) •Erektile Dysfunktion 16 Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Lokales Prostatakarzinom Therapieentscheidung • Onkologisches Risiko • Alter • Lebenserwartung • Komorbiditäten • Lebensqualität • Patientenwunsch 17 Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Image-Guided Radiotherapy (IGRT) - Daily tailored treatment: Positioning verfication prior to every treatment fraction - combination of treatment and imaging in one machine - treatment adapted to anatomical changes, tumor reponse during treatment… - Adaptive Radiotherapy (ART) Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Strahlentherapieplan Bestrahlung „Matching“ Ohne Korrektur Mit Korrektur 19 Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Case 2 • TUR-P bei BPH 6/2011 • iPSA 11 ng/ml • Gleason-Score 8 Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Case 2 Wann RT der Lymphabflusswege? -Hohe Wahrscheinlichkeit, dass Lymphknoten befallen sind/sein können -Wahrscheinlichkeit über 15% / 20% -Roach-Formel – 2/3 x PSA + (Gleason-6) x 10 -Unser Fall: 2/3 x 11 + (8-6) x 10 = 27 % Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Strahlentherapieplan Beispiele – Lymphabflusswege mit integriertem Boost auf befallenen Lymphknoten 22 Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Physikalische und biologische Vorteile von Ionenstrahlen - inverses Dosisprofil - hohe lokale Dosisdeposition im „Bragg Peak“ - Schonung von Gewebe im Eingangskanal und hinter dem Zielvolumen Combs SE et al. Chirurg, 2007 Niedrig-LET Hoch-LET - Schwerionen: höhere biologische Wirksamkeit (RBW) - schwer zu reparierende strahlenbiologische Schäden, e.g. Doppelstangbrüche M. Scholz et al. Rad. Res. 2001 Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Kein Unterschied in der GU und GI Toxizität Signifikanz in Bezug auf bPFS in der Subgruppenanalyse nur für low-risk Patienten, für intermediate risk nur Tendenz ... und Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Dose distribution Dose profile-Bladder (posterior-anterior) Rectal dose profile (posterior-anterior) 60 120 50 100 80 carbon SBO-rectal dose profile PA 30 dose[%] dose [%] 40 proton SBO-rectal dose profile PA 20 40 10 20 0 carbon SBO -bladder 60 proton SBO-bladder 0 0 1 2 3 4 0 0,5 1 distance [cm] 1,5 2 2,5 distance [cm] C12 100 P A pr of i l e SB O car bon 10 P A pr of i l e SB O pr ot on p+ 1 0 0, 2 0, 4 0, 6 0, 8 1 1, 2 1, 4 1, 6 1, 8 2 2, 2 2, 4 2, 6 2, 8 3 3, 2 3, 4 3, 6 3, 8 4 4, 2 4, 4 4, 6 4, 8 5 5, 2 5, 4 IMRT/TOMO 5, 6 5, 8 6 6, 2 6, 4 6, 6 6, 8 7 7, 2 7, 4 7, 6 7, 8 8 8, 2 8, 4 8, 6 8, 8 9 9, 2 9, 4 9, 6 9, 8 10 10, 2 10, 4 10, 6 10, 8 11 Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Staying Focussed ! Strahlentherapie bleibt neben der Resektion als wirksame Lokaltherapie für die Behandlung von Prostatakarzinomen. Nebenwirkungsarme Therapie, hohe Tumorkontrolle; ambulante Therapie. Protonentherapie sollte von einem erfahrenen Team durchgeführt werden. Bisher keine Daten zur Überlegenheit. Interdisziplinäre Diskussion und Therapieentscheidung sind essentiell! Beratung von Urologie & Strahlentherapie vor einer Therapieentscheidung wichtig!!
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