Definitive Strahlentherapie zur Behandlung des Prostatakarzinoms

Definitive Strahlentherapie zur Behandlung des
Prostatakarzinoms
Prof. Dr. Stephanie E. Combs
Professor and Chair, Department of Radiation Oncology
Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München
Director, Institute of Innovative Radiotherapy (iRT),
Helmholtz Zentrum München
Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Epidemiologie
• Häufigste Krebserkrankung (26%)
• 66.000 Neuerkrankungen im Jahr 2010
(Prognose für 2014: 70.000)
• Relative 5-Jahres-Überlebensrate: 93%
• Dritthäufigste Krebstodesursache in D
(12.700 Fälle in 2010)
• Mittleres Erkrankungsalter: 71 J.
• Prävalenz mit dem Alter steigend
• Ca. 80% der über 80-jähr. haben ein
latentes Prostatakarzinom (Obduktion)
Vergleich der relativen 5-Jahres-Überlebensraten in D (2009-2010)
RKI Krebsregister
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Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Case 1
• 83-jähriger Patient
• iPSA 23 ng/ml
• Gleason-Score 7(4+3)
Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Case 1
Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Diagnostik I
• Anamnese
• IPSS/IEF-Fragebogen (WHO):
• Lebensqualität
• Miktionsverhalten
• Erektile Funktion
• Körperliche Untersuchung
• Digital rektale Untersuchung (DRU)
• Urin-Status
• Infekt (Leukozyturie)
• Hämaturie (Urothelkarzinom)
• Laborchemie
• PSA
• Retentionswerte
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Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Diagnostik II
•
Sonographie
• Oberer Harntrakt
• Restharn
•
Transrektaler Ultraschall (TRUS)
•
Uroflowmetrie
• Funktion unterer Harntrakt
•
Umfelddiagnostik bei erhöhtem Risiko, wenn
• Tumorgröße > T2 oder
• Gleason-Score > 7 oder
• PSA > 20 ng/ml
 Schnittbildgebung (CT/MRT) zum Staging der Lymphknoten
 Knochenszintigraphie zum Staging
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Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Staging
• Nach Leitlinie
• Beckenschnittbildgebung ab PSA > 20 ng/ml
• Knochenszintigraphie ab PSA > 10 ng/ml
• Lokal fortgeschrittener Tumor
• GS > 7
• Bei Symptomatik, z.B. Knochenschmerzen
• Optional (Therapieplanung)
• PET
• MRT
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Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
TNM Klassifikation
T1
Inzidentelles Prostatakarzinom
T1a
Tumor zufälliger histologischer Befund (incidental carcinoma) in 5% oder
weniger des resezierten Gewebes
T1b
Tumor zufälliger histologischer Befund (incidental carcinoma) in mehr als
5% des resezierten Gewebes
T1c
Tumor nach Nabelbiopsie diagnostiziert (z.B. wegen erhöhter PSA-Werte)
T2
Organbegrenztes Prostatakarzinom
T2a
Tumor befällt eine Hälfte eines Lappens oder weniger
T2b
Tumor befällt mehr als die Hälfte eines Lappens, aber nicht beide Lappen
T2c
Tumor befällt beide Lappen
Hinweis: Wird Tumorgewebe durch Nabelbiopsie in einem oder beiden
Lappen gefunden, ist aber nicht tastbar oder über bildgebende Verfahren
zu erkennen, so ist er als T1c zu klassifizieren
T3,T4
Lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom (extrakapsulär)
T3a
Extrakapsuläre Ausbreitung (uni- oder bilateral)
T3b
Tumor infiltriert Samenblase(n)
Hinweis: Infiltration in den Apex oder Prostata oder in die Prostatakapsel
hinein (aber nicht hindurch) wird nicht als T3 sondern als T2 klassifiziert
T4
Tumor ist fixiert oder infiltriert, andere benachbarte Strukturen als
Samenblasen z.B. Blasenhals, Sphincter externus, Rektum und/oder
Levatormuskel und/oder ist an Beckenwand fixiert
• nach transurethraler Resektion
TUR-P
• Klinisch (c1Tx)
• Bildgebung (c2Tx)
• Pathologisch (pTx)
• nach neoadj. Hormonther. ypTx
• Rezidivsituation rpTx
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Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Risikoadaptierte Therapie
Risikoklassifikation
Definition (D`Amico)
Therapieoption
Low risk
• PSA < 10 ng/ml und
• ≤ cT2a und
• GS ≤ 6
•
•
•
•
Intermediate risk
• PSA 10-20 ng/ml oder
• GS 7 oder
• cT2b
• OP (+LAE)
• EBRT (+/- neoadj. ATH)
• HDR-Brachy (+ EBRT)
High risk
• PSA > 20 ng/ml oder
• GS ≥ 8 oder
• ≥ cT2c
• OP (ext. RPE+LAE) +/- adj./add. EBRT
• EBRT+/- LAW (in Komb. mit ATH)
• EBRT + HDR-Brachy
AS = active surveillance (aktive Überwachung)
EBRT = external beam radiotherapy = perkutane Radiotherapie
LAE = Lymphadenektomie
LAW = Lymphabflusswege
ATH = antihormonelle Therapie
LDR = low dose rate
HDR = high dose rate
neoadj. = neoadjuvant
adj. = adjuvant
add. = additiv
AS
OP (oft nerve-sparing)
Seeds (LDR-Brachy)
EBRT
• Komorbiditäten
• Lebenserwartung
• Patientenwunsch
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Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Lokal begrenztes Prostatakarzinom
Therapieoptionen
•
Watchful Waiting
•
Active Surveillance
•
Radikale Prostatektomie
•
Perkutane Strahlentherapie
•
Brachytherapie
•
Hormontherapie
•
Andere Systemtherapien (z.B. Chemotherapie)
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Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Therapieoptionen
Watchful Waiting
Therapie/Abklärung erst bei symptomatischen Patienten
•Kandidaten
• Alter > 79/75 Jahre
• Lebenserwartung < 10 Jahre
• Komorbiditäten
• Niedriges onkologisches Risiko
ZIEL: symptomorientierte Therapie, palliativer Ansatz
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Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Therapieoptionen
Active Surveillance
Kurativ verzögerte Therapie zur Vermeidung einer Übertherapie
in der low risk Situation
•Kandidaten
• PSA < 10 ng/ml
• Stadium < T2 (einseitiger Befall)
• Gleason Score < 7 (in Studien auch Gleason Score 7(3+4))
•Protokoll
• Jahr 1 und 2: PSA + DRU alle 3 Mon., Re-Biopsie nach 12-18 Mon.
• Ab Jahr 3: PSA + DRU alle 6 Mon., Re-Biopsien in Jahr 3 und 7
Bei Tumorprogress!!!
• PSA-Verdopplungszeit < 3 Jahre
• Gleason Score bei Re-Biopsie > 6 (>7(3+4))
ZIEL: Identifikation therapiebedürftiger Karzinome, kurativer Ansatz
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Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Therapieoptionen
Perkutane Strahlentherapie
• IMRT (intensitätsmodulierte Radiotherapie) zur Schonung von Blase, Rektum, Darm
• Dosis
• Definitiv (biologische GD ca. 80 Gy)
• Salvage 64 - 68 Gy
• Adjuvant / additiv 60 - 64 Gy
• IGRT (image guided radiotherapy)
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Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Therapieoptionen
Definitive Therapie – Beratung: Vorteile / Nachteile
Operation
•„psychologische Effekt“
•Qualitätskontrolle durch Pathologie
(Staging und Grading richtig?)
•PSA post.op. unter der
Nachweisgrenze (wenn nicht oder
ansteigend ist etwas „faul“)
•Invasiver Eingriff
•Potenzverlust (heute auch nerve-sparing
Verfahren)
•Inkontinenz (ca. 5% bleibend)
Strahlentherapie
•Nichtinvasiv
•Geringere Inkontinenzraten (unter
1%)
•Potenz in den ersten Jahren nach
OP günstiger
•Lange Behandlungszeit
(7 Wochen, in Studien auch kürzer)
•Sekundärmalignomrisiko
•PSA-Verlauf schwieriger zu
beurteilen
•Rektumtoxizität
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Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Therapieoptionen
Definitive Therapie – Beratung: NW im Vergleich
Operation
+
Strahlentherapie
Inkontinenz
Impotenz
Enddarmschädigung
+
+
-
Anamnese
• Miktion (Nykturie, Dysurie, Urge, Restharn)
• Stuhlgang, DRU
• Erektion, Libido
Nötig für die individuelle Aufklärung!
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Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Strahlentherapie
Akute und chronische Nebenwirkungen
Akute NW (Entzündungsreiz)
(während RT und bis zu 6 Monaten nach RT)
•Cystitis, zunehmender Harndrang
•Hämaturie
•Harnverhalt  Katheter
•Proktitis
•Schleimhautabgang
•Enddarmreizung
•Fatigue
Chronische NW (Narben)
(ab 6 Monate nach RT)
•Striktur, Obstruktion, Stenose (selten)
•Ileus (sehr selten)
•Chron. Cystitis, Proktitis (selten)
•Leichte Inkontinenz (Drang)
•Erektile Dysfunktion
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Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Lokales Prostatakarzinom
Therapieentscheidung
• Onkologisches Risiko
• Alter
• Lebenserwartung
• Komorbiditäten
• Lebensqualität
• Patientenwunsch
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Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Image-Guided Radiotherapy (IGRT)
- Daily tailored treatment: Positioning verfication prior to every treatment fraction
- combination of treatment and imaging in one machine
- treatment adapted to anatomical changes, tumor reponse during treatment…
- Adaptive Radiotherapy (ART)
Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Strahlentherapieplan
Bestrahlung
„Matching“
Ohne Korrektur
Mit Korrektur
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Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Case 2
• TUR-P bei BPH 6/2011
• iPSA 11 ng/ml
• Gleason-Score 8
Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Case 2
Wann RT der Lymphabflusswege?
-Hohe Wahrscheinlichkeit, dass
Lymphknoten befallen sind/sein können
-Wahrscheinlichkeit über 15% / 20%
-Roach-Formel – 2/3 x PSA + (Gleason-6) x
10
-Unser Fall: 2/3 x 11 + (8-6) x 10 = 27 %
Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Strahlentherapieplan
Beispiele – Lymphabflusswege mit integriertem Boost auf
befallenen Lymphknoten
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Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Physikalische und biologische Vorteile von Ionenstrahlen
- inverses Dosisprofil
- hohe lokale Dosisdeposition im
„Bragg Peak“
- Schonung von Gewebe im
Eingangskanal und hinter dem
Zielvolumen
Combs SE et al. Chirurg, 2007
Niedrig-LET
Hoch-LET
- Schwerionen: höhere
biologische Wirksamkeit (RBW)
- schwer zu reparierende
strahlenbiologische Schäden,
e.g. Doppelstangbrüche
M. Scholz et al. Rad. Res. 2001
Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Kein Unterschied in der GU und
GI Toxizität
Signifikanz in Bezug auf bPFS in
der Subgruppenanalyse nur für
low-risk Patienten, für
intermediate risk nur Tendenz
... und
Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Dose distribution
Dose profile-Bladder (posterior-anterior)
Rectal dose profile (posterior-anterior)
60
120
50
100
80
carbon SBO-rectal dose
profile PA
30
dose[%]
dose [%]
40
proton SBO-rectal dose
profile PA
20
40
10
20
0
carbon SBO -bladder
60
proton SBO-bladder
0
0
1
2
3
4
0
0,5
1
distance [cm]
1,5
2
2,5
distance [cm]
C12
100
P A pr of i l e SB O car bon
10
P A pr of i l e SB O pr ot on
p+
1
0
0, 2
0, 4
0, 6
0, 8
1
1, 2
1, 4
1, 6
1, 8
2
2, 2
2, 4
2, 6
2, 8
3
3, 2
3, 4
3, 6
3, 8
4
4, 2
4, 4
4, 6
4, 8
5
5, 2
5, 4
IMRT/TOMO
5, 6
5, 8
6
6, 2
6, 4
6, 6
6, 8
7
7, 2
7, 4
7, 6
7, 8
8
8, 2
8, 4
8, 6
8, 8
9
9, 2
9, 4
9, 6
9, 8
10
10, 2
10, 4
10, 6
10, 8
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Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Staying Focussed !
Strahlentherapie bleibt neben der
Resektion als wirksame
Lokaltherapie für die Behandlung von
Prostatakarzinomen.
Nebenwirkungsarme Therapie, hohe
Tumorkontrolle; ambulante Therapie.
Protonentherapie sollte von einem
erfahrenen Team durchgeführt
werden. Bisher keine Daten zur
Überlegenheit.
Interdisziplinäre Diskussion und
Therapieentscheidung sind
essentiell!
Beratung von Urologie &
Strahlentherapie vor einer
Therapieentscheidung wichtig!!

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