An die Stadt Delmenhorst Familien- und Kinderservicebüro Oldenburger Str. 9 27753 Delmenhorst Telefon: (04221) 99-2900 Fax: (04221) 99-2901 Anmeldung für die Betreuung in den Sommerferien vom 27. Juli bis 14. August 2015 für Schulkinder ohne Hort- oder Tagespflegebetreuung im Kindergarten „Ströhen“, Dwostraße 73, 27753 Delmenhorst Anmeldungen nach dem 20. Juli 2015 können voraussichtlich nicht mehr berücksichtigt werden. Zu betreuende/-s Kind/-er: 1. Name, Vorname a) Geburtsdatum: b) Geburtsdatum: Gewünschte Betreuungsart und Kosten: Frühdienst Frühdienst Vormittags Spätdienst Nachmittags Ganztags von von von von von von 7 7 8 13 13 8 bis 8 Uhr bis 8 Uhr bis 13 Uhr bis 13.30 Uhr bis 16.30 Uhr bis 16.30 Uhr 2,60 Euro 1,30 Euro 6,00 Euro 1,30 Euro 4,00 Euro 8,00 Euro pro pro pro pro pro pro Woche Woche Tag (30 Euro pro Woche) Woche Tag (20 Euro pro Woche) Tag (40 Euro pro Woche) Mittagessen 3 Euro pro Tag (15 Euro pro Woche) Besonderheiten beim Mittagessen: (z. B. muslimisches oder vegetarisches Essen, bei Allergien) Das Getränkegeld ist grundsätzlich zu entrichten und beträgt pro Woche: Halbtagsbetreuung 1,00 Euro und Ganztagsbetreuung 1,50 Euro. Geschwisterermäßigung: Werden zwei Geschwisterkinder betreut, ermäßigt sich die Vormittagsgebühr für das zweite Kind auf 4 Euro pro Tag (20 Euro pro Woche), die Nachmittagsgebühr auf 3 Euro pro Tag (15 Euro pro Woche) und die Ganztagsgebühr auf 5,60 Euro pro Tag (28 Euro pro Woche). Ich beziehe Sozialleistungen und benötige einen Zuschuss zu den Betreuungskosten. Eine Bezuschussung zum Mittagessen über das Bildungs- und Teilhabepaket ist leider nicht möglich. Achtung: Die Anmeldung ist verbindlich. Eine Rechnung erhalten Sie nach Beendigung der Ferienbetreuung. Betreuungszeitraum in den Wochen: 27.07. bis 31.07. 03.08. bis 07.08. 10.08. bis 14.08. an allen fünf Tagen / nur an folgenden Tagen: an allen fünf Tagen / nur an folgenden Tagen: an allen fünf Tagen / nur an folgenden Tagen: Mo Mo Mo Di Di Di Mi Mi Mi Do Do Do Bitte Rückseite ausfüllen  Fr Fr Fr -2- Angaben der Eltern: 2. Name/-n, Vorname/-n der/des Erziehungsberechtigten: a) b) 3. Adresse: 4. Telefon: privat: mobil: im Notfall: Angaben zum Kind/zu den Kindern: 5. Kindertagesstätte/Schule a) b) 6. Folgende Personen sind berechtigt, das Kind/die Kinder abzuholen: a) b) 7. Krankenversicherung bei der Krankenkasse: a) Eltern, selbst versichert b) bei Name, Vorname: Geburtsdatum: 8. Ist das Kind/Sind die Kinder gegen Wundstarrkrampf geimpft? nein ja, Datum der letzten Impfung: 9. Ist das Kind/Sind die Kinder frei von ansteckenden Krankheiten? nein ja 10. Leidet das Kind/Leiden die Kinder an einer körperlichen oder psychischen Krankheit oder an Allergien? nein ja, welche?: ggf. Teilnahme an der Betreuung im Familien- und Kinderservicebüro abstimmen und gesonderte Hinweise über Unverträglichkeiten (z. B. Nahrungsmittel) schriftlich detailliert mitteilen. (Für die Verabreichung von Medikamenten durch die Betreuungskräfte muss eine gesonderte Vollmacht erteilt werden.) Die Anmeldung ist verbindlich. Tage, die nicht in Anspruch genommen wurden, müssen bezahlt werden. Sie bestätigen mit Ihrer Unterschrift auf der folgenden Zeile, dass Sie dies zur Kenntnis genommen haben. Datum Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten