Übertragung der Aufsichtspflicht – „Muttizettel“ Diese Bescheinigung entspricht dem Jugendschutzgesetz §1.1(4), §2.1 und §4.1  Angaben zum Erziehungsberechtigten (gesetzlicher Vertreter des Minderjährigen) Vor- und Nachname: _______________________________ Straße und Hausnummer: _______________________________ Telefon:  ___________________ PLZ und Wohnort: __________________ _______________________________ Angaben zur aufsichtspflichtigen Person (Minderjährige unter 18 Jahren): Vor- und Nachname: _______________________________ Straße und Hausnummer: _______________________________ Telefon:  Geburtsdatum: Geburtsdatum: __________________ PLZ und Wohnort: __________________ _______________________________ Angaben zur Aufsichtsperson: Vor- und Nachname: _______________________________ Straße und Hausnummer: _______________________________ Telefon: Geburtsdatum: __________________ PLZ und Wohnort: __________________ _______________________________ Einverständniserklärung des Erziehungsberechtigten: Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass die im vorigen Abschnitt genannte Aufsichtsperson die Aufsichtspflicht für mein minderjähriges Kind wahrnimmt. Die Aufsichtsperson ist mir persönlich bekannt und ich kann ihr mein Kind mit gutem Gewissen anvertrauen, da ich von den erzieherischen Fähigkeiten der Aufsichtsperson unterrichtet bin. Ich bin ausdrücklich damit Einverstanden, dass das LaserMaxx Worms am ____________________ von ____________ Uhr bis _____________ Uhr, von meinem Kind zum Spielen des LaserTag-Spiels besucht werden darf. Während dieser Zeit stehe ich für alle Rückfragen die mein Kind oder die Aufsichtspflicht betreffen jederzeit unter der oben angegebenen Telefonnummer zur Verfügung. Ort, Datum und Unterschrift des Erziehungsberechtigten: ___________________________________________ Bitte beachten Sie folgende Hinweise:       Dieses Formular ist erst gültig, wenn alle Angaben lückenlos sind. Dieses Formular ist erst gültig, wenn der Erziehungsberechtigte seine Unterschrift gesetzt hat. Dieses Formular ist nur während dem oben genannten Besuchszeitraum beim LaserMaxx Worms gültig. Dieses Formular ist erst gültig, wenn die Personalausweiskopie (Vorder- und Rückseite) des Erziehungsberechtigten vorliegt sowie die aufsichtspflichtige Person und die Aufsichtsperson sich mit einem amtlichen Dokument (Führerschein, Personalausweis) vor Ort ausweisen können. Es ist zwingend notwendig, dass die Aufsichtsperson das LaserMaxx Worms mit der minderjährigen Person betritt und auch wieder verlässt. Die Aufsichtsperson muss dafür sorgen, dass die aufsichtspflichtige Person im Rahmen des Jugendschutzgesetzes im gesamten Besuchszeitraum betreut wird. LaserMaxx Worms Alzeyerstr. 43 67549 Worms Tel.: 06241 / 2001069