KLJB Diözesanverband Freiburg Okenstraße 15 | 79108 Freiburg | (0761) 5144-237 | [email protected] Erklärung zur Übertragung der Aufsichtspflicht gemäß §1 Abs. 1 Nr. 4 JuSchG Ich/wir als Personensorgeberechtigte/r übertragen hiermit für die Dauer der Veranstaltung "Plattacke! - KLJB-Bundestreffen 2015" vom 06. bis 09.08.2015 in Lastrup die Aufgaben der Erziehung (Aufsichtspflicht) für (1): Name, Vorname: Anschrift: Telefon: Mobiltelefon: E-Mail: Geb.datum: KLJB-Mitglied: Ja Nein in der Ortsgruppe: an die im Folgenden aufgeführte, volljährige Person (2): Name, Vorname: Anschrift: Telefon: Mobiltelefon: E-Mail: Geb.datum: Ich/wir kennen die Begleitperson und vertrauen ihr. Zwischen ihr und unserem Kind besteht ein gewisses Autoritätsverhältnis. Sie hat genügend erzieherische Kompetenz, um unserem Kind Grenzen setzen zu können. Weitere wichtige Informationen: Krankenkasse: Hausarzt (Name, Ort): Liegen Allergien oder Krankheiten vor, auf die geachtet werden muss - wenn ja, welche? Ja Nein Müssen während der Veranstaltung Medikamente eingenommen werden? (Bezeichnung, Dosierung) Bitte jeweils angeben, ob diese von der Betreuungsperson aufbewahrt und verabreicht werden sollen. Ja Nein Können bestimmte Dinge/Stoffe nicht gegessen werden - wenn ja, welche? Ja Nein Wird vegetarisches Essen gewünscht? ja, vegetarisch Bitte Rückseite beachten! // Seite 1 von 2 Kann Ihr Kind schwimmen? ja, gut ja, Anfänger Nein Hiermit willige/n ich/wir ein, dass die unter (1) benannte Person das Schwimmbad nutzt sowie das Workshop-/Exkursionsangebot wahrnimmt. Gibt es noch etwas, auf das besonders zu achten ist? Kontaktadresse der Personensorgeberechtigten während der Veranstaltung (3): Name, Vorname: Anschrift: Telefon tagsüber: Mobiltelefon: Tel. abends/nachts: E-Mail: Hiermit willige/n ich/wir ein, dass auf der Veranstaltung entstandenes Bild-, Wort- und Tonmaterial, auf dem die oben benannte Person (1) zu sehen oder zu hören ist, im Rahmen der Öffentlichkeitsarbeit der KLJB sowie für die Veröffentlichung Dritter über das Bundestreffen (Printmedien, digitale Medien, inkl. Internet) genutzt werden darf. Ich/wir nehme/n zur Kenntnis, dass mein/unser Kind bei wiederholter oder grober Widersetzlichkeit auf eigene Kosten nach Hause geschickt werden kann. Für persönliche Gegenstände/Gepäck kann von Seiten des Veranstalters keine Haftung übernommen werden. Ich/wir willige/n ein, dass im äußersten Notfall (nur wenn kein/e Personensorgeberechtigte/r erreicht werden kann) die nötigen medizinischen Schritte ohne vorherige Benachrichtigung durch die erziehungsbeauftragte Person oder die Leitung veranlasst werden. Mit der Unterschrift erklären sich die Personensorgeberechtigten/Eltern sowie der Erziehungsbeauftragte mit der oben aufgeführten Übertragung der Aufsichtspflicht einverstanden und bestätigen die Richtigkeit der gemachten Angaben. Ort, Datum, Unterschrift der/des unter (3) benannten Personensorgeberechtigten Ort, Datum, Unterschrift der/des unter (2) benannten Erziehungsbeauftragten Das Original ist von dem Erziehungsbeauftragten (2) während der gesamten Veranstaltung mitzuführen, eine Kopie senden Sie bitte im Vorfeld an: KLJB-Diözesanverband Freiburg, Okenstraße 15, 79108 Freiburg oder per Mail an: [email protected]. Formular drucken Seite 2 von 2