BEAMTENPENSIONEN | BETRIEBSRENTEN | ZUSATZRENTEN | Informationen zur Beihilfe Stationäre Müttergenesungskuren bzw. Mutter-/Vater-Kind-Kur gemäß § 6 a BVO NRW Stand: März 2015 BEIHILFEN BEAMTENPENSIONEN | BETRIEBSRENTEN | ZUSATZRENTEN | BEIHILFEN Stationäre Müttergenesungskuren bzw. Mutter-/Vater-Kind-Kur gemäß § 6 a BVO NRW Grundsatz § 7 Abs. 2 Buchstabe d BVO NRW Voraussetzungen und Anerkennungsverfahren § 6 a Abs. 1 BVO NRW Eine Beihilfe zu einer Mutter-/Vater-Kind-Kur oder einer stationären Müttergenesungskur kann nur gewährt werden, wenn sie vor Antritt durch die Beihilfefestsetzungsstelle genehmigt worden ist. Die Anerkennung erfolgt aufgrund eines Gutachtens des zuständigen amtsärztlichen Dienstes. Eine stationäre Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind-Kur ist beihilfefähig, wenn die Kurbedürftigkeit der Mutter/des Vaters und/oder eines Kindes nach einer ärztlichen Verordnung vorliegt und • • nicht durch eine ambulante ärztliche Behandlung und nicht durch andere ambulante Maßnahmen mit gleichen Erfolgsaussichten ersetzt werden kann. Die stationäre Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind-Kur muss in einer Einrichtung des Müttergenesungswerkes oder in einer gleichartigen Einrichtung durchgeführt werden, die Leistungen in Form einer Mutter/Vater-Kind-Kur nach § 41 Abs. 1 SGB V erbringt (die Einrichtung muss über einen Versorgungsvertrag nach § 111 a SGB V verfügen). Eine stationäre Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind-Kur kann auch bei behandlungsbedürftigen Kindern bis zum 14. Lebensjahr bewilligt werden, wenn der amtsärztliche Dienst bestätigt, dass zum Behandlungserfolg die Anwesenheit der Mutter/des Vaters zwingend erforderlich ist. Fristen § 6 a BVO NRW § 7 Abs. 2 Buchstabe b BVO NRW Antragstellung § 7 Abs. 2 Buchstabe d BVO NRW Eine Anerkennung der Beihilfefähigkeit für die Durchführung einer stationären Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind-Kur ist nur zulässig, wenn • vor der erstmaligen Antragstellung eine Beihilfeberechtigung von insgesamt drei Jahren erfüllt ist, • im laufenden oder in den drei vorangegangenen Kalenderjahren nicht bereits eine als beihilfefähig anerkannte stationäre Rehabilitationsmaßnahme (§ 6 BVO NRW) oder ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahme (§ 7 BVO NRW) durchgeführt worden ist. Von der Einhaltung der Frist darf nur abgesehen werden, wenn der zuständige amtsärztliche Dienst dies aus zwingenden medizinischen Gründen (z. B. in schweren Fällen von Morbus Bechterew) für notwendig erachtet. Wird die Maßnahme ausschließlich auf Grund der Erkrankung eines Kindes notwendig, ist § 7 Abs. 2 Buchstabe b BVO NRW nicht anzuwenden. Die Antragstellung erfolgt formlos. Dem Antrag muss eine ärztliche Verordnung beigefügt werden, in der durch den behandelnden Arzt überprüfbar begründet werden muss, warum die beantragte stationäre Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind-Kur nicht durch eine ambulante ärztliche Behandlung oder andere ambulante Maßnahmen -1- BEAMTENPENSIONEN | BETRIEBSRENTEN | ZUSATZRENTEN | BEIHILFEN ersetzt werden kann. Im Genehmigungsverfahren wird der amtsärztliche Dienst die ärztlichen Ausführungen ggf. bestätigen. Bewilligungsdauer § 6 a Abs. 1 BVO NRW Kosten § 6 Abs. 3 BVO NRW Zu einer stationären Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind-Kur kann für höchstens 23 Kalendertage einschließlich der Reisetage eine Beihilfe bewilligt werden sowie bei chronisch kranken Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr bis zu 30 Kalendertage. Die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Behandlung sind in Höhe der aktuellen Pauschale beihilfefähig, die die Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung mit einem Sozialversicherungsträger vereinbart hat. Der mit einem Sozialversicherungsträger vereinbarte Pauschalsatz umfasst sämtliche Kosten für Unterkunft, Verpflegung, ärztliche Leistungen und ärztlich verordnete Heilbehandlungen. Allerdings rechnen nicht alle Rehaeinrichtungen diese Pauschale auch mit den Beihilfeberechtigten ab. Im Folgenden informieren wir Sie über mögliche Rechnungskonstellationen und die beihilferechtlichen Folgen bei der Abrechnung der Aufwendungen. 1.) Werden die Aufwendungen für die stationäre Rehamaßnahme in Höhe dieser Pauschale in Rechnung gestellt, können weitere darüber hinaus entstehende zusätzliche Aufwendungen (z. B. zusätzliche ärztliche Leistungen) nicht als beihilfefähig anerkannt werden. In diesen Fällen wird davon ausgegangen, dass sämtliche für eine Rehamaßnahme erforderlichen Leistungen im Rahmen der Pauschale abgedeckt sind. Eine Beihilfegewährung ist auch in den folgenden Fällen immer nur bis zur Höhe der mit dem Sozialversicherungsträger vereinbarten Pauschale möglich. Daneben in Rechnung gestellte Aufwendungen sind nicht beihilfefähig. Abrechnungsbeispiele der Rehaeinrichtungen: Die Rehaeinrichtung rechnet nicht die mit dem Sozialversicherungsträger vereinbarte Pauschale ab, sondern: • der in der Rechnung angegebene Tagessatz/hauseigene Pauschalsatz für Privatpatienten beinhaltet Unterkunft und Verpflegung und allgemeine ärztliche Leistungen. Außerdem werden durch eine gesonderte Wahlleistungserklärung vereinbarte zusätzliche ärztliche Leistungen und/oder Heilbehandlungen separat in Rechnung gestellt. • der in Rechnung gestellte Tagessatz/hauseigene Pauschalsatz für Privatpatienten beinhaltet Unterkunft und Verpflegung und die Heilbehandlungen; die Arztkosten werden immer separat in Rechnung gestellt. !!! Sie erhalten zu den vorgenannten Beispielen nur die mit dem Sozialversicherungsträger vereinbarte Pauschale zum Bemessungssatz !!! 2.) Wird die mit dem Sozialversicherungsträger vereinbarte Pauschale nicht als solche in Rechnung gestellt, sondern getrennt ausschließlich Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung, ferner gesondert -2- BEAMTENPENSIONEN | BETRIEBSRENTEN • • • | ZUSATZRENTEN | BEIHILFEN ärztliche Leistungen (z. B. für eine Chefarztbehandlung), Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen oder ärztlich verordneten Heilbehandlungen per Einzelrechnungen, ist die mit dem Sozialversicherungsträger vereinbarte Pauschale um 30 % zu kürzen; sofern die tatsächlichen Kosten für Unterkunft und Verpflegung nicht unter diesem Betrag liegen; der verbleibende Restbetrag (70 %) ist beihilfefähig. Daneben sind die mit Einzelrechnung geltend gemachten Aufwendungen für Arzt, Heilbehandler etc. im Rahmen der Vorgaben des § 4 BVO NRW beihilfefähig. Hinweis zu 1.) bis 2.): Der mit einem Sozialversicherungsträger vereinbarte aktuelle Satz ist von der oder dem Beihilfeberechtigten durch eine Bescheinigung der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nachzuweisen. Hierzu soll das bei der Anerkennung der Maßnahme beigefügte Formblatt beigefügt werden. 3.) Verfügt die Einrichtung über keine Preisvereinbarung mit einem Sozialversicherungsträger, sind die Aufwendungen bis zur Höhe des niedrigsten Tagessatzes (für Unterkunft und Verpflegung) der Einrichtung, höchstens jedoch 104,00 € täglich, beihilfefähig. Ferner sind die mit Einzelrechnung geltend gemachten Aufwendungen für Arzt, Heilbehandler etc., im Rahmen der Vorgaben des § 4 BVO NRW, beihilfefähig. Stellt die Einrichtung ggf. einen anderen Tagessatz in Rechnung, der auch Aufwendungen für ärztliche Leistungen oder Behandlungen berücksichtigt, legen Sie bitte einen Nachweis über den niedrigsten Tagessatz, der sich ausschließlich auf die Unterkunft und Verpflegung bezieht, vor. 4.) Wird die Preisvereinbarung der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung mit einem Sozialversicherungsträger nicht vorgelegt, sind die Aufwendungen für ärztliche Leistungen, Arzneimittel, Verbandmittel und die ärztlich verordneten Heilbehandlungen im Rahmen des § 4 BVO NRW beihilfefähig. Daneben wird ein Zuschuss in Höhe von 30,00 € täglich gewährt. § 7 Absatz 3 Satz 2 BVO NRW Für mitgenommene nicht behandlungsbedürftige Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr wird jeweils ein Zuschuss von 30,00 € täglich einschließlich der Reisetage gewährt, soweit die Kosten der Unterbringung und Verpflegung dieser Kinder nicht im Rahmen der mit dem Sozialversicherungsträger getroffenen Vereinbarung für den oder die Behandlungsbedürftigen mit abgegolten sind. Für nicht behandlungsbedürftige Mütter und Väter wird diese Vorschrift sinngemäß angewendet. Die beihilfeberechtigte Person muss dies durch eine Bescheinigung von der Einrichtung nachweisen. Der Zuschuss bezieht sich auf Fahrkosten, Kurtaxe, Unterkunft und Verpflegung. Verfügt die Einrichtung über keine Preisvereinbarung mit einem Sozialversicherungsträger, sind die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung bis zur Höhe des niedrigsten Tagessatzes der Einrichtung, höchstens 104,00 € täglich, beihilfefähig. Mehrkosten für ein Zwei- oder Einbettzimmer sind nicht beihilfefähig. -3- BEAMTENPENSIONEN | BETRIEBSRENTEN | ZUSATZRENTEN | BEIHILFEN Wird die Preisvereinbarung der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung mit einem Sozialversicherungsträger nicht vorgelegt, sind die Aufwendungen für ärztliche Leistungen, Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen, der ärztlich verordneten Heilbehandlungen (soweit sie beihilfefähig sind), für das amtsärztliche Gutachten sowie für den ärztlichen Schlussbericht beihilfefähig. Daneben wird ein Zuschuss in Höhe von 30,00 € gewährt. Fahrkosten § 6 Abs. 1 Satz 7 BVO NRW Zu den Kosten für Hin- und Rückfahrt einschließlich der Gepäckbeförderung wird bei notwendigen Behandlungen innerhalb von NordrheinWestfalen ein Zuschuss von 50,00 € gewährt. Bei einer durch den amtsärztlichen Dienst festgestellten notwendigen Behandlung in einem Ort außerhalb von Nordrhein-Westfalen wird ein Zuschuss von 100,00 € gewährt. Beihilfeberechtigten mit Wohnsitz außerhalb von NRW werden pauschal 100,00 €, höchstens aber die tatsächlichen Kosten erstattet, die von der beihilfeberechtigten Person nachzuweisen sind. Treten mehrere Personen die Maßnahme gleichzeitig mit einem privaten Personenkraftwagen an, wird der Zuschuss für die erste Person zu 100 % und für den/die Mitfahrer zu jeweils 50 % gewährt. Ist die Hin- und Rückfahrt nur im Krankenwagen möglich, so sind diese Kosten beihilfefähig, wenn sie unvermeidbar sind und die Fahrt im Krankenwagen ärztlich verordnet worden ist. Begleitpersonen § 6 a Abs. 3 BVO NRW Abrechnung Bei Menschen mit Behinderungen, bei denen die Notwendigkeit einer ständigen Begleitperson behördlich festgestellt ist, sind die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sowie Kurtaxe der Begleitperson bis zu 55,00 € täglich beihilfefähig. Die Aufwendungen müssen mit einem Antrag auf Zahlung einer Beihilfe bzw. einem Kurzantrag auf Zahlung einer Beihilfe geltend gemacht werden. Dem Antrag müssen beigefügt werden: • der ärztliche Schlussbericht, • alle Kostenbelege, • eine Bescheinigung der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung über eine aktuelle Preisvereinbarung mit einem Sozialversicherungsträger (bitte das mit der Anerkennung übersandte Formblatt verwenden) sowie • der Erstattungsnachweis der Krankenversicherung. Lehrpersonen Vorsorglich wird darauf hingewiesen, dass die Beihilfefähigkeit einer stationären Müttergenesungs- oder Mutter-/Vater-Kind-Kur in der Regel bei Lehrpersonen für die Sommerferien anerkannt werden kann. Außerhalb der Sommerferien ist eine Anerkennung nur in dringenden medizinischen Ausnahmefällen möglich. -4- BEAMTENPENSIONEN | BETRIEBSRENTEN | ZUSATZRENTEN | BEIHILFEN Rechtliche Hinweise Dieses Merkblatt soll Ihnen einen Überblick über die wichtigsten Bestimmungen zur Beihilfe geben. Bitte haben Sie jedoch Verständnis dafür, dass dieses Merkblatt nur eine begrenzte Übersicht der umfangreichen Bestimmungen geben kann. Rechtsansprüche können Sie hieraus nicht ableiten. Impressum Herausgeber: Rheinische Versorgungskassen Adresse: Rheinlandhaus Mindener Straße 2 50679 Köln www.versorgungskassen.de [email protected] (0221) 82 73-0 Ansprechpartner: Wolfgang Tries (0221) 82 73-44 88 (Servicenummer) (0221) 82 84-36 86 [email protected] -5-