Fortbildung – Zahntechnik Im digitalen Duett: Zahnmediziner und Zahntechniker Die Zusammenarbeit in der dentalen Implantologie innerhalb der digitalen Prozesskette S. Schnutenhaus Hilzingen Durch die zunehmende Verknüpfung der digitalen Bausteine wandeln sich die Behandlungsabläufe in der Implantatprothetik. Die konsequente Vernetzung von Planungs- und Fertigungssystemen macht die Arbeitsabläufe einfacher und das Ergebnis vorhersagbar. Anhand eines Patientenfalles beschreibt der Autor ein Konzept, welches seinen implantatprothetischen Arbeitsalltag verändert hat. Fokussiert werden die Präzision, die Einfachheit und die Effizienz, die durch die digitale Prozesskette geboten werden. In kaum einem anderen zahnmedizinischen Fachgebiet sind die Veränderungen und die Möglichkeiten der digitalen Technologie so offensichtlich wie in der Implantatprothetik. Was vor wenigen Jahren noch als Beginn einer dynamischen Entwicklung beschrieben wurde, ist heute Realität. Immer mehr verschmelzen die digitalen Bausteine und bieten praxisgerechte Konzepte. In Kombination mit digitalen Planungs- und Fertigungsmethoden können hochqualitative Ergebnisse erarbeitet werden, die kaum Wünsche offen lassen. Digitale Implantologie im Praxisablauf Das Zusammenführen der einzelnen digitalen Angebote mit dem fundierten Fachwissen von Zahnmediziner und Zahntechniker faszinieren und werden in Zukunft tonangebend sein. Eine optimale Symbiose ergibt sich in der Implantatprothetik durch die dreidimensionale DiagnosAbb. 1 Die insuffizienten Versorgungen sowie nicht zu erhaltenden Zähne mussten entfernt werden. tik, die darauf basierende Implantatplanung, die schienen-geführte Umsetzung sowie die Fertigung individueller Abutments. Ausgangssituation Der 64-jährige Patient konsultierte die Zahnarztpraxis mit einem 20 Jahre alten, insuffizienten Zahnersatz (Abb. 1). Die Zähne 18, 25, 28 und 44, 45, 48 waren nicht zu erhalten und die Extraktion unvermeidbar. Nach einem eingehenden Beratungsgespräch und einer Diskussion der möglichen Therapiewege, fiel die Entscheidung für eine Implantattherapie und eine festsitzende prothetische Versorgung. Für die präoperative Planung lag der Fokus auf dem prothetischen Ziel. Die Interaktion der Behandlungspartner ist hierbei ein wesentlicher Aspekt. Daher wurde schon zu diesem frühen Zeitpunkt der Zahntechniker einbezogen. Auf einem Situationsmodell modellierte er ein Wax-up in ideal prothetischer Situation und definierte somit die prothetische ImplantatAusrichtung. Die konsequent nach prothetischen Vorgaben geplanten Implantatpositionen ermöglichen reproduzierbare sowie ästhetisch und funktionell ideale Ergebnisse [1]. Nach den Extraktionen wurde der Patient mit einer Interimsprothese aus der Praxis entlassen. 6 Wochen später war die Situation gut abgeheilt und die Implantation konnte vorbereitet werden. Um die Implantate äquivalent zur prothetischen Vorgabe inserieren zu können, fiel die Entscheidung für die navigierte Umsetzung der virtuell geplanten Implantatpositionen. Wir inserieren seit Jahren schablonengeführt und sind von den Vorteilen überzeugt. Eine exakte, computergestützte Planung erhöht die Präzision der Implantatbehandlung signifikant [2]. Auch in dem hier beschriebenen Fall sollte nicht auf die Behandlungssicherheit sowie den hohen Behandlungskomfort verzichtet werden. ZWR ̶ Das Deutsche Zahnärzteblatt 2014; 123 (4) Sonderdrucke für private Zwecke des Autors 156 Fortbildung – Zahntechnik Abb. 2 Implantatplanung in dreidimensionaler Ansicht. Der Knochen konnte unter Schonung relevanter anatomischer Strukturen optimal genutzt werden. Abb. 3 Das Planungsbild mit eingeblendetem Set-up (blau) bot die Vorlage für die prothetisch orientierte Planung der Implantatpositionen. Abb. 4 Die Bohrschablone, hier als virtuelle Konstruktion, wird nach Freigabe des Zahnarztes im 3D-Verfahren gedruckt. Abb. 5 Nach der Insertion der 8 Implantate (Conelog, Camlog). Dank dreidimensionaler Planung und schablonengeführter Implantation konnte im Oberkiefer eine Augmentation (Sinuslift) vermieden werden. Planung und Insertion der Implantate Grundlage war ein DVT-Bild, welches ohne umfangreiche Vorarbeiten angefertigt wurde. Bei vielen Planungsverfahren bedarf es einer Röntgenschablone mit röntgensichtbaren Zähnen, wobei diese Schablonen neben dem erhöhten Aufwand auch einen zusätzlichen Umkehrprozess und somit eine zusätzliche Fehlerquelle bedeuten. In diesem Fall wurde ein ImplantatPlanungssystem (Smop, swissmeda, Zürich, Schweiz) gewählt, welches ohne Röntgenschab- lone angewandt wird und somit um einen Kosten verursachenden Arbeitsschritt erleichtert ist. Das dreidimensionale Röntgenbild musste mit den Informationen des Wax-up (Set-up) vereint werden. Das Modell wurde mit sowie ohne Setup über einen systemoffenen Laborscanner digitalisiert und die STL-Daten (Set-up) sowie die DICOM-Daten (DVT) in die Planungssoftware importiert. Da die Software serverbasiert arbeitet, standen die digitalisierten Informationen nun sowohl für den Zahnmediziner als auch den Zahntechniker bereit. Geplant wurden 4 Implantate im Unterkiefer (regio 46, 44, 36, 34) und 4 Implantate im Oberkiefer (regio 23, 25, 13, 15). Wir wählten ein Implantatsystem mit konischer Innenverbindung (Conelog, Camlog Vertiebsgesellschaft, Wimsheim), welches einen optimalen Knochenerhalt durch das systemimmanente Platform-Switching verspricht. Nach Überlagerung der Datensätze waren alle relevanten Informationen auf einem Bild ersichtlich (Situationsmodell, Set-up, DVT). Die dreidimensionale Darstellung des Kieferknochens gab die anatomischen Strukturen an (Abb. 2). Das auf dem Planungsbild zu erkennende Set-up lieferte die Vorgabe für die prothetische Ausrichtung (Abb. 3). Zudem konnte die Dicke der Schleimhaut definiert und somit beurteilt werden, wo im subgingivalen Bereich das Implantat enden soll. Die Planung wurde vom Zahnmediziner freigegeben. Bis zu diesem Zeitpunkt sind – bis auf das DVT-Bild – keine Kosten entstanden. Unter Umständen kann der Implantologe jetzt entscheiden, die Insertion auf konventionellem Weg (ohne Schablone) vorzunehmen. In diesem Fall wähnten wir die schablonengeführte Implantologie als sichersten Weg. Die Planungsdaten wurden für die Herstellung einer Navigationsschablone an das Konstruktionszentrum (swissmeda) übermittelt und nach Freigabe des virtuellen Designs im 3D-Druck-Verfahren gefertigt (Abb. 4). Am Tag des chirurgischen Eingriffs wurde die Schablone im Mund des Patienten auf Passung kontrolliert, der Patient lokal anästhesiert und die Implantate (Conelog, Camlog) nach einer Schleimhautstanzung unter Führung der Schablone inseriert. Der Eingriff verlief minimalinvasiv und komplikationslos (Abb. 5). Die Einheilung erfolgte transgingival, so hatte das Weichgewebe die Chance, sich während der Einheilphase optimal zu regenerieren. Individuelle Abutments Nach einer Einheilzeit von 3 Monaten erfolgte die prothetische Versorgung. Nach Entnahme der Gingivaformer wurden Abformpfosten aufgeschraubt und eine offene Abformung vorgenommen. Die prothetische Therapie konnte beginnen. Behandlungsziel war eine festsitzende ZWR ̶ Das Deutsche Zahnärzteblatt 2014; 123 (4) Sonderdrucke für private Zwecke des Autors 158 Fortbildung – Zahntechnik ZWR ̶ Das Deutsche Zahnärzteblatt 2014; 123 (4) Abb. 6 Die auf das Meistermodell aufgesetzten Scanbodys für die Digitalisierung der Situation. Abb. 7 In Absprache zwischen Zahnmediziner und Zahntechniker wurden die individuellen Abutments modelliert. Vorlage war das Wax-up. Maße) egalisiert werden. Der Zahntechniker war also nicht der misslichen Lage ausgesetzt, ästhetische Kompromisse eingehen zu müssen. Der „Zementspalt“ wurde leicht submukös angelegt und folgte dem wurzelförmigen Emergenzprofil eines natürlichen Zahns. Das Ein- und Ausblenden des Set-up sowie der Gingivamaske war hierbei eine sinnvolle Unterstützung. Die Konstruktionsdaten wurden vor dem Versand an das Fertigungszentrum auf wichtige Parameter kontrolliert: • vestibuläre Kurvatur: gleichmäßiger Abstand zur Bukkalfläche der Kronen, • submuköse Anteile: konkave Gestaltung, • Zementspalt: klinisch kontrollierbarer Bereich, • Interdentalräume: Hygienefähigkeit. Sonderdrucke für private Zwecke des Autors Versorgung, welche basierend auf individuellen Titanaufbauten die natürlichen Eigenschaften eines dento-gingivalen Verbunds simulieren sollte. Auf individuell gefertigten Titanaufbauten sollten die Suprakonstruktionen zementiert werden. Als Risiko des Zementierens werden häufig eventuelle Zementreste im submukösen Bereich genannt, welche Auslöser für eine periimplantäre Entzündung sein können. Allerdings erlaubt eine überlegte Gestaltung des individuellen Abutments, den Kronenrand und damit den Zementspalt in einen klinisch kontrollierbaren Bereich zu platzieren. Liegt der Zementspalt zu weit im submukösen Bereich, kann er nicht kontrolliert werden! Weder mit der Sonde noch auf Röntgen-Kontrollaufnahmen werden eventuelle Zementreste diagnostiziert. Unter anderem aus diesem Grund haben wir seit einiger Zeit Abstand von konfektionierten Aufbauten genommen und arbeiten ausschließlich mit individuell gefertigten prothetischen Komponenten. Das Abutment sollte in seiner Form dem anatomischen Vorbild folgen – insbesondere im Bereich des Implantataustritts. Hierfür muss das periimplantäre Weichgewebe dem natürlichen Sulkusverlauf angepasst werden, was mit einer „geschwungenen“ Abutmentschulter (Schmelz-Zement-Grenze) gelingen kann. Alternativ kann für die Herstellung eines individualisierten Abutments ein konfektionierter Aufbau bearbeitet werden; ein zeitaufwendiges Vorgehen. Zudem können unkontrollierte Materialbeeinträchtigungen auftreten. Auch eine additive Fertigung des Abutments erfordert viel Zeit und gefährdet zudem die Biokompatibilität. Ein effizienter und sicherer Weg ist die CAD / CAM-gestützte Fertigung nach einer individuellen Modellation. Voraussetzung ist die digitale dreidimensionale Datenerfassung der Situation, in diesem Fall des Meistermodells mit Gingivamaske. Die Scankörper (Conelog, Camlog) wurden schlüssig aufgebracht (Abb. 6) und die Situation mit dem Laborscanner digitalisiert. Die eindeutig erfasste Geometrie der zum Implantatsystem gehörigen Scankörper gewährte die exakte Erfassung im Scanner und damit die korrekte Übertragung der Implantatposition in die Modelliersoftware (3shape). Das verwendete Implantatsystem ist in der Software mit Original-Anschlussprofil hinterlegt, was wir als einen wichtigen Punkt erachten. Für die Modellation der Abutments bot das Set-up die Grundlage. Im Softwaremodul „Abutment Designer“ konstruierte der Zahntechniker die individuellen Abutments in verkleinerter Zahnform (Abb. 7). Die Abutments werden später die klinische Krone stützen, wodurch das Chipping-Risiko minimiert werden soll. Eventuelle Unzulänglichkeiten durch einen suboptimalen Implantataustritt konnten während der virtuellen Modellation (bis zu einem gewissen 159 Fortbildung – Zahntechnik Sowohl die Abutments, als auch die Suprakonstruktionen konnten auf effizientem Weg hergestellt werden. Die exakte Passung der Komponenten zueinander sowie auf dem Modell bestätigte die korrekte Umsetzung. Die Restaurationen wurden zum Einsetzen vorbereitet. Hierbei musste der basalen Oberflächenbehandlung der Abutments hohe Aufmerksamkeit gewidmet werden. Dieser Bereich steht im direkten KonAbb. 9 Eingebrachten Abutments im UnterAbb. 8 Die industriell aus Titan gefrästen takt zum periimplantären Weichgewebe, die kiefer. Es zeigen sich ausgezeichnete Weichge- Oberflächenmorphologie sollte die WeichgeweAbutments. Eine 1:1-Kopie der virtuellen websverhältnisse sowie eine dem natürlichen beanlagerung fördern. Für die OberflächenverModellation. Zahn (Schulterverlauf) ähnliche Gestaltung. / CAM-gefertigten Titan-Aufgütung von CAD bauten werden Gummipolierer und eine mikrosNach dem Speichern der Konstruktionsdaten in kopisch feine Politur empfohlen. Neben der Polider Software wurde die Online-Maske des Portur spielt die Reinigung eine wesentliche Rolle. tals Dedicam (Camlog) gestartet und für die BeEine aktuelle Studie [8] besagt, dass durch das stellung der Abutments die passwort-gereine Abdampfen des Abutments Bearbeitungs schützte Website betreten, Patientendaten und partikel auf der Oberfläche verbleiben können individuelle Parameter eingegeben sowie die (z. B. Polierreste). In einer aufbauenden Studie Konstruktion hochgeladen. Nach Prüfung der evaluiert das Autorenteam momentan, inwieDatensätze erfolgte automatisch die Weiterleiweit diese Partikel klinische Relevanz für die petung an das Fertigungszentrum. Die Benutzung riimplantären Strukturen haben. Es kann verdes Portals bedarf keiner tiefgreifenden Commutet werden, dass sie Einfluss auf den langfrisputerkenntnisse, der Bestellvorgang ist innertigen Erhalt der Weichgewebe haben könnten. halb weniger Minuten abgeschlossen. Die inKonkrete Empfehlungen für eine Oberflächenbedustrielle Umsetzung (Dedicam) der virtuell handlung gib es noch nicht. Uns scheint das reine modellierten Abutments in Titan verspricht Abdampfen zu wenig, um den submukösen Beeine hohe Materialqualität und eine auf konreich vor Unreinheiten zu schützen. Daher erventionellem Weg nur schwer zu erreichende folgte vor der Sterilisation eine Reinigung im UlPräzision. Wenige Tage später wurden die Titraschallbad (Mischung aus Aceton und Alkohol). tan-Abutments zugesandt. Die 1:1-Kopie der Im Mund des Patienten wurden die provisorivirtuellen Modellation war exakt auf das Imschen Versorgungen respektive die Gingivaforplantatprofil zugeschnitten und vermittelte mit mer entnommen. Es präsentierten sich ausgeeiner eindeutig verifizierten Passung eine hohe zeichnete Weichgewebsverhältnisse. Mit dem Sicherheit (Abb. 8). erforderlichen Drehmoment wurden die Titanabutments aufgeschraubt. Der natürliche SchulFertigstellung der Restauration terverlauf der Aufbauten stützt das WeichgeFür die Fertigung der Suprakonstruktionen fiel webe optimal (Abb. 9). Ähnlich wie bei einer die Entscheidung auf Titangerüste (CAD / CAM), zahngetragenen Versorgung konnten nun die die individuell mit Keramik (ceraMotion, DenBrücken zementiert werden. Durch die submutaurum, Ispringen) verblendet wurden. Metallkös angelegten Zementfugen wurden die überkeramische Restaurationen stellen nach wie vor schüssigen Zementreste einfach und sauber entden Standard für festsitzende Implantatversorfernt. Nach einer Kontrolle der funktionellen gungen dar. Auf der Basis derzeit vorhandener Kriterien konnte der Patient mit einer festsitzenDaten können bei implantatgetragenen Einzelden Versorgung, die sich äquivalent zum natürlikronen im Frontzahnbereich auch keramische chen Vorbild eingliederte, entlassen werden Materialien (Zirkonoxid, Lithiumdisilikat) ver(Abb. 10 und 11). wendet werden [4, 5]. Aber eine retrospektive Fazit Studie [6, 7] zeigte, dass vollkeramische RestauIn einer Interaktion zwischen überlegtem prorationen, die im Seitenzahnbereich auf konfektithetischen Vorgehen und einem darauf abgeonierten Titanabutments eingesetzt werden, stimmten chirurgischen Protokoll konnte der eine erhöhte technische Komplikationsrate aufPatient mit relativ wenig Aufwand und einem weisen. Individuelle Abutments könnten dem optimalen Kosten-Nutzen-Verhältnis versorgt Risiko eventuell entgegenwirken, allerdings ist werden. uns keine klinische Studie hierzu bekannt. Wir Die digitalen Bausteine des beschriebenen imvermeiden daher bei implantatprothetischen plantatprothetischen Konzeptes: Versorgungen im kaulasttragenden Seitenzahn• Dreidimensionales Röntgenbild (DVT) bereich die Verwendung von Zirkonoxid-Gerüs• Digitalisiertes Situationsmodell und Set-up ten. ZWR ̶ Das Deutsche Zahnärzteblatt 2014; 123 (4) Sonderdrucke für private Zwecke des Autors 160 Fortbildung – Zahntechnik • • • • • • • • • • • Überlagerung der Daten in der ImplantatPlanungssoftware (smop, Swissmeda) Virtuelle Planung der Implantatpositionen Virtuelle Konstruktion der Navigationsschablone 3D-Druck der Navigationsschablone (Swissmeda) Insertion, Einheilen der Implantate (Conelog, Camlog), Abformung Digitalisieren des Meistermodells und Import in Modellationssoftware (3shape) Virtuelle Modellation der Abutments Versand der Konstruktionsdaten an Fertigungszentrum (Dedicam) Erhalt der Abutments und Kontrolle der Passung Virtuelle Modellation der Gerüste für die Suprakonstruktion CAD / CAM-gestützte Fertigung der Gerüste (Titan) Individuelle Verblendung mit Keramik (ceraMotion, Dentaurum) In der Implantatprothetik werden Behandlungsabläufe Dank der digitalen Möglichkeiten neu strukturiert; Behandlungsschritte verkürzen sich und die Anzahl der Konsultationen reduziert sich. Es liegt an jedem Behandlungsteam selbst, die Mosaiksteine der digitalen Prozesskette zu einer intelligenten Strategie zusammenzuführen. Im Fokus sollte der überschaubare Behandlungsablauf stehen, der mit dem Praxis alltag konform geht. Interessenkonflikt Kein Interessenkonflikt angegeben. ZWR ̶ Das Deutsche Zahnärzteblatt 2014; 123 (4) Abb. 10 und 11 Der eingegliederte Zahnersatz. Der Patient konnte im minimalinvasiven Vorgehen festsitzend versorgt werden. Das optimale Kosten-Nutzen-Verhältnis macht das dargestellte Vorgehen praxistauglich. Literatur 1 2 3 4 5 6 7 8 Orentlicher G, Abboud M. Guided surgery for implant therapy. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2011; 23, 239–256 Jabero M, Sarment DP. Advanced surgical guidance technology: a review. Implant Ent 2006; 15; 135–142 Linkevicius T, Vindasiute E, Puisys A et al. The influence of cementation margin position on amount of undetected cement. A prosp. clinical study. Clin Oral Implants Res 2013; 14; 114–7; Sailer I, Gottner J et al. Randomized controlled clinical trial of zirconia.ceramic and metal-cereamic posterior fixed dental prostheses: a3-year follow-up. Int J Prostodont 2009; 22; 553–560 Hosseini M, Worsaae N et al. A 1-year randomised controlled trial comparing zirconia versus metal-ceramic implant-supported single-tooth restorations. Eur J Oral Implantol 2011; 4; 347–361 Heintze SD, Roesson V. Survival of zirconia- and metal-supported fixed dental prostheses: a systematic review. Int J Prostodont 2010; 23; 493–502 Sax C, Hämmerle CHD, Sailer I. 10-year clinical outcomes of fixed dental prostheses with zirconia frameworks. Int J Comp Dent 2011; 14; 183–202. Canullo L, Micarelli C, Lembo-Fazio L et al. Microscopical and microbiologic characterization of customized titanium abutments after different cleaning procedures. Clin. Oral Impl. 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