Im digitalen Duett: Zahnmediziner und

Fortbildung – Zahntechnik
Im digitalen Duett: Zahnmediziner und Zahntechniker
Die Zusammenarbeit in der dentalen Implantologie
innerhalb der digitalen Prozesskette
S. Schnutenhaus
Hilzingen
Durch die zunehmende Verknüpfung der digitalen Bausteine wandeln sich
die Behandlungsabläufe in der Implantatprothetik. Die konsequente Vernetzung von Planungs- und Fertigungssystemen macht die Arbeitsabläufe einfacher und das Ergebnis vorhersagbar. Anhand eines Patientenfalles beschreibt
der Autor ein Konzept, welches seinen implantatprothetischen Arbeitsalltag
verändert hat. Fokussiert werden die Präzision, die Einfachheit und die Effizienz, die durch die digitale Prozesskette geboten werden.
In kaum einem anderen zahnmedizinischen
Fachgebiet sind die Veränderungen und die Möglichkeiten der digitalen Technologie so offensichtlich wie in der Implantatprothetik. Was vor
wenigen Jahren noch als Beginn einer dynamischen Entwicklung beschrieben wurde, ist heute
Realität. Immer mehr verschmelzen die digitalen
Bausteine und bieten praxisgerechte Konzepte.
In Kombination mit digitalen Planungs- und Fertigungsmethoden können hochqualitative Ergebnisse erarbeitet werden, die kaum Wünsche
offen lassen.
Digitale Implantologie
im Praxisablauf
Das Zusammenführen der einzelnen digitalen
Angebote mit dem fundierten Fachwissen von
Zahnmediziner und Zahntechniker faszinieren
und werden in Zukunft tonangebend sein. Eine
optimale Symbiose ergibt sich in der Implantatprothetik durch die dreidimensionale DiagnosAbb. 1 Die insuffizienten
Versorgungen sowie nicht zu
erhaltenden Zähne mussten
entfernt werden.
tik, die darauf basierende Implantatplanung, die
schienen-geführte Umsetzung sowie die Fertigung individueller Abutments.
Ausgangssituation
Der 64-jährige Patient konsultierte die Zahnarztpraxis mit einem 20 Jahre alten, insuffizienten Zahnersatz (Abb. 1). Die Zähne 18, 25, 28
und 44, 45, 48 waren nicht zu erhalten und die
Extraktion unvermeidbar. Nach einem eingehenden Beratungsgespräch und einer Diskussion der möglichen Therapiewege, fiel die Entscheidung für eine Implantattherapie und eine
festsitzende prothetische Versorgung. Für die
präoperative Planung lag der Fokus auf dem
prothetischen Ziel. Die Interaktion der Behandlungspartner ist hierbei ein wesentlicher
Aspekt. Daher wurde schon zu diesem frühen
Zeitpunkt der Zahntechniker einbezogen. Auf
einem Situationsmodell modellierte er ein
Wax-up in ideal prothetischer Situation und
definierte somit die prothetische ImplantatAusrichtung. Die konsequent nach prothetischen Vorgaben geplanten Implantatpositionen ermöglichen reproduzierbare sowie ästhetisch und funktionell ideale Ergebnisse [1].
Nach den Extraktionen wurde der Patient mit
einer Interimsprothese aus der Praxis entlassen. 6 Wochen später war die Situation gut abgeheilt und die Implantation konnte vorbereitet werden. Um die Implantate äquivalent zur
prothetischen Vorgabe inserieren zu können,
fiel die Entscheidung für die navigierte Umsetzung der virtuell geplanten Implantatpositionen. Wir inserieren seit Jahren schablonengeführt und sind von den Vorteilen überzeugt.
Eine exakte, computergestützte Planung erhöht die Präzision der Implantatbehandlung
signifikant [2]. Auch in dem hier beschriebenen Fall sollte nicht auf die Behandlungssicherheit sowie den hohen Behandlungskomfort verzichtet werden.
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Abb. 2 Implantatplanung in dreidimensionaler Ansicht. Der Knochen konnte unter Schonung relevanter anatomischer Strukturen optimal genutzt werden.
Abb. 3 Das Planungsbild mit
eingeblendetem Set-up (blau)
bot die Vorlage für die prothetisch orientierte Planung der
Implantatpositionen.
Abb. 4 Die Bohrschablone,
hier als virtuelle Konstruktion, wird nach Freigabe des
Zahnarztes im 3D-Verfahren
gedruckt.
Abb. 5 Nach der Insertion der
8 Implantate (Conelog, Camlog). Dank dreidimensionaler
Planung und schablonengeführter Implantation konnte im
Oberkiefer eine Augmentation
(Sinuslift) vermieden werden.
Planung und Insertion der Implantate
Grundlage war ein DVT-Bild, welches ohne umfangreiche Vorarbeiten angefertigt wurde. Bei
vielen Planungsverfahren bedarf es einer Röntgenschablone mit röntgensichtbaren Zähnen,
wobei diese Schablonen neben dem erhöhten
Aufwand auch einen zusätzlichen Umkehrprozess und somit eine zusätzliche Fehlerquelle
bedeuten. In diesem Fall wurde ein ImplantatPlanungssystem (Smop, swissmeda, Zürich,
Schweiz) gewählt, welches ohne Röntgenschab-
lone angewandt wird und somit um einen Kosten verursachenden Arbeitsschritt erleichtert ist.
Das dreidimensionale Röntgenbild musste mit
den Informationen des Wax-up (Set-up) vereint
werden. Das Modell wurde mit sowie ohne Setup über einen systemoffenen Laborscanner digitalisiert und die STL-Daten (Set-up) sowie die
DICOM-Daten (DVT) in die Planungssoftware
importiert. Da die Software serverbasiert arbeitet, standen die digitalisierten Informationen
nun sowohl für den Zahnmediziner als auch den
Zahntechniker bereit. Geplant wurden 4 Implantate im Unterkiefer (regio 46, 44, 36, 34) und
4 Implantate im Oberkiefer (regio 23, 25, 13, 15).
Wir wählten ein Implantatsystem mit konischer
Innenverbindung (Conelog, Camlog Vertiebsgesellschaft, Wimsheim), welches einen optimalen
Knochenerhalt durch das systemimmanente
Platform-Switching verspricht. Nach Überlagerung der Datensätze waren alle relevanten Informationen auf einem Bild ersichtlich (Situationsmodell, Set-up, DVT). Die dreidimensionale Darstellung des Kieferknochens gab die anatomischen Strukturen an (Abb. 2). Das auf dem Planungsbild zu erkennende Set-up lieferte die
Vorgabe für die prothetische Ausrichtung
(Abb. 3). Zudem konnte die Dicke der Schleimhaut definiert und somit beurteilt werden, wo
im subgingivalen Bereich das Implantat enden
soll. Die Planung wurde vom Zahnmediziner
freigegeben. Bis zu diesem Zeitpunkt sind – bis
auf das DVT-Bild – keine Kosten entstanden. Unter Umständen kann der Implantologe jetzt entscheiden, die Insertion auf konventionellem Weg
(ohne Schablone) vorzunehmen. In diesem Fall
wähnten wir die schablonengeführte Implantologie als sichersten Weg. Die Planungsdaten
wurden für die Herstellung einer Navigationsschablone an das Konstruktionszentrum (swissmeda) übermittelt und nach Freigabe des virtuellen Designs im 3D-Druck-Verfahren gefertigt
(Abb. 4).
Am Tag des chirurgischen Eingriffs wurde die
Schablone im Mund des Patienten auf Passung
kontrolliert, der Patient lokal anästhesiert und
die Implantate (Conelog, Camlog) nach einer
Schleimhautstanzung unter Führung der Schablone inseriert. Der Eingriff verlief minimalinvasiv
und komplikationslos (Abb. 5). Die Einheilung
erfolgte transgingival, so hatte das Weichgewebe
die Chance, sich während der Einheilphase optimal zu regenerieren.
Individuelle Abutments
Nach einer Einheilzeit von 3 Monaten erfolgte
die prothetische Versorgung. Nach Entnahme
der Gingivaformer wurden Abformpfosten aufgeschraubt und eine offene Abformung vorgenommen. Die prothetische Therapie konnte beginnen. Behandlungsziel war eine festsitzende
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Abb. 6 Die auf das Meistermodell aufgesetzten Scanbodys für die Digitalisierung
der Situation.
Abb. 7 In Absprache zwischen Zahnmediziner und Zahntechniker wurden die individuellen Abutments modelliert. Vorlage war
das Wax-up.
Maße) egalisiert werden. Der Zahntechniker war
also nicht der misslichen Lage ausgesetzt, ästhetische Kompromisse eingehen zu müssen. Der
„Zementspalt“ wurde leicht submukös angelegt
und folgte dem wurzelförmigen Emergenzprofil
eines natürlichen Zahns. Das Ein- und Ausblenden des Set-up sowie der Gingivamaske war
hierbei eine sinnvolle Unterstützung.
Die Konstruktionsdaten wurden vor dem Versand an das Fertigungszentrum auf wichtige Parameter kontrolliert:
• vestibuläre Kurvatur: gleichmäßiger Abstand
zur Bukkalfläche der Kronen,
• submuköse Anteile: konkave Gestaltung,
• Zementspalt: klinisch kontrollierbarer Bereich,
• Interdentalräume: Hygienefähigkeit.
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Versorgung, welche basierend auf individuellen
Titanaufbauten die natürlichen Eigenschaften eines dento-gingivalen Verbunds simulieren sollte.
Auf individuell gefertigten Titanaufbauten sollten die Suprakonstruktionen zementiert werden. Als Risiko des Zementierens werden häufig
eventuelle Zementreste im submukösen Bereich
genannt, welche Auslöser für eine periimplantäre Entzündung sein können. Allerdings erlaubt
eine überlegte Gestaltung des individuellen Abutments, den Kronenrand und damit den
Zementspalt in einen klinisch kontrollierbaren
Bereich zu platzieren. Liegt der Zementspalt zu
weit im submukösen Bereich, kann er nicht kontrolliert werden! Weder mit der Sonde noch auf
Röntgen-Kontrollaufnahmen werden eventuelle
Zementreste diagnostiziert. Unter anderem aus
diesem Grund haben wir seit einiger Zeit Abstand von konfektionierten Aufbauten genommen und arbeiten ausschließlich mit individuell
gefertigten prothetischen Komponenten. Das
Abutment sollte in seiner Form dem anatomischen Vorbild folgen – insbesondere im Bereich
des Implantataustritts. Hierfür muss das periimplantäre Weichgewebe dem natürlichen Sulkusverlauf angepasst werden, was mit einer „geschwungenen“ Abutmentschulter (Schmelz-Zement-Grenze) gelingen kann. Alternativ kann für
die Herstellung eines individualisierten Abutments ein konfektionierter Aufbau bearbeitet
werden; ein zeitaufwendiges Vorgehen. Zudem
können unkontrollierte Materialbeeinträchtigungen auftreten. Auch eine additive Fertigung
des Abutments erfordert viel Zeit und gefährdet
zudem die Biokompatibilität. Ein effizienter und
sicherer Weg ist die CAD / CAM-gestützte Fertigung nach einer individuellen Modellation.
Voraussetzung ist die digitale dreidimensionale
Datenerfassung der Situation, in diesem Fall des
Meistermodells mit Gingivamaske. Die Scankörper (Conelog, Camlog) wurden schlüssig aufgebracht (Abb. 6) und die Situation mit dem Laborscanner digitalisiert. Die eindeutig erfasste Geometrie der zum Implantatsystem gehörigen
Scankörper gewährte die exakte Erfassung im
Scanner und damit die korrekte Übertragung der
Implantatposition in die Modelliersoftware
(3shape). Das verwendete Implantatsystem ist in
der Software mit Original-Anschlussprofil hinterlegt, was wir als einen wichtigen Punkt erachten. Für die Modellation der Abutments bot das
Set-up die Grundlage. Im Softwaremodul „Abutment Designer“ konstruierte der Zahntechniker
die individuellen Abutments in verkleinerter
Zahnform (Abb. 7). Die Abutments werden später die klinische Krone stützen, wodurch das
Chipping-Risiko minimiert werden soll. Eventuelle Unzulänglichkeiten durch einen suboptimalen Implantataustritt konnten während der virtuellen Modellation (bis zu einem gewissen
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Sowohl die Abutments, als auch die Suprakonstruktionen konnten auf effizientem Weg hergestellt werden. Die exakte Passung der Komponenten zueinander sowie auf dem Modell bestätigte die korrekte Umsetzung. Die Restaurationen wurden zum Einsetzen vorbereitet. Hierbei
musste der basalen Oberflächenbehandlung der
Abutments hohe Aufmerksamkeit gewidmet
werden. Dieser Bereich steht im direkten KonAbb. 9 Eingebrachten Abutments im UnterAbb. 8 Die industriell aus Titan gefrästen
takt zum periimplantären Weichgewebe, die
kiefer. Es zeigen sich ausgezeichnete Weichge- Oberflächenmorphologie sollte die WeichgeweAbutments. Eine 1:1-Kopie der virtuellen
websverhältnisse sowie eine dem natürlichen beanlagerung fördern. Für die OberflächenverModellation.
Zahn (Schulterverlauf) ähnliche Gestaltung.
/ CAM-gefertigten Titan-Aufgütung von CAD bauten werden Gummipolierer und eine mikrosNach dem Speichern der Konstruktionsdaten in
kopisch feine Politur empfohlen. Neben der Polider Software wurde die Online-Maske des Portur spielt die Reinigung eine wesentliche Rolle.
tals Dedicam (Camlog) gestartet und für die BeEine aktuelle Studie [8] besagt, dass durch das
stellung der Abutments die passwort-gereine Abdampfen des Abutments Bearbeitungs
schützte Website betreten, Patientendaten und
partikel auf der Oberfläche verbleiben können
individuelle Parameter eingegeben sowie die
(z. B. Polierreste). In einer aufbauenden Studie
Konstruktion hochgeladen. Nach Prüfung der
evaluiert das Autorenteam momentan, inwieDatensätze erfolgte automatisch die Weiterleiweit diese Partikel klinische Relevanz für die petung an das Fertigungszentrum. Die Benutzung
riimplantären Strukturen haben. Es kann verdes Portals bedarf keiner tiefgreifenden Commutet werden, dass sie Einfluss auf den langfrisputerkenntnisse, der Bestellvorgang ist innertigen Erhalt der Weichgewebe haben könnten.
halb weniger Minuten abgeschlossen. Die inKonkrete Empfehlungen für eine Oberflächenbedustrielle Umsetzung (Dedicam) der virtuell
handlung gib es noch nicht. Uns scheint das reine
modellierten Abutments in Titan verspricht
Abdampfen zu wenig, um den submukösen Beeine hohe Materialqualität und eine auf konreich vor Unreinheiten zu schützen. Daher erventionellem Weg nur schwer zu erreichende
folgte vor der Sterilisation eine Reinigung im UlPräzision. Wenige Tage später wurden die Titraschallbad (Mischung aus Aceton und Alkohol).
tan-Abutments zugesandt. Die 1:1-Kopie der
Im Mund des Patienten wurden die provisorivirtuellen Modellation war exakt auf das Imschen Versorgungen respektive die Gingivaforplantatprofil zugeschnitten und vermittelte mit
mer entnommen. Es präsentierten sich ausgeeiner eindeutig verifizierten Passung eine hohe
zeichnete Weichgewebsverhältnisse. Mit dem
Sicherheit (Abb. 8).
erforderlichen Drehmoment wurden die Titanabutments aufgeschraubt. Der natürliche SchulFertigstellung der Restauration
terverlauf der Aufbauten stützt das WeichgeFür die Fertigung der Suprakonstruktionen fiel
webe optimal (Abb. 9). Ähnlich wie bei einer
die Entscheidung auf Titangerüste (CAD / CAM),
zahngetragenen Versorgung konnten nun die
die individuell mit Keramik (ceraMotion, DenBrücken zementiert werden. Durch die submutaurum, Ispringen) verblendet wurden. Metallkös angelegten Zementfugen wurden die überkeramische Restaurationen stellen nach wie vor
schüssigen Zementreste einfach und sauber entden Standard für festsitzende Implantatversorfernt. Nach einer Kontrolle der funktionellen
gungen dar. Auf der Basis derzeit vorhandener
Kriterien konnte der Patient mit einer festsitzenDaten können bei implantatgetragenen Einzelden Versorgung, die sich äquivalent zum natürlikronen im Frontzahnbereich auch keramische
chen Vorbild eingliederte, entlassen werden
Materialien (Zirkonoxid, Lithiumdisilikat) ver(Abb. 10 und 11).
wendet werden [4, 5]. Aber eine retrospektive
Fazit
Studie [6, 7] zeigte, dass vollkeramische RestauIn einer Interaktion zwischen überlegtem prorationen, die im Seitenzahnbereich auf konfektithetischen Vorgehen und einem darauf abgeonierten Titanabutments eingesetzt werden,
stimmten chirurgischen Protokoll konnte der
eine erhöhte technische Komplikationsrate aufPatient mit relativ wenig Aufwand und einem
weisen. Individuelle Abutments könnten dem
optimalen Kosten-Nutzen-Verhältnis versorgt
Risiko eventuell entgegenwirken, allerdings ist
werden.
uns keine klinische Studie hierzu bekannt. Wir
Die digitalen Bausteine des beschriebenen imvermeiden daher bei implantatprothetischen
plantatprothetischen Konzeptes:
Versorgungen im kaulasttragenden Seitenzahn• Dreidimensionales Röntgenbild (DVT)
bereich die Verwendung von Zirkonoxid-Gerüs• Digitalisiertes Situationsmodell und Set-up
ten.
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Überlagerung der Daten in der ImplantatPlanungssoftware (smop, Swissmeda)
Virtuelle Planung der Implantatpositionen
Virtuelle Konstruktion der Navigationsschablone
3D-Druck der Navigationsschablone (Swissmeda)
Insertion, Einheilen der Implantate (Conelog,
Camlog), Abformung
Digitalisieren des Meistermodells und Import in Modellationssoftware (3shape)
Virtuelle Modellation der Abutments
Versand der Konstruktionsdaten an Fertigungszentrum (Dedicam)
Erhalt der Abutments und Kontrolle der Passung
Virtuelle Modellation der Gerüste für die Suprakonstruktion
CAD / CAM-gestützte Fertigung der Gerüste
(Titan)
Individuelle Verblendung mit Keramik (ceraMotion, Dentaurum)
In der Implantatprothetik werden Behandlungsabläufe Dank der digitalen Möglichkeiten neu
strukturiert; Behandlungsschritte verkürzen
sich und die Anzahl der Konsultationen reduziert sich. Es liegt an jedem Behandlungsteam
selbst, die Mosaiksteine der digitalen Prozesskette zu einer intelligenten Strategie zusammenzuführen. Im Fokus sollte der überschaubare Behandlungsablauf stehen, der mit dem Praxis
alltag konform geht.
Interessenkonflikt
Kein Interessenkonflikt angegeben.
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Abb. 10 und 11 Der eingegliederte Zahnersatz. Der Patient konnte im minimalinvasiven
Vorgehen festsitzend versorgt werden. Das optimale Kosten-Nutzen-Verhältnis macht das
dargestellte Vorgehen praxistauglich.
Literatur
1
2
3
4
5
6
7
8
Orentlicher G, Abboud M. Guided surgery for implant therapy. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am
2011; 23, 239–256
Jabero M, Sarment DP. Advanced surgical guidance
technology: a review. Implant Ent 2006; 15; 135–142
Linkevicius T, Vindasiute E, Puisys A et al. The influence of cementation margin position on amount of
undetected cement. A prosp. clinical study. Clin Oral
Implants Res 2013; 14; 114–7;
Sailer I, Gottner J et al. Randomized controlled clinical trial of zirconia.ceramic and metal-cereamic posterior fixed dental prostheses: a3-year follow-up. Int
J Prostodont 2009; 22; 553–560
Hosseini M, Worsaae N et al. A 1-year randomised
controlled trial comparing zirconia versus metal-ceramic implant-supported single-tooth restorations.
Eur J Oral Implantol 2011; 4; 347–361
Heintze SD, Roesson V. Survival of zirconia- and metal-supported fixed dental prostheses: a systematic
review. Int J Prostodont 2010; 23; 493–502
Sax C, Hämmerle CHD, Sailer I. 10-year clinical
outcomes of fixed dental prostheses with zirconia
frameworks. Int J Comp Dent 2011; 14; 183–202.
Canullo L, Micarelli C, Lembo-Fazio L et al. Microscopical and microbiologic characterization of customized titanium abutments after different cleaning
procedures. Clin. Oral Impl. Res 2014; 25; 328–36
Korrespondenzadresse
Dr. Sigmar Schnutenhaus
Breiter Wasmer 10
78 247 Hilzingen
E-Mail: [email protected]
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