PnovrttzrAl Schadenanzeige f ür die Kraftfahrtversicherung n ! Kraftfahrzeug-Haltpni(htschadenanzeige Westfülische Provinzial Versicherung der ä Sparkassen Kaskoschadenanzeige Zur Beachtüng Der Versicheru-ngsnehmer ist verpflichtet, das vorliegende Formular vollständiq und wahrheitsgetreu auszufüllen und unverzüglich zurÜck_ zusenden. Das Formular darf nicht dem Geschädigten zur Beantwortung übergeben werden. Versicherunqs- K-Haftpflicht K-Kasko nUmmer: schaden-Nr-: schaden-Nr: K Versicherungsnehmer Name und vollständiqe Ansch rift: selbständig Beruf: Telefon-Nr: tagsüber erreichbar von/bis Sind Sie zum Vorsteuerabzuq berechtiqt? uhr !ja n n ;a n nein nein Kfz des versicherungsnehmers Fahrzeughersteller/ Typenbezeichnung: Fahrzeugart: {2.8. Pkw, Lkw, Krad, Moped) amtl. Kennzeichen: Führerschein? Klasse:- Fahrer des Fahrzeuges n n ;a nern Ausstellungsdatum: Name und Anschrift: Telefon-Nr-: Wurde die Fahrt mit lhrem Finverständnis durchgeführt? Entfernte sich der Tahrer des versicherten Fahrzeuqes unerlaubt vom Unfallort? L-.1 la L--l neln L-l ja L-.1 nein Hat der Fahrer vor oder nach dem Schadenereignis Alkohol getrunken oder andere berauschende Mittel oder Medikdmente zu sich genommen, die die Fahrsicherheit beeinträ(htiqe; können? Wurde eine Blutprobe entnommen? L-.lja Ll nein n n nein ja Ergebnis der Blutprobe: schadenhergang Wodurch wurde das Schadenereignis verursacht? {Di€se Frage jst so zu beantworten, dass sich ein deutliches Bild des Ereignisses ergibt mäßig erscheint, mit erläuternder, einfacherskizze und Fortsetzung derschilderunq aufbesonderem Blatt.) Uhrzeit Schadentag s(hadenort (genaue Bezejchnunq) - wo es zweck- n außerhalb der Ortschaft fl innPrhälb der ortschaft wer trägt nach lhrer Auffassung die schuld an dem Ereignis? Name: Welche Verkehrsreqeln gelten am Unfallort? N4it lhr Stellen Sie selbst Ansprüche? Haben 5ie mit der Wahrnehmung lhrer lnteressen einen Rechtsanwalt b;auftragt? welcher Stundengeschwindigkeit fuh r Fahrzeuq? km/h Wenn ja, welchen? (Name, Anschrift, Rufnummer) Polizeilirhe Aufnahme (Bitte - falls vorhanden - die Unfallmjtteilung der Polizei beifügen.) wurde das schadenereignis polizeilich aufgenomme;? - Wurde einer der Beteiligten verwarnt? n;a n nein n ia n nein Polizeidienststelle: Gegebenenfalls wer? Augenzeügen (auch lnsassen) Name, Anschrift, Telefon-Nr. (aus welcher Position konnte zeugezeugin den Unfall beobachten?) Haftpflichtschaden Person Person ll I Name und Anschrift des/der Unfallgegner[s] (Bitte alle angeben, die auf den Unfall Einfluss genommen haben.) amtl. Kennzeichen: Telefon-Nr Beruf Westfälische Provinzial nla n netn nja n nein selbständi9 Versicherung Aktiengesellschaft 1 Telefon: 02 51/2 19-0 Provinzial-Allee 48131 l\,4ünster Telefax: 02 51/2 19-23 00 n ja n nein !ja !nein Haftpflichtschaden Sachschäden Welche fremden Sachen wurden beschädiqt, und worjn besteht der Schaden? (Bei Beschädigung eines fremden Kfz bitte äußerlich erkennbare Schäden beschreiben.) War die beschädigte Sache vor dem Schaden z.B. neu, alt, verbraucht, gepfleqt, schadhaft? Personen5chäden Person Name und Alter der verletzten Lebt die verletzte Person mit lhnen oder mit dem Fahrer in häuslicher Gemeinschaft? nla nja nla nja Laq ein Berufsunfall vor, bzw. ereiqnete sich der Unfall auf dem Weq von oder zur Arbeit? Hatte die verletzte Person den Sicherheitsgurt angelegt? Befand sich die verletzte Person in lhrem Fahrzeuq? Art/Umfang der Verletzungen? Wurde die verletzte Person in ein Krankenhaus überführt? Kaskoschaden n netn n nein n netn n nein nj" tr netn nju nju n ft neln n nern nja n nein nju n neln am: n jannein Auf den Versicherungsnehmer zugelassen Als Neufahrzeug zugelassen Leasingfahrzeug? nj" am: Gesamt-km'Leistung ab Erstzulassung bisschadentaq: Kaufpreis, den Sie für das Fahrzeug gezahlt haben: € Welrhe Spa'kasse oder Bank hat qgi finänziertl 5onderau5rüstunq'Sonderaufbau'ArLdesAufbaues,Zubehdr: Vorb"r,*, __ "in"a erlitten? n ;a n neln und fachgerecht repariert? n ja n nejn Hatte das fahrzeug be, ,nn"n od"r Unfälle oder sonst-ige Vorschäden Wurden diese vollständig Anzahl n Gesamthöhe - € Wenn ja, durch wen? WiehoChwarendieaufgewendetenReparaturkosten?(BitteBelegebeifüq€n.)-€ Für Zubehör bitte die damaljgen Anschaffungsrechnungen beifügen. Wenn nicht mehr vorhanden, eine Zweitschrift des Händlers/Verkäufers beifüqen. Was wurde n beschädiqt n entwendet? Wie hoch ist voraussichtlich der Gesamtschaden? € wann und wo kann das versicherte Fahrzeuq besjchtiqt werden? Vorwahl/Telefon-Nr: Diebstahl Wie war das Kraftfahrzeug zur Zeit des Diebstahls gesichert? Fenster Türen Schiebedach Zündschlüssel Lenkschloss n geschlossen ! abgeschlossen n qeschlossen n abgezoqen n ! - gesperrt durch Kette undschloss Brand Was war die Brandursache? Elementarschäden bei Sturm-Hagel-Überschwemmungsschaden (Bitte Zeitunqsäus!chnitt beifüqen, falls vorhanden.) werden? Kontoinhaber: abgetreten? Wohin soll geqebenenfalls die Versicherungsleistung überwiesen lst der Schaden BLZlKonto-Nr-: bei Sparkasse, Bank, Postbank: Bei vollkaskoschäden ist eine Rückzahlung der Entschädigung zur Erhaltung dis Schadenfreiheitsrabattes nicht mö9lich. Haben Sie außer der Superkasko eine Verkehrs-Service-Versicherunq bzw. einen Autoschutzbrief? wenn ja, bei welcher Versicherung: Vertraqsnummer: Die Mitteilung nach 5 28 Abs. 4 versicherungsvertragsgesetz über dia Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten na(h dem Versi(herungsfall habe ich erhalten. Vorstehende Fraqen sind von mir/uns nach bestem Wissen und wahrheitsgemäß beantlvortet worden. 0rt, Datum, Unterschrift des Fahrers, der z.Z. des das Fahrzeug gelenkt hat Schadenereignisses Unterschrift Versicherungsnehmer/in n ia n nein n ja ! nein