Sterbefasten Freiwilliger Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit 18.März 2015 Dr. Roland Mar3n Hanke Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 1 Sterbefasten Freiwilliger Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit (FVNF) stärkster Ausdruck des Selbstbes;mmungsrechtes des Menschen bei unerträglichem, nicht kontrollierbarem Leidensdruck Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 2 Dimension weitreichende Auswirkung: • Leben / Tod des Betroffenen • Weiter-‐Leben der Angehörigen • ärztliches Standesrecht / Berufsethos • Pflegeethik des Versorgungssystems • religiöse Erwartungen / Absolu3on • spirituelle Ressourcen • rechtliche Konsequenzen Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 3 Definition Sterbefasten = Freiwilliger Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit (FVNF) bewusste vollständige Beendigung der Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit: oral / subcutan / PEG Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 4 Voraussetzung • • • • autonome Entscheidung volljährig keine kogni3ven Einschränkungen keine behandelbare psychische Erkrankung • • schwerste Erkrankungsstadium mit hoher Symptomlast LebenssaEheit Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 5 Gründe für FVNF Symptomlast • • • • • • • Schmerz Atemnot Übelkeit körperliche Einschränkungen: Lähmungen / urologische Defekte / Amputa3onen / Schluckstörungen Entstellungen neurologische Erkrankgg.: ALS / MS / Parkinson psycho – soziale Mangelversorgung Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 6 Gründe für FVNF LebenssaEheit „genügend“ vom Leben gelebt will / kann nicht mehr er-‐tragen ≠ Depression ≠ Vereinsamung ≠ psychiatrische Erkrankung Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 7 Gründe für FVNF Pallia;vsitua;on „weit fortgeschri.ene Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung ohne ein Ansprechen auf kura:ve (heilende) Maßnahmen mit Konzentra:on auf Linderung von Schmerzen und Atemnot, Übelkeit und weiteren Körpersymptomen, psychologischen, sozialen und spirituellen Fragen.“ stets mul;dimensionales, ganzheitliches Geschehen alle Ebenen des total pain berührend Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 8 Gründe für Essens- und Flüssigkeitseinschränkung Tumorkranke • • Problem der Tumorfüjerung kein Interesse an Nahrung „der Mensch s:rbt nicht durch Verhungern, sondern hat keinen Hunger, weil er s:rbt“ • • • • • kataboler Stoffwechsel Flüssigkeitsstau im Gewebe (osmo3scher Effekt) Flüssigkeitsstau in der Lunge Volumenbelastung Herz Erbrechen durch Übersekre3on des Magens Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 9 Gründe für Essens- und Flüssigkeitseinschränkung Sterbephase terminale Rasselatmung Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 10 Rechtmäßigkeit Darf man das ? • rechtliche Dimension Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 11 Suizid „SelbsEötung“ straffrei, wenn sie frei und eigenverantwortlich gewollt und verwirklicht wird unter Hinzuziehung Drijer: „Tötung auf Verlangen“ in Deutschland stralar nach §216 StGB Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 12 Suizid ärztlich assis;erter Suizid àin Deutschland nicht stralar Sank3onen allein durch das Standesrecht der Bundesärztekammer: „Ärz:nnen und Ärzte haben Sterbenden unter Wahrung ihrer Würde und unter Achtung ihres Willens beizustehen. Es ist ihnen verboten, Pa:en:nnen und Pa:enten auf deren Verlangen zu töten. Sie dürfen keine Hilfe zur Selbs.ötung leisten.“ hier: Landesärztekammern Bayern: „Der Arzt hat Sterbenden unter Wahrung ihrer Würde und unter Achtung ihres Willens beizustehen.“ Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 13 Rechtmäßigkeit Bayerische Landesärztekammer: „Beihilfe zur Selbsjötung ist keine ärztliche Aufgabe“ aber: § 16 Berufsordnung Ärzte Bayerns (70. Bayerischen Ärztetages) "Beistand für den Sterbenden" "Der Arzt hat Sterbenden unter Wahrung ihrer Würde und unter Achtung ihres Willens beizustehen." Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 14 Rechtmäßigkeit Tötung auf Verlangen „... wenn jemand durch das „ausdrückliche und ernstliche Verlangen“ des Getöteten zur Tötung bes:mmt wurde und den Tod gezielt ak:v herbeiführt.“ àstralar §216 StGB Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 15 Rechtmäßigkeit Behandlung am Lebensende handlungsleitend ist grundsätzlich der Bedarf an Symptomlinderung und nicht eine Beschleunigung des Sterbens ànicht stralar Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 16 Rechtmäßigkeit Pallia;ve Sedierung überwachte Einsatz von Medikamenten ..., um so die Belastung durch sonst unerträgliches und durch keine anderen Mi.el beherrschbares Leiden zu lindern (für Pa:ent, Bezugssystem, Behandler) Die Inten:on besteht eindeu:g in der Symptomlinderung, nicht in einer Beschleunigung des Todeseintri.es. ànicht stralar Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 17 Rechtmäßigkeit Sterben zulassen Therapiezieländerung/Therapieverzicht/Therapieabbruch/ „das Unterlassen, Begrenzen oder Abbrechen (Beenden) lebenserhaltender oder lebensverlängernder Maßnahmen, sofern dies dem Willen des Pa:enten entspricht. Dazu zählt insbesondere der Verzicht auf künstliche Ernährung, Flüssigkeitszufuhr, Medikamentengabe, Beatmung, Intuba:on, Dialyse, Reanima:on beziehungsweise deren Abbruch vor Eintri. des Hirntodes“ ànicht stralar 18 Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth Rechtmäßigkeit Tötung auf Verlangen àstralar Sterben unter medizinischen Maßnahmen ànicht stralar Pallia;ve Sedierung ànicht stralar Sterben zulassen ànicht stralar Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 19 Rechtmäßigkeit Garantenpflicht Der Arzt unterliegt der Garantenpflicht, einem Hilfsbedüroigen helfen zu müssen. Er ist demnach von seiner Garantenpflicht im Falle eines FVNF im vornherein zu befreien. Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 20 Rechtmäßigkeit Darf man das ? • rechtliche Dimension • ethische Dimension Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 21 Rechtmäßigkeit ethische Dimension ethische Maxime (Beauchamp u. Childress) • Autonomie • Nutzen • Nicht-‐Schaden • Gerech3gkeit Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 22 Rechtmäßigkeit Darf man das ? • rechtliche Dimension • ethische Dimension • ärztliche / pflegerische Dimension Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 23 Rechtmäßigkeit ärztliche / pflegerische Dimension Weiterleben / -‐arbeiten in dem Bewusstsein, • kein Unrecht getan zu haben • der Situa3on / dem Menschen gerecht worden zu sein • „gehen zu lassen“ • Schicksal begreifen Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 24 Rechtmäßigkeit Darf man das ? • rechtliche Dimension • ethische Dimension • ärztliche / pflegerische Dimension • gesellschaoliche Dimension Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 25 Rechtmäßigkeit gesellschaUliche Dimension • Auswirkung auf das weiterlebende Bezugssystem • Dammbruchgefahr • Übermäch3gkeit • Herr über das Leben / den Tod • Fürsorgepflicht des Staates Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 26 Rechtmäßigkeit gesellschaUliche Dimension • • • • • • Auswirkung auf das weiterlebende Bezugssystem Dammbruchgefahr Übermäch3gkeit Herr über das Leben / den Tod Fürsorgepflicht des Staates CAVE: Suizidneigung bei Männern mit Tumorerkrankungen höher (Schwäche zeigen müssen) sowie bei Alleinstehenden mit psychischen Erkrankungen (Einsamkeit, fehlende Einbindung in die Gemeinscha[) Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 27 Rechtliches Einstellung Nahrung DNQP : „Selbstbes:mmung und Autonomie der Bewohner haben stets Vorrang vor der Bedarfs-‐Zielsetzung ... d.h. in der Pallia:vsitua:on muss die Ablehnung von Nahrung akzep:ert werden.“ * * Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege: 2009, Expertenstandard Ernährungsmedizin zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege, Osnabrück Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 28 Nicht – FVNF Erkrankungssitua3onen, die ein selbstverantwortetes Einstellen von Nahrung und Flüssigkeit nicht mehr zulassen Demenz Hirnschädigung Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 29 Nicht - FVNF Beendigung der Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit durch DriEe • Entscheidungskompetenz Drijer Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 30 Nicht - FVNF • Entscheidungskompetenz DriEer Die Entscheidungen betreffen in aller Regel primär ärztliche Maßnahmen wie die Therapiezieländerung. Die Verantwortung für sie obliegt allein dem behandelnden Arzt. Betreuungsrecht §1904 (4) Eine Genehmigung ... ist nicht erforderlich, wenn zwischen Betreuer und behandelndem Arzt Einvernehmen darüber besteht, dass die Erteilung, die Nichterteilung oder der Widerruf der Einwilligung dem nach § 1901a festgestellten Willen des Betreuten entspricht. Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 31 Nicht - FVNF Beendigung der Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit durch DriEe • ärztliche Therapieänderung • • Apalliker / Hirntote Demenzkranke Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 32 Nicht-FVNF ärztliche Therapieänderung Grundsätze der Bundesärztekammer I. Ärztliche Pflichten bei Sterbenden Der Arzt ist verpflichtet, Sterbenden, ..., bei denen der Eintrij des Todes in kurzer Zeit zu erwarten ist, so zu helfen, dass sie menschenwürdig sterben können. Die Hilfe besteht in pallia;vmedizinischer Versorgung ... Dazu gehören nicht immer Nahrungs-‐ und Flüssigkeitszufuhr, da sie für Sterbende eine schwere Belastung darstellen können. Jedoch müssen Hunger und Durst als subjek3ve Empfindungen ges3llt werden. Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 33 Nicht-FVNF ärztliche Therapieänderung Grundsätze der Bundesärztekammer II. Verhalten bei Pa;enten mit infauster Prognose Bei Pa3enten, die sich zwar noch nicht im Sterben befinden, aber ... in absehbarer Zeit sterben werden, ist eine Änderung des Behandlungszieles geboten, wenn lebenserhaltende Maßnahmen Leiden nur verlängern würden ... An die Stelle von Lebensverlängerung und Lebenserhaltung trij dann die pallia;vmedizinische Versorgung einschließlich pflegerischer Maßnahmen. siehe I. Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 34 Nicht-FVNF ärztliche Therapieänderung Grundsätze der Bundesärztekammer III. Behandlung bei schwerster zerebraler Schädigung Pa3enten mit schwersten zerebralen Schädigungen und kogni3ven Funk3onsstörungen haben ... ein Recht auf Behandlung, Pflege und Zuwendung. Art und Ausmaß ihrer Behandlung sind gemäß der medizinischen Indika3on vom Arzt zu verantworten; eine anhaltende Bewusstseinsbeeinträch;gung allein rechzer3gt nicht den Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen. Eine Änderung des Behandlungsziels ist mit dem Pa3entenvertreter zu besprechen. Dabei ist ... der zuvor geäußerte oder der mutmaßliche Wille zu achten. Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 35 Nicht - FVNF Beendigung der Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit durch DriEe • Umsetzung Pa3entenverfügung Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 36 Nicht-FVNF Umsetzung Pa;entenverfügung • BGB 1901a Pa3entenverfügung • BGB §1901b(2) Bei der Feststellung (durch d. Arzt) des Pa3entenwillens nach § 1901a Absatz 1 oder der Behandlungswünsche oder des mutmaßlichen Willens ... soll nahen Angehörigen und sons3gen Vertrauenspersonen des Betreuten Gelegenheit zur Äußerung gegeben werden... • Ermijlung des mutmaßlichen Willens • Einbeziehung des Bezugs-‐ und Versorgungssystems 37 Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth Durchführung (1) 1. Prüfung • Entscheidungsautonomie frei / aus depressiver Situa:on? • rechtliche Einordnung • ethische Unbedenklichkeit • informed consent mit dem Bezugssystem (Angehörige, Freunde, Ärzte, Pflegende, Meinungsmul:plikatoren ...) • gemeinsame Zusicherung in Gegenwart des Durchführenden Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 38 Durchführung (2) 2. Sicherheitsversprechen • in den ersten 5-‐7 Tagen rückgängig zu machen • jederzeit unaufdringliches Angebot von Flüssigkeit/Nahrung in Reichweite • jederzeit familiäre, medizinische, pflegerische, psychologische / seelsorgerische Hilfe • Medikamente gegen mögliche Übelkeit und Unruhe • Symptoma3k entlastende Medikamente weiter (buccal/transdermal/s.c./i.v.) Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 39 Durchführung (3) 3. Beginn • • • schrijweise oder komplej Darmentleerung enger Einbezug der Angehörigen 4. Umsetzung • • • • häufiges Mundpflegeangebot Mobilität / später Minimallagerung basale S3mula3on betroffenenzentrierte Fürsorge (Respekt vor Alleinsein, Lebensbericht, Lebensbeichte, letzte Projekte, Auoräge, ...) Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 40 Durchführung (5) Flüssigkeitsstopp Beobachtung von Seiten der Pflege zeigen, dass verminderte Flüssigkeitszufuhr das Leiden vermindert • „Ers3ckungsgefühl î • Würgereiz î • Todesrasseln“ î • Blutkonzentra3on ì èEndomorphineì • è Schmerzenî è Euphorieì (Fasteneffekt) • bei langsamer Flüssigkeitsreduk3on nie Durst • Flüssigkeitsproduk3on Magenî èErbrechenî * Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 41 Durchführung (6) Fasteneffekt Ketone ì è Endorphineì Euphorieì Darm entbläht Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 42 Durchführung (4) 5. Finalstadium • Somnolenz • Versterben im Nierenversagen 6. Todesart / Todesbescheinigung • Leichenschau durch involvierten Arzt • natürlicher Tod • Diagnose: Nierenversagen bei ... Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 43 Schlussfolgerung • FVNF eine alte, über Genera3onen tradierte Methode • im Pflegebereich bekannt, durch PEG in den Hintergrund gedrängt • Nahrung, insbesondere Flüssigkeit kulturell mit Wärme, Zuwendung, Liebe, Lebensessenz iden3fiziert à es gilt, diese zwischenmenschliche Zuwendung anders zu dynamisieren • Beihilfe beim FVNF ist nicht stralar • ärztlich assis3erter Suizid ist nicht stralar, jedoch durch Standesrecht eng geregelt • Entbindung von der Garantenpflicht erforderlich Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 44 Schlussfolgerung • FVNF hat nachprülaren Entscheidungssträngen zu folgen • FVNF nur unter Einbeziehung aller Mitglieder des Bezugssystems, der Ärzte und der Pflegenden Sterben ist ein individuelles, aber auch ein soziales Geschehen • ausführliche Au|lärung und Vorbereitung • Sicherstellung von Begleitmaßnahmen und Medika3on • Sicherheitsversprechen für die Zeit im und nach dem Sterben • Alltagsrahmung für die Beteiligten • Angebot von Abschiedsriten und Trauerarbeit Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 45 Sterbefasten Freiwilliger Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit Dr. Roland Mar3n Hanke Hospizverein Fürth e.V. im Klinikum, Jakob-Henle-Straße 1, 90766 Fürth 1
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