Auftrag TeleMedicina Klinik (1/2)
0341 8697-299
HL komm Telekommunikations GmbH
Nonnenmühlgasse 1, 04107 Leipzig
per Fax an:
per Post an:
Der Kunde beauftragt bei der HL komm Telekommunikations GmbH (Diensteanbieter) folgende Leistungen.
1.
6. Anschluss
Auftraggeber (Bitte alle Angaben in Druckbuchstaben ausfüllen.)
Firma
Ich beauftrage folgendes Produkt gemäß Leistungsbeschreibung
und Preisliste:
gesetzl. Vertreter
TeleMedicina Klinik
Registernummer
Bitte senden Sie uns eine Kopie Ihres HR-Auszuges!
Voraussetzung ist ein bestehender Internetanschluss, durch den
zusätzliche Kosten entstehen.
Straße
___
Datum
PLZ, Ort
rechtsgültige Unterschrift des Kunden
Ich bestätige die Kenntnisnahme und Umsetzung der
Anforderungen gemäß Richtlinie KV-SafeNet (Netzkopplung),
Abschnitt 6.10,
bezüglich PC-Arbeitsplätzen, Netzinfrastruktur
sowie organisatorischen Maßnahmen.
Ich bestätige, dass ich das vom Diensteanbieter bereitgestellte
Zugangsgerät ("Blackbox") nicht an Dritte weitergeben werde.
Kundennummer
zuständige KV
2. Standort des Anschlusses (falls von Punkt 1 abweichend)
Straße:
PLZ:
Ort:
Datum
Installationsort / Raum
rechtsgültige Unterschrift des Kunden
Wartungsarbeiten und Störungsbehebungen am Zugangsgerät
erfolgen per Fernwartung. Wenn Sie keine Fernwartung wünschen,
erfolgen die genannten Arbeiten durch Vor-Ort-Einsätze oder
Einsendung des Zugangsgerätes. Der HL komm durch die
Deaktivierung der Fernwartung entstehende Mehraufwand wird
Ihnen in Rechnung gestellt.
Ich wünsche keine Fernwartung.
3. Technischer Ansprechpartner
Name, Vorname
Telefon
E-Mail-Adresse
7. Terminwunsch
Wie erreichen wir Sie am besten ? (Für Ihre persönliche Betreuung)
O per Telefon
O eMail
O Mobil
O Uhrzeit
Schnellstmöglich
Datum:
(Nur Montag bis Freitag, Feiertage ausgenommen)
Hinweis: HL komm gibt den voraussichtlichen Anschalttermin nach Prüfung
der technischen Realisierbarkeit bekannt. Der Terminwunsch ist unverbindlich.
4. Rechnungsanschrift (falls von Punkt 1 abweichend)
Firma
8. Datenschutz
Name, Vorname
Im Rahmen der einschlägigen Datenschutzgesetze, insbesondere
Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG), des Telemediengesetzes (TMG)
des
Telekommunikationsgesetzes
(TKG),
darf
HL
komm
personenbezogenen Daten verarbeiten, speichern und nutzen sowie
Vertrag an die zuständige KV übermitteln .
Straße
PLZ, Ort
des
und
die
den
Ich möchte in Zukunft über neue Angebote von HL komm informiert werden
und bin
5. Zahlungsweise
SEPA-Lastschriftmandat:
Ich
ermächtige
die
HL
komm
Telekommunikations
GmbH
(Gläubigeridentifikationsnummer: DE08ZZZ00000002444), Zahlungen von
meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein
Kreditinstitut an, die von der HL komm Telekommunikations GmbH auf mein
Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Die Mandatsreferenz wird von HL
komm separat mitgeteilt. Als Vorankündigungsfrist von Lastschrifteinzügen
werden fünf Tage vereinbart. Bei vom Vertragspartner abweichenden
Kontoinhaber erfolgt die Vorankündigung gegenüber dem Vertragspartner.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem
Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es
gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
einverstanden mit telefonischer Kontaktaufnahme zu diesem Zweck
einverstanden mit Zusendung von Informationen per Post und E-Mail
Mein Einverständnis kann ich jederzeit gegenüber HL komm widerrufen unter :
HL komm Telekommunikations GmbH, Nonnenmühlgasse 1, 04107 Leipzig
Nein, ich möchte keine Informationen über neue Angebote erhalten und bin
nicht einverstanden mit der Verwendung meiner Daten für Marketingmaßnahmen.
9. Unterschrift
Hiermit erteile ich den Auftrag gemäß den Allgemeinen Geschäftsbedingungen "TeleMedicina" von HL komm (Stand: 01.04.2015). Ich bestätige
mit meiner Unterschrift zudem den Erhalt der Leistungsbeschreibung mit
Preisliste und der Allgemeinen Geschäftsbedingungen.
Kreditinstitut:
BIC:
IBAN:
Datum
Kontoinhaber:
rechtsgültige Unterschrift des Kunden
Ort , Datum
Zahlung per Rechnung:
Zahlung per Rechnung gewünscht
Stempel
Unterschrift des Kontoinhabers /
Kontobevollmächtigten
Vertriebspartner: _________
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Version 42114_2
HL komm Telekommunikations GmbH, Nonnenmühlgasse 1, 04107 Leipzig, Telefon: 03 41/ 86 97-0, Telefax: 03 41/ 86 97-4 99, www.hlkomm.de, E-Mail: [email protected]
Geschäftsführer: Dr. Jürgen Mattfeldt, Uwe Nickl, Gregor Türpe Registergericht: Amtsgericht Leipzig, HRB 13672
Bankverbindung: Deutsche Kreditbank AG, IBAN: DE39120300000001340553, BIC: BYLADEM1001
Commerzbank Leipzig, IBAN: DE90860400000111003000, BIC: COBADEFFXXX
Auftrag TeleMedicina Klinik (2/2)
per Fax an:
per Post an:
1.
0341 8697-299
HL komm Telekommunikations GmbH
Nonnenmühlgasse 1, 04107 Leipzig
Zugangsrouter – WAN-Schnittstelle
WAN-Schnittstelle des Zugangsrouters, d.h. Schnittstelle zum bestehenden Internetzugang des Kunden
Physikalische Schnittstelle: Ethernet 10/100/1000 Base-T, Autonegotiation
IP-Konfiguration über DHCPv4
statische IPv4-Konfiguration
IPv4-Adresse:
Netzwerkmaske:
Gateway:
2.
Zugangsrouter – LAN-Schnittstelle
LAN-Schnittstelle des Zugangsrouters, d.h. Schnittstelle zur abgesicherten gesundheitsmedizinischen Netzinfrastruktur des Kunden
Physikalische Schnittstelle: Ethernet 10/100/1000 Base-T, Autonegotiation
Statische IPv4-Konfiguration:
IPv4-Adresse:
Netzwerkmaske:
IPv4-Adressbereiche, aus denen Zugriffe auf den Zugangsrouter gestattet sind:
IPv4-Netz
Netzwerkmaske
3. Teilnehmer
Name, Vorname
BSNR
LANR
Unterschrift
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Die Vergabe eindeutiger Benutzernamen für die aufgeführten Teilnehmer erfolgt durch HL komm.
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HL komm Telekommunikations GmbH, Nonnenmühlgasse 1, 04107 Leipzig, Telefon: 03 41/ 86 97-0, Telefax: 03 41/ 86 97-4 99, www.hlkomm.de, E-Mail: [email protected]
Geschäftsführer: Dr. Jürgen Mattfeldt, Uwe Nickl, Gregor Türpe Registergericht: Amtsgericht Leipzig, HRB 13672
Bankverbindung: Deutsche Kreditbank AG, IBAN: DE39120300000001340553, BIC: BYLADEM1001
Commerzbank Leipzig, IBAN: DE90860400000111003000, BIC: COBADEFFXXX
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