Zentrum für Fruchtbarkeitsmedizin Prof. Dr. med., M. Sc. Monika Bals-Pratsch Dr. med., M. Sc. Angelika Eder Hildegard-von-Bingen-Str. 1 93053 Regensburg ANMELD-FO-002 Version Nr. 4 Gültig bis 03.06.2015 Anamnesebogen Frau und Mann Anmeldung Betreuender Frauenarzt: Seite 1 von 6 Betreuender Urologe: Betreuender Hausarzt: verheiratet ja, Verwandt? seit (Jahr): nein unverheiratet ja, Verwandtschaftsverhältnis: unerfüllter Kinderwunsch (ungeschützter Verkehr mit diesem Partner) seit (Monat/Jahr) Womit haben Sie verhütet? Pille Nuvaring /Pflaster Spirale Sonstiges: Haben Sie sich sterilisieren lassen? nein ja, Datum Wie häufig haben Sie ungeschützten sexuellen Verkehr mit Ihrem Partner? o ca. Mal pro Woche o ca. Mal pro Monat Anamnese Frau Welchen Beruf üben Sie aus? Sind in Ihrer Familie Erkrankungen bekannt? (Eltern, Großeltern, Tanten, Onkel, Geschwister, Kinder, etc.) nein ja Brustkrebs Zucker Bluthochdruck Thrombosen/ Embolie/ Herzinfarkt/ Schlaganfall gehäuft Fehlgeburten Totgeburten sonstiges: Erbkrankheiten wie z.B. Mukoviszidose Chromosomenstörungen wie z.B. Down-Syndrom Wie viele Mahlzeiten nehmen Sie pro Tag zu sich? 1-2 3-4 mehr als 4 Wie ernähren Sie sich? Mischkost vegetarisch eher einseitig Treiben Sie Sport? nie selten gelegentlich regelmäßig profertilita, Tel: 0941/898 499 44, Fax: 0941/898 499 45, eMail: [email protected] ANMELD-FO-002 Zentrum für Fruchtbarkeitsmedizin Prof. Dr. med., M. Sc. Monika Bals-Pratsch Dr. med., M. Sc. Angelika Eder Hildegard-von-Bingen-Str. 1 93053 Regensburg Gültig bis 03.06.2015 Anamnesebogen Frau und Mann Anmeldung Sind bei Ihnen Erkrankungen bekannt? nein ja Bluthochdruck Thrombosen/ Embolie/ Herzinfarkt/ Schlaganfall Zucker/ Insulinresistenz Rheuma/ Kollagenose Epilepsie Erbkrankheiten oder Chromosomenstörungen Krebserkrankungen Sonstiges: Wurde Ihre Schilddrüse schon untersucht? nein ja (wann?) o Falls ja mit welcher Methode? Ultraschall Szintigramm Bluttest o Mit welchem Ergebnis? unbekannt unauffällig auffällig: Impfausweis vorhanden: Version Nr. 4 nein ja 2x Rötelnimpfung Seite 2 von 6 psychische Erkrankungen nein Blutgruppe: Rötelnschutz (Röteln-Titer)?: Windpockenschutz (Titer)? Allergien (z. B. Latex): ja, Daten Mutterpass vorhanden nein ja Allergiepass vorhanden: nein ja Welche Medikamente oder Hormone (auch Schilddrüsenmedikament, Metformin, Vitamine) nehmen Sie regelmäßig ein? Name Dosis Seit wann und wogegen? Letzte Krebsvorsorgeuntersuchung (Monat/ Jahr ) Nikotin? nein ja Gewicht: Größe: erste Regelblutung (Menarche, Alter in Jahren): letzte Regelblutung Datum: Zwischenblutungen (vor oder nach der Regelblutung / um den Eisprung) Die Zyklusdauer ist kürzer als 22 Tage. Die Zyklusdauer ist länger als 35 Tage. Wie viele Tage vergehen zwischen dem 1. Blutungstag und dem folgenden 1. Blutungstag? schmerzhafte Regelblutung (Dysmenorrhoe) Falls ja, welche Schmerzmittel nehmen Sie in welcher Dosierung regelmäßig? Haben Sie bereits Ihre fruchtbaren Tage bestimmt? Falls Ja, wie? Ovulationstest Messung der Basaltemperatur Mit welchem Ergebnis: auffällig unauffällig profertilita, Tel: 0941/898 499 44, Fax: 0941/898 499 45, eMail: [email protected] Zig./Tag kg cm ja ja ja nein nein nein Tage ja nein ANMELD-FO-002 Zentrum für Fruchtbarkeitsmedizin Prof. Dr. med., M. Sc. Monika Bals-Pratsch Dr. med., M. Sc. Angelika Eder Hildegard-von-Bingen-Str. 1 93053 Regensburg Anmeldung Jahr Version Nr. 4 Gültig bis 03.06.2015 Anamnesebogen Frau und Mann Schwangerschaften dieser Sterilitäts- Geburt FrühPartner therapie geburt nein Totgeburt Seite 3 von 6 ja: Tabelle bitte ausfüllen Kaiser- Mehr- Abort Abort schnitt linge SSW HA pos AbEileiterbruch Schwangerschaft _____ _____ _____ _____ Unterleibsentzündung (Adnexitis)? Sind Sie schon mal gegen Chlamydien behandelt worden? Wurde bei Ihnen schon einmal die Eileiterdurchgängigkeit überprüft ? Falls ja, wie? und wann? Mit welchem Ergebnis? bds. durchgängig Eileiterverschluss re ja ja ja nein nein nein Eileiterverschluss li Welche anderen Bauch-OP´s bzw. großen OP`s wurden durchgeführt? Jahr 1. 2. 3. Beobachten Sie …? Milchfluss (entweder spontan od. bei Druck)? zunehmend borstige Härchen im Gesicht, Brust, Bauchnabel usw.? unreine Haut, Akne ? Haben Sie sich schon mal einer Kinderwunschbehandlung unterzogen? Falls Ja Anzahl Art der Behandlung Jahr Zyklen Stimulation der Eierstöcke mit Verkehr zum Eisprung Stimulation mit Insemination mit Sperma dieses Partners Stimulation mit Insemination mit Sperma eines anderen Partners Stimulation mit Insemination mit Spendersperma von folgender Samenbank: ja ja ja ja Schwangerschaft Wie wurde die Stimulation der Eierstöcke durchgeführt? mit folgenden Tabletten (Name, Dosis, wie oft): mit folgenden Spritzen (Name, Dosis, wie oft): Gab es dabei Komplikationen? o nein o Überstimulationssyndrom nein o Blutungen o Sonstiges (welche?) profertilita, Tel: 0941/898 499 44, Fax: 0941/898 499 45, eMail: [email protected] ja ja ja nein nein nein ja nein nein nein nein ANMELD-FO-002 Zentrum für Fruchtbarkeitsmedizin Prof. Dr. med., M. Sc. Monika Bals-Pratsch Dr. med., M. Sc. Angelika Eder Hildegard-von-Bingen-Str. 1 93053 Regensburg Version Nr. 4 Gültig bis 03.06.2015 Anamnesebogen Frau und Mann Anmeldung Seite 4 von 6 Bei vorausgegangenen IVF- oder ICSI-Behandlungen*: *falls sie bereits mehr als vier IVF- oder ICSI Behandlungen hatten, bitte nachfolgend die letzten 4 angeben Jahr IVF ICSI o o 1 Anzahl Eizellen gewonnen Wie viele Embryonen wurden transferiert? Schwangerschaft o ja o nein Welche Medikamente haben sie dafür erhalten? Jahr IVF ICSI o o 2 Anzahl Eizellen gewonnen Wie viele Embryonen wurden transferiert? Schwangerschaft o ja o nein Welche Medikamente haben sie dafür erhalten? Jahr IVF ICSI o o 3 Anzahl Eizellen gewonnen Wie viele Embryonen wurden transferiert? Schwangerschaft o ja o nein Welche Medikamente haben sie dafür erhalten? Jahr IVF ICSI o o 4 Anzahl Eizellen gewonnen Wie viele Embryonen wurden transferiert? Schwangerschaft o ja Welche Medikamente haben sie dafür erhalten? Gab es dabei Komplikationen? o nein o Überstimulationssyndrom o Blutungen o Sonstiges (welche?) profertilita, Tel: 0941/898 499 44, Fax: 0941/898 499 45, eMail: [email protected] o nein ANMELD-FO-002 Zentrum für Fruchtbarkeitsmedizin Prof. Dr. med., M. Sc. Monika Bals-Pratsch Dr. med., M. Sc. Angelika Eder Hildegard-von-Bingen-Str. 1 93053 Regensburg Version Nr. 4 Gültig bis 03.06.2015 Anamnesebogen Frau und Mann Anmeldung Seite 5 von 6 Beide Partner: Ist bei Ihnen schon mal eine genetische Beratung erfolgt? ja nein falls ja, bei: Welche der folgenden genetischen Untersuchungen wurde bei Ihnen schon durchgeführt? Frau Ergebnis Mann Chromosomenanalyse Chromosomenanalyse Gerinnungsfaktor II Zystische Fibrose (CF) Gerinnungsfaktor V Azoospermiefaktor (AZF) sonstiges Frau: sonstiges Mann: profertilita, Tel: 0941/898 499 44, Fax: 0941/898 499 45, eMail: [email protected] Ergebnis Zentrum für Fruchtbarkeitsmedizin Prof. Dr. med., M. Sc. Monika Bals-Pratsch Dr. med., M. Sc. Angelika Eder Hildegard-von-Bingen-Str. 1 93053 Regensburg Anmeldung Anamnesebogen Frau und Mann ANMELD-FO-002 Version Nr. 4 Gültig bis 03.06.2015 Seite 6 von 6 Anamnese Mann Welchen Beruf üben Sie aus? Sind in Ihrer Familie Erbkrankheiten wie Mukoviszidose, Chromosomenstörungen oder Fehlbildungen (z.B. Herzfehler, offener Rücken, Lippen-Kiefer-Gaumenspalte) bekannt? nein ja, Leiden oder litten Sie schon mal an einer der folgenden Erkrankungen? Hodentumor Hodenentzündung Hodenhochstand Krampfadern am Hoden Leistenbruch Operationen im Genitalbereich: Mumps mit Hodenschwellung psychische Erkrankung: Zucker schwerwiegende Erkrankung: große OP: Krebserkrankung: Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein? Name Dosis Seit wann und wogegen? Rauchen Sie? nein ja Haben Sie regelmäßig Kontakt mit giftigen oder radioaktiven Stoffen? (z.B. mit Lacken, Lösungsmitteln) Wurde bei Ihnen schon mal eine Chemo- oder Strahlentherapie durchgeführt? Falls ja, wann? ja ja Zig./Tag nein nein Ist schon eine Spermienuntersuchung durchgeführt worden? nein ja Monat/Jahr) Falls ja, mit folgendem Ergebnis: Wurde bei Ihnen schon mal eine Kryokonservierung von Spermien, nein Hodengewebe oder Nebenhoden-Spermien durchgeführt? ja Monat/Jahr) Wurde eine Sterilisation durchgeführt? nein ja Monat/Jahr) Wurde eine Refertilisierung durchgeführt? nein ja Monat/Jahr) Wurde eine Hodenbiopsie duchgeführt? nein ja Monat/Jahr) Kam es zu Schwangerschaften in einer früheren Partnerschaft? Schwangerschaftsjahr Sterilitätstherapie Geburt Fehlgeburt profertilita, Tel: 0941/898 499 44, Fax: 0941/898 499 45, eMail: [email protected] ja nein Abbruch