Karl Prömpeler-Kuhn und Dr. med. Manfred Reichert Kinder- und Jugendärzte 73137 Karlsruhe Karlstraße 97/99 Tel. 0721/812790 Fragebogen zur Erfassung eines erhöhten Blutungsrisikos in der Familie (nach dem Netzwerk von Willebrand-Syndrom) Name des Kindes:__________________________ geb. am:_____________ Datum:____________ Kind Mutter Vater Klassifizierung durch den Arzt: 1. Haben Sie oder Ihr Kind häufig Nasenbluten ohne ersichtlichen Grund? ja nein ja nein ja nein - immer schon - nur saisonal - bei Medikamenteneinnahme - arterielle Hypertonie 2 3 1 4 2. Treten bei Ihnen oder Ihrem Kind blaue Flecken auch am Körperrumpf oder anderen ungewöhnlichen Stellen auf ? ja nein ja nein ja nein -lebhaftes Kind -ohne Anstoßen, Zwicken etc. -immer schon 0 2,1 2 3. Treten bei Ihnen oder Ihrem Kind nach dem Impfen deutlich erkennbare blaue Flecken an der Impfstelle auf ? ja nein ja nein ja nein 4. Tritt bei Ihnen oder Ihrem Kind Zahnfleischbluten ohne ersichtlichen Grund auf ? ja nein ja nein ja nein -Paradontitis 0 5. Kam es bei Ihnen oder Ihrem Kind bei einer Operation zu einer verstärkten Blutung ? ja nein ja nein ja nein -welche Operation ? 6. Kam es bei Ihrem Kind beim Abfall der Nabelschnur zu einer Blutung? ja nein ja nein ja nein 7. Haben Sie den Eindruck, dass bei Ihnen oder Ihrem Kind Wunden länger nachbluten? ja nein ja nein ja nein -länger als 5 Minuten -bei Medikamenteneinnahme 2 1 8. Kam es bei Ihnen oder Ihrem Kind beim Zahnwechsel oder beim Zähneziehen zu verstärkten oder lang anhaltenden Blutungen? ja nein ja nein ja nein -länger als 5 Minuten -Nachbehandlung war nötig -bei Medikamenteneinnahme 2 2 1 bitte wenden 9. Haben Sie oder Ihr Kind schon einmal Blutkonserven oder Blutprodukte erhalten? ja nein 10. Hat Ihr Kind in den letzten Tagen Schmerzmittel genommen? wenn ja, welche?_____________ ja nein 11. Bekam oder bekommt Ihr Kind Medikamente? wenn ja, welche?_____________ ja nein 12. Ist bei Ihrem Kind eine Grunderkrankung bekannt? ja nein 13. Gibt es in Ihrer Familie Fälle von vermehrter Blutungsneigung? ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein 4,2 -Blutungsneigung seit Medikamenteneinnahme 2,4,5 -Blutungsneigung seit Medikamenteneinnahme 2,4,5 -welche Erkrankung? 4 -Verwandschaftsgrad -Diagnose bekannt ? 2 -seit Menarche 2 Zusatzfragen für die Mutter und jugendliche Mädchen: 14. Haben Sie den Eindruck, dass die Monatsblutungen verlängert und/ oder verstärkt sind (länger als 7 Tage, häufiger Binden- oder Tamponwechsel 15. Kam es bei oder nach der Geburt eines Kindes bei Ihnen zu einer verstärkten Blutung? Tochter Mutter ja nein ja nein ja nein 2 0: kein Handlungsbedarf 1: Medikamentenanamnese 2: Gerinnungsdiagnostik 3: Überweisung zum HNO-Arzt 4: Abklärung erforderlich 5: hämostaseologische Untersuchung
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