Mein Schmerztagebuch

Mein Schmerztagebuch
In diese Tabelle trage ich eine Woche lang meine Schmerzen, Medikamente und Sonstiges ein. Am Abend vor dem Arzttermin beantworte ich die Fragen auf der Rückseite.
Bei Gelenkschmerz geh ich auf Nummer sicher!
Schmerzempfinden (bitte ankreuzen)
Tag
1
2
3
4
5
6
7
Schmerzmedikamente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
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5
6
7
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1
2
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5
6
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8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
kein Schmerz
kein Schmerz
kein Schmerz
kein Schmerz
kein Schmerz
kein Schmerz
kein Schmerz
Bitte wenden!
F 7441 – 05/15
Wochenprotokoll von
Auf der Rückseite finde ich die Zusammenfassung.
max. vorstellbarer Schmerz
max. vorstellbarer Schmerz
max. vorstellbarer Schmerz
max. vorstellbarer Schmerz
max. vorstellbarer Schmerz
max. vorstellbarer Schmerz
max. vorstellbarer Schmerz
bis
Sonstiges
(Aktivität/Entspannung, Beschwerden, Auslöser etc.)
Zusammenfassung
Name, Vorname:
Bei Gelenkschmerz geh ich auf Nummer sicher!
1. Wie oft habe ich Schmerzen?
täglich
etwa einmal pro Woche
anfallartig etwa einmal pro Monat
Geburtsdatum:
Diese Fragen beantworte ich am Abend vor meinem Arztbesuch.
ab und an
andauernd
2. Wann haben meine Schmerzen angefangen?
7. Diese Beschwerden habe ich häufiger:
Müdigkeit
Übelkeit
Lustlosigkeit
Appetitlosigkeit Verstopfung
Kopfschmerzen
Andere
8. Diese Beschwerden habe ich heute:
Müdigkeit
Übelkeit
Lustlosigkeit
Appetitlosigkeit Verstopfung
Kopfschmerzen
Andere
3. Wie äußern sich meine Schmerzen?
4. Wo treten die Schmerzen auf?
(bitte mit einem Kreis in der
Grafik markieren)
9. So ging es mir heute: Ich habe letzte Nacht ausreichend geschlafen.
Ich hatte den ganzen Tag Schmerzen.
Die Schmerzen haben mich eingeschränkt.
nein
etwas
deutlich
5. Wie stark sind meine Schmerzen im Durchschnitt? (bitte ankreuzen)
Die Schmerzen haben meine Stimmung gesenkt.
nein
etwas
deutlich
1
2
kein Schmerz
3
4
5
6
7
8
9
morgens
mittags
abends
10
max. vorstellbarer Schmerz
Ich konnte die Schmerzen lindern.
nein
etwas
deutlich
Gab es zusätzliche Beschwerden?
nein
etwas
deutlich
6. Wie entwickeln sich meine Schmerzen über den Tag?
(bitte Schmerzstärke von 1–10 eintragen)
Schwindel
Schlafstörungen
Magenbeschwerden
nachts
Schwindel
Schlafstörungen
Magenbeschwerden
ja
nein
stark
sehr stark
stark
sehr stark
stark
sehr stark
stark
sehr stark
ja
nein
Ich habe zusätzliche Schmerzmittel benötigt.
nein
ja, und zwar
,
-mal
Mein Schmerzwert:
Gab es besondere Auslöser für meine Schmerzen heute?
Diese Schmerzstärke wäre erträglich für mich:
Bitte wenden! Auf der Vorderseite finde ich mein Schmerztagebuch.

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