AVISO Bee: Fragebogen Formular für IV

Fragebogen
für IV-Antrag zur Kostenübernahme des Aviso
Bee-Lichtsignalsystems
GesuchstellerIn
Name, Vorname:
gehörlos
AHV-IV Nummer:
hochgradig schwerhörig
Strasse:
schwer sprechbehindert
PLZ / Ort:
sehbehindert
Geburtsdatum:
Beruf:
Telefonnummer:
Fax-Nr: ______________________
Email:
Handy: ______________________
Dies wäre meine erste Aviso-Lichtsignalanlage
Ich habe bereits eine Lichtsignal-Anlage, Marke
von der IV bezahlt am
(Datum der Verfügung)
Ich brauche Die Wohnungs-Lichtsignalanlage Aviso für 3 - 4 Zimmer bestehend aus
1 Telefonsender, 1 Türglockensender und 4 Empfängern (4 Flash oder 2 Flash und 1Vib)
oder : Ich brauche eine Aviso Bee-Anlage bestehend aus: Kostenlimite der IV: Fr. 1300.Sender:
AVISO Bee Uni, Sender für Telefon und allg. Alarme, inkl.AVISO Bee Telefonadapter
**Neu**AVISO Bee Uni, Sender für Handy, zus. mit LightOn Lichtblinker und Anschlusskabel
AVISO Bee Uni -M für Türglocke mit integr. Mikrofon
AVISO Bee Baby Babyüberwachung
AVISO Bee Uni für Smartphone mit Kabel für Direktanschluss
AVISO Bee Smokedet Alarmgeber bei Rauch und Feuer
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Empfänger:
AVISO Bee Flash:
Blitzempfänger/Funk-Repeater
AVISO Bee Flash -C: Blitzempfänger/Funk-Repeater mit Kabel
AVISO Bee Flash -L: Blitzempfänger/Funk-Repeater mit Lampenanschluss
AVISO Bee Vib
Pager-Empfänger mit Vibration
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Anzahl: ____
Anzahl: ____
Anzahl: ____
Zubehör:
AVISO Bee Mikrofon zu AVISO Bee Uni/Uni –M Sender
AVISO Bee Sonneriekabel Kabel für Türglocke od. allg. Auslösung
Senden Sie den Fragebogen bitte an:
Ort, Datum:
_____________________________
Unterschrift:
_____________________________
Hömelstr. 17, CH-8636 Wald ZH
Telefon/Telescrit 055-246 28 88
Fax 055-246 49 49
Email: [email protected], www.ghe.ch

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