口座登録変更届（兼非課税口座異動届出書兼包括告知書）マネックス証券株式会社御中各種申込書、約諾書、同意書、届出書、告知書等において、貴社に対し書面または電磁的方法により申告している氏名、住所その他の事項につき下記のとおり変更がありましたので、各種約款、契約書、約諾書等の定めるところにより、また、所得税法、租税特別措置法、犯罪による収益の移転防止に関する法律等の法令の定めるところにより、本書面により一括して届出・告知いたします。また、本書面により届け出た氏名及び住所に基づき実質株主の登録がされることにつき同意いたします。記入日 ① 必ず、ご署名、ご捺印ください。氏名の変更の場合は現在、登録されている変更前の氏名をご記入ください。印氏名 (自署) 生年月日平成　年　月　日必ずご捺印ください年　月　日 □明治　□大正　□昭和　□平成　住所の変更の場合は現在、登録されている変更前の住所をご記入ください。〒－住所当社の口座番号不明な場合は、記入いただかなくて結構です。 ▲ ▲ ①お届印紛失によるお届印変更の場合→印鑑登録証明書の印 (実印) をご捺印の上、印鑑登録証明書 (コピー可)をご提出ください。 ②氏名の変更(お届印に変更がある場合)またはお届印の変更の場合→ 現在のお届印をご捺印ください。 ③住所変更等その他の変更→お届印以外の印鑑でも可能です。忘れずに、ご署名、ご捺印ください。 ② 変更後（異動事項）該当する変更項目の□にチェック(レ印)を入れ、変更後の内容をご記入またはご捺印ください。フリガナお届印の変更氏名の変更新たにお届印になる印 ※「③ご同封いただく本人確認書類」をご確認ください。フリガナ〒－住所の変更 ※「③ご同封いただく本人確認書類」をご確認ください。電話番号の変更自宅－－－緊急連絡先－携帯電話など日中連絡が取れる連絡先をご記入ください。 □会社役員(上場)　□会社員（上場）　□専業主婦(夫)　□会社役員(未上場)・団体役員　□会社員(未上場)・団体職員　□パート・アルバイト　職業の変更 □官公庁管理職　□官公庁職員　□無職　□教職員　□医師　□学生　□弁護士・公認会計士・税理士　□自営業・自由業勤務先の変更国籍の変更 □ 日本 □ アメリカ □ その他自営業・自由業の方は、店名(店名がない場合は業種)をご記入ください。所属部署の変更役職の変更はっきりと確認できるように枠内にご捺印ください。印影が不鮮明な場合は重ならないように再度ご捺印ください。所属部署がない場合は「なし」とご記入ください。 □役員　□管理職　□非管理職　□なし　役職がない場合は「非管理職」または「なし」をご選択ください。 ③ ご同封いただく本人確認書類該当するものにチェック(レ印)を入れてください。以下の変更に該当する場合、現在の住所、氏名、生年月日の記載のある次のいずれかの書類を、必ずご提出ください。（コピー可）氏名の変更 □戸籍の記載事項証明書(戸籍謄本/戸籍抄本)(※1) □運転免許証(※2)　住所の変更 □運転免許証(※2)　□各種健康保険証(※3)　□パスポート(※3,4)　□児童手当証書　□住民票の写し(※1)　□各種福祉手帳　□在留カード(※2)　□医療受給者証　□住民票の記載事項証明書(※1)　□各種年金手帳　□外国人登録証明書(※5)　□医療手帳 □住民基本台帳カード　□印鑑登録証明書(※1)　□特別永住者証明書(※2) お届印紛失に伴うお届印の変更国籍の変更旧氏名・新氏名が確認できるもの □印鑑登録証明書(※1) □戸籍の記載事項証明書(戸籍謄本/戸籍抄本)(※1) □外国人登録証明書(※5)　□在留カード(※2) ※1：発行から 6ヶ月以内の原本またはコピーで、発行者の印および発行日が記載されているページまで必要となります。 ※2：裏面に住所や氏名の訂正が記入されている場合は、表裏両面のコピーが必要となります。(公印又は記載印が確認できないものはご利用できません。） ※3 ：ご住所の記入漏れがないか、ご確認ください。 ※4 ：日本語表記に限ります。 ※5： 2 015年7月8日迄有効です。書類に有効期限が記載されている場合は、有効期限を過ぎていないか、ご確認ください。本人確認に不要な個人情報は塗り潰しさせていただきます。ご提出いただいた本人確認書類は返却いたしませんので予めご了承ください。社用欄（事）管理者照合入　力印鑑照合非課税口座の番号/記号 - 確認書類名称受理日付印 / 該当する勘定設定期間の区分 □平成26/1/1-平成29年/12/31 □平成30/1/1-平成33年/12/31 □平成34/1/1-平成35年/12/31 400A-20131201