気　密 試 験 結 果 表
平成 年 月 日　検査者　氏名
１．工　事　件　名
２．試　験　結　果
試験項目
気　密 試 験
試験方法
窒素ガスによる
時刻
平成　年　月　日　時　分
開始
圧力
時刻
Ｍｐａ
平成　年　月　日　時　分
終了
圧力
所要時間
Ｍｐａ
24時間
圧力変化の有無
変化無し
判　定
良　好
備　考
試験系統及び試験箇所は別図による
印