KARTA ZAPALENIA OTRZEWNEJ Nr Przypadku Baxter: Data raportu:.................................... (wypełnia Baxter) Data otrzymania informacji przez Baxter:............................ (wypełnia Baxter) Proszę wypełnić poniższe pola i odesłać faxem do: Baxter Polska Sp z o.o., ul. Kruczkowskiego 8, 00-380 Warszawa Magdalena Kempa, Specjalista ds. Monitorowania Bezpieczeństwa Farmakoterapii FAX : (22) 488 37 70 PILNE DANE ZGŁASZAJĄCEGO Nazwisko zgłaszającego: __________________________________________________________________ Dane kontaktowe zgłaszającego: __________________________________________________________________ Pracownik personelu medycznego (proszę wskazać): Lekarz Pielęgniarka Farmaceuta Inny pracownik personelu medycznego (proszę wymienić): ________________________________________________________ Użytkownik (proszę wskazać): Pacjent Członek rodziny Inny (proszę wymienić): ________________________________________________________ INFORMACJA O PACJENCIE Identyfikacja pacjenta (tylko inicjały): _____________Data urodzenia/Wiek: ________________Płeć: Mężczyzna Kobieta Wywiad lekarski: Schyłkowa niewydolność nerek Niewydolność serca Nadciśnienie tętnicze (wysokie ciśnienie krwi) Zawał serca (zawał mięśnia sercowego) Cukrzyca Udar mózgu Choroba serca Zapalenie płuc Inne (proszę wymienić) INFORMACJA O PRODUKCIE/SCHEMAT DO (dializy otrzewnowej) Data rozpoczęcia poniższego schematu DO: _______________ Zastosowany roztwór DO Nr serii. Dawka Częstość Tryb: Data rozpoczęcia stosowania tego numeru serii CADO ADO Czy produkt uznano za podejrzany Tak Nie Tak Nie Nieznane Tak Nie Nieznane Nieznany Czy przerwano stosowanie którychkolwiek roztworów z powodu zapalenia otrzewnej? Tak Nie Nieznane Tak Nie Tak Nie 1 Tak Tak Nie Nieznane Nie INFORMACJE DOTYCZĄCE ZDARZENIA Data zdarzenia: ____________________ Zapalenie otrzewnej: Tak Nie Jeśli tak, jakiego rodzaju (proszę wybrać jedną pozycję): Jałowe zapalenie otrzewnej Eozynofilowe zapalenie otrzewnej Grzybicze zapalenie otrzewnej Bakteryjne zapalenie otrzewnej Mętny dializat bez jednoznacznego rozpoznania zapalenia otrzewnej Inny typ zapalenia otrzewnej, proszę wyjaśnić; zapalenie otrzewnej nie określone przez lekarza______________________________________________________________________________ Opis objawów/Oznak: ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Czy opisane zapalenie otrzewnej uznano za ciężkie? Tak Nie Jeśli tak, proszę opisać: Medycznie znaczące Zagrażające życiu Hospitalizacja Od: _______________ Do: _______________ Czy hospitalizacja związana była ze zdarzeniem? Tak Nie Data zgonu: _______________ Przyczyna: ___________________ Wykonano sekcję zwłok? Jeśli tak, czy opis raport z sekcji jest dostępny? Tak Tak Nie Nie W Pani/Pana opinii, co było przyczyną zapalenia otrzewnej? Nieznana Złamanie zasad techniki aseptycznej Inna (proszę wymienić): Nie oczyszczono okolicy przed rozpoczęciem DO Ponowne użycie sprzętu Nie zastosowano maski WYNIK Wyzdrowienie/ Data wyzdrowienia:______________ Wyzdrowienie z powikłaniami Trwa nadal i poprawa stanu Trwa nadal bez zmiany stanu Trwa nadal i pogorszenie stanu Nieznany Zgon OCENA ZWIĄZKU PRZYCZYNOWEGO Czy zapalenie otrzewnej było związane z którymkolwiek roztworem Baxter do DO stosowanym przez pacjenta? Tak Nie Nie wiadomo BADANIA/DANE LABORATORYJNE 1. Czy analizowano dializat otrzewnowy? Tak Nie Nie wiadomo 2 Jeśli tak, proszę podać: Datę pobrania próbki: dd/mm/rok Czy próbkę pobrano przed włączeniem antybiotyków? Tak Nie Tak Jednostka Tak Czy pobrano dializat na posiew? Tak Jednostka 3 Liczba leukocytów Neutrofile Eozynofile Limfocyty Monocyty Wynik barwienia metodą Grama (jeśli wykonano) Nie Nie Jednostka 3 komórek/mm komórek/mm komórek/mm3 % % % % % % % % % % % % Nie Tak Nie Tak Nie Jeśli pobrano posiew, jaki był jego wynik? Nieznany Brak wzrostu Jałowy Wzrost bakterii (bez określenia szczepu) Wzrost grzybów (bez określenia rodzaju) Drobnoustrój zidentyfikowany (proszę podać): Staph. aureus Staph. epidermidis (‘epi’) MRSA (metycylinooporny S. aureus) MRSE (metycylinooporny S. epi) Streptococcus (“Strep.”) Staphylococcus (“Staph.”) Drobnoustroje Gram-dodatnie Drobnoustroje Gram-ujemne E. coli Strep. pneumoniae (‘pneumo’) Enterococcus Klebsiella pneumoniae Candida parapsilosis Candida nieznany Inny (proszę wymienić): Grzyb zidentyfikowany (proszę opisać): Candida albicans Inny (proszę wymienić): Inne odnośne badania laboratoryjne? danych Tak (jeśli tak proszę dołączyć) Nie Odmowa podania tych ZASTOSOWANE LECZENIE Czy pacjent był leczony antybiotykami? Nazwa zastosowanego leku Dalsze leczenie? Dawka / Jednostka Tak (jeśli tak, proszę wymienić) Częstość Data / czas rozpoczęcia time Prędkość podania Tak (jeśli tak, proszę dołączyć) Nie Nie Nie wiadomo. Data / czas zakończenia Wskazanie Odmowa podania tych danych DODATKOWE LECZENIE Czy Państwa pacjent stosował równolegle jakiekolwiek leki? Odmowa udzielenia tych informacji Nazwa leku Dawka / Częstość Prędkość Tak (proszę wymienić) Data / czas Nie Data / czas Nie wiadomo Wskazanie 3 dodatkowego Jednostka Inne dodatkowe leczenie danych podania Tak (jeśli tak, proszę dołączyć) rozpoczęcia time Nie zakończenia Odmowa podania tych Dodatkowe uwagi: ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Formularz wypełniony przez: ____________________________________________________________________________________ Data wypełnienia formularza: ____________________________________________________________________________________ 4
© Copyright 2024 ExpyDoc
