B

✂✁☎✄ ✆✞✝✠✟☎✡☎☛ ☞✌✡✎✍✑✏☎✒
✓✕✔✗✖✘✔✚✙✜✛✣✢✑✤✞✥✧✦✂★ ✔✪✩✪✦✂★ ✢✧✫✞✬✞✭✧✮✰✯✑✯✂✯✑✯✂✯✑✯✂✯✑✯✑✯✂✯
✱✲✢✑✳✵✴✰★ ✫✪✴✂✶✘✔✰✷✞✢✸✩✪✦✰★ ✬✎✔✹✓✺✙✗★ ✥✧✬✎✔✧✦✸✔✸✖✻✭✼✯✑✯✂✯✑✯✂✯✑✯✑✯✂✯
✽✿✾✧❀❂❁❄❃❆❅❈❇
❉❋❊❍●❏■▲❑◆▼❖◗■❙❘❚❱❯❄❲❍❯❳❊❩❨▲❊◆●✻▼❬❑❂❭✺❲❪❘▼❊❴❫◆●✘❵❴❛❜❑■❞❝❢❡❄❨▲❣✺❊❴▼✺❤❞■✿✐❄❛❥●✻▼✕❑❯❳❖❩❨✿❊❍●❏■✼❉❋▼✺❤❞■❦●❄❊❩❨
❉❧❲❍♠❄❲❉♥●✻▼❢❊❍●✻▼
♦✧♣rqrs✞t✈✉❆✇✵①☎②✧③r④ ⑤✸⑥ ⑦⑨⑧❶⑩✪✇❸❷✎♣❹①❺❷✞❻✜①❷✸❼❏❽✸❾✸③☎⑤✰❻☎⑥ ❿✰❽✗➀✸⑥ ③➂➁✂⑦⑨⑧❶⑩✞❻✜①❷❺⑥ q❳➃❢❷✸❼ ①☎②➄③☎⑤✂❾✗⑥✣❽✞➅❬❷✞➃✰❻✘⑧❶⑦❺➆ ⑤✰③r➇
➈❄❇❂➉❪➊❩➋❂➌➎➍❍➏❄➍✪➐✌➑➓➒➐❢➔→➌✕➣❳➊✰↔☎↕✌➙✺➌✰↔➛➏✕➔→❀
➜✵➝✰➞✲➝➄➟
➠➢➡ ➜
➞✂➤ ➥✗➦✕➧➩➨➂➫✌➭ ➯ ➦❹➨
➲✕➳❹➨➂➫✈➥r➤✣➵❺➯ ➸➺➤ ➫✈➻
➼❂➭ ➵❶➽➾➸❹➧❹➵➸➩➤✣➥➂➚ ➵✎➪✎➻❩➶✜➥✞➹❩➭ ➵❺➸➩➶☎➘➩➥✞➦☎➭ ➥
➴✑➵❺➯ ➵r➷✣➻✞➦
➬✲➮✞➱✣➵❺➸✕➘➩➻✞➱❏➵❺➸➂✃r➻✞➦r➮✎➵✞➦r➧➩➨✠➽➾➦❹➨
➴✑➵❺➯ ➵r➷✣➻✞➦
➬✲➮✞➱✣➵❺➸✺➸➺➤✣➥➂➚ ➵✎➪✎➻❩➶➂➥✞➹❂➵❺➯ ➮✎➻✜➫✈➥✞➦☎➭ ➥❢➱✣➻✎➮☎➶r➭ ➦❹➨✞❐➂➶❩➘❶➤✣❒✞➱✣❮❢✃✎➱❏➻✜➫✈➥✎➮☎➶r➭❶➫✌➸✜✃r❒❺➯ ➦r➵❳➪✎➻❺➸➂✃r➻✎➮✎➥✞➱→➸➺➤ ➫✌➻❳➮✎➻✞➹❂➻✜➫✈➵
➴✑➵❺➯ ➵r➷✣➻✞➦
❰
Nr albumu
Ó✪Ô ✩◆★ ✔✂✳✑✷❺✙✗✔✧Õ✼Ö✞✤✞✥
➨☎➮☎➶r➭ ➥➂➚
Ï✂➭ ➵✞➱→Ð✎➦r➵✞➘
Ñ ➻✞➘✌➸➩➤❏Ð☎➮❺➭ ❒✜➫
✵
➞➄➵✞➹❂➵❺➸➩➤→➱
Ò ➱→Ð✎✃r➥
(należy zaznaczyć odpowiednie wiersze i uzupełnić miejsca, zaznaczone kropkami ". . .").
✩◆✦✂★ ✢✧✫✗✬❺✭❴✢❴✩❳✩❴✯✸✫r✖✣×➄✴✸✥✧✦✸✳✧★ ✔❞✦✂★ ✥➛✙✜✛❏✢✂✤☎×❺✛✣✥✵ÕØ✦✰✔✼★ ✦✂✦✸✥✜Ù❄✭✸✷✞✙❺✥✧Ú ✦✂★ Ö
✶Û✥✜Ù✻✥✧✫r✖✻✶➾✔✂✷❶Ù⑨Ü✹✦✸✔✪✩❳✩❴✯✰✫☎✥✵Õ❴✥✧✫✜✖✻✶✲✭✸✙r×✑✫✗✬☎✔✞✛✣✥✵ÕØ✴✸✢✹✶➾✔✂✙❪✴✰★ ✥✧✶❏✩◆✫☎✙☎×➄✯
✩❳✩❴✯✸✫✎✥✵Õ❴✥➄✫r✖✻✶✲✴✗✢✸✩✖➾✔✧✶Û✙✗✔✧ÕØ✴✸✢✹✶➾✔✂✙♥✯✂✯✑✯➛✯
Ù✻✥✧✫r✖Û✥✵Õ❧✩➎✖✻✶✘✔➄✬☎✷✗★ ✥✹✭✂✶✻Ú ✢✵✴✂✭❴✳✑✙✸★ ✥✵✬☎✔✧Ý✂✫✞✬❺★ ✥➄Þ✂✢✚✢✑✳▲✯✑✯✂✯✜ß➢à✂á✑á▲✯✂✯
â✵ã ä✂å✵æ✧ç▲è✼çêéìë➢í➢î✗ï➄èðå❥í❸ã ñ✧ò✸å✸ó✵ä✧ô❥ò✂õêö✿õ➢ò✞÷✠é⑨ï➄è♥è❴ó❄í✧ø➢ò✑ã✹ù✲ù✲ù✲ù
(miesiąc / rok)
✯
(każdy rygor należy traktować jako odrębny warunek, w przypadku
rejestracji bez warunków prosimy wpisać "0").
ú✕❇✲ûü➋❂➍❍➏✈✾✵❀❬➍❋ý❍þ❹✾✑➑❩✾➢➋❂➊❩➋❢➔→➌❱ÿ
Prosimy zakreślić odpowiednie pola
✯
✫r✖✣×✑✴✸✥✵✦✸✳➄★ ✭✂Õ♥✫✎✢✑✷❶Ùì✔✑Ú ✦✗✥➄Þ✂✢
à✵✯
✫r✖✣×✑✴✸✥✵✦✸✳➄★ ✭✂ÕØÕ✚★ ✥➄✫✎✙✰✬☎✔✧✦✂★ ✢✸✩❢✥➄Þ✂✢
✁ ✯
✫r✖✣×✑✴✸✥✵✦✸✳➄★ ✭✂ÕØ✦✰✔✪✩❳×✰✤r×✞✩◆★ ✥✵✦✰★ ✥
✂✈❇❂➉❪➊❩➋❂➌➎➙✕✾☎✄✠➍◆➋✝✆✟✞✡✠
þ➩➍✝☛❢✾❄➔✻➋✌➑
☞✌ç ä✂å✍✌Ûøêí➢î✗ï➄è❜é✻ø✏✎❸å✵ã í✰ó ò✗÷ ë✑✎✲õêí✂÷⑨ç❈ë✂è✼ç❸ñ✑ç ò✑ã ✒✔✓
a) małżonka studenta,
b) dzieci studenta, jego małżonka oraz dzieci rodziców studenta pozostające na ich utrzymaniu w wieku do ukończenia 18 lat,
dzieci pobierające naukę do 26. roku życia (jeżeli 26. rok życia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia), dzieci
niepełnosprawne bez względu na wiek.
c) rodziców studenta, opiekunów prawnych lub faktycznych, oraz dzieci rodziców studenta pozostające na ich utrzymaniu w
wieku do ukończenia 18 lat, dzieci pobierające naukę do 26. roku życia (jeżeli 26. rok życia przypada w ostatnim roku studiów,
do ich ukończenia), dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek, o ile wnioskodawca nie jest samodzielny finansowo.
✕✗✖
✘✙✖
✚✝✖
✛ ✖
✢
✜
Imię i nazwisko
Miejsce zatrudnienia lub kształcenia
Miejsce zatrudnienia lub kształcenia
Miejsce zatrudnienia lub kształcenia
Miejsce zatrudnienia lub kształcenia
Miejsce zatrudnienia lub kształcenia
Miejsce zatrudnienia lub kształcenia
Stopień pokrewieństwa
PESEL
✣✥✤✧✦✙★✪✩✗✫✧★✪✬✮✭✯✩✔✰✲✱✳★✝✴✥✵✷✶✪✸✺✹✻★✪✬✼✰✑✽✾✴✿✭✯★✝❀✿✽❂❁❄❃✝✴✗✽❆❅❄❇❉❈❊✸✺✹❋★✝✵✿●❍✵✷■✮❏❆❈✗✴✔✬✥■✗✹❑✰▲★✪✸▼✭✥◆❖✤❄✤✿✤❄✤✿✤❄✤✿✤✤
Wpisuje się dochód po odliczeniach podatku należnego, składek na ubezpieczenie społeczne oraz sumy składek na ubezpieczenie zdrowotne. W przypadku
braku dochodu należy wpisać "0". Wnioskodawca jest zobowiązany wpisać wszsystkie dochody, wyszczególnione w zał. 10.
◗▲❘❚❙❯❘
❱✡❲❨❳❬❩✿❭✏❪✲❩✷❫❵❴ ❛
❜ ❩✏❝✏❲❞❴❡❭▲❢
(imię i nazwisko)
❣
opodatkowane na
zasadach ogólnych
✇ ❘
❩✷❤✑✐❥❩✷❝✑❢❧❦❬❫♠❲❨❳❂♥
opodatkowane
zryczałtowanym
podatkiem dochodowym
♦✮♣rqts ✉✍✈
(inne) niepodlegające
opodatkowaniu
① ❘
② ❘
③ ❘
✟
④▲❘
⑤ ❘
⑥⑧⑦♠⑨❍⑩❍❶
❷✏✤✿❸✾✴✪✴✧❈❹✬✥■✮✴✔❈
❺✏❻❽❼❯❻❊❾✼❿ ➀ ➁➃➂✑➄✍➅❚➆➈➇t➉✙➀ ➊☎➋▲➌➎➍✍➏✑➄✲➂➐➄➑➊❧➒❂➍✍➂▲➌➎➍➃➀ ➄▲➄➎➆➑➌❞➓❯➔➑➄☎➀ →✝➉✼➆❯➁❵➀ ➂✑➄➑➀ ➏✑➄❞➂➃➉ ❙❯❘ ② ❘ ➔✲➏❯➣r↔✑↕▲➔r➉➙➒❂➏✑➛✍➜ ❘☎❘▲❘☎❘▲❘☎❘▲❘ ➉✼➆❯➄☎➀ ➏❯➣t➝ ➆ ❘▲❘☎❘▲❘☎❘▲❘☎❘▲❘ ➍➞➝ ❘
❘▲❘✲➟ ➒ ❘
❺✏❻❡➠❄❻➢➡✮➏▲➌❞➓❞↔▲➋➐➜➎➅➤➒➥➊☎➌➎➏✑➄➎➆➃➍➦➒➥➏❥➛✍➜ ❘☎❘▲❘▲❘☎❘▲❘☎❘▲❘ ➉✼➆❯➄☎➀ ↔❥➣➧➝ ❘☎❘▲❘☎❘▲❘☎❘▲❘☎❘▲❘☎❘ ➍❨➝ ❘▲❘☎❘❞➟ ➒ ❘
④▲❘ ② ❘➩➨➃❙ ➝❡➊❞➅➥➊ ❙ ➏✑➄❞➏❥➣➫➍✍➏❥➄➑➊❵➍✲➊❵➌➎➍➞➝❚➏✑➄▲➛➫➊❧➒➥➏☎➋▲➍❞➀ ➄➎➆❯➔ ❙ ➒➥➍➎➂✑↕➎➆➎➉➭➊t➯➤➲☎➌➎➂ ➟ ➏➃➉➳➀ ➄☎➣❨➅❡➆✍➅➤➜✲➌✻➯❽➀r➍✍➊ ❙ ➂✲➉➵➄☎➀ ➊t➯➤➲☎➌➎➂❨➯✏➌✍➊✍➝❚➏▲➋▲➏❥↕❞➏❞➉➸➂➐➜➎➅➤➒❂➍➞➆❯➁➦➊❥➄➑➀ ➂
➉➙➒❂➏✑➛✍➜ ❘☎❘▲❘☎❘▲❘☎❘▲❘☎❘ ➉✼➆▲➄☎➀ ➏❥➣t➝❡➊ ❘☎❘▲❘☎❘▲❘☎❘▲❘▲❘☎❘▲❘ ➍➞➝ ❘▲❘☎❘❞➟ ➒ ❘
➺ ✤✏➻➽➼✥❏❬✽❆✩✔✰▲❈✮✴✥✽❆❈❹✬✗★✪✩✗✫✧★✪✬✡●➢✴✧■❊✩✔✰✲✱✳★✝✴✥✵✷■⑧✹✻★✼✬✪✰✑✽✾✴❄✭
➾ ➜☎➁➦➊❵➋▲➏▲➌❞➓❞➏▲➋▲↔✲➉➩➉✼➆❯➛➫➊☎➍✲➊❯➄➎➆➑➌❞➓➭➉ ❯
❙ ❘ ③ ➔ ❙ ➏✑➁➈➄☎➀ ➂❨➯❽➣➫➍✍➏✑➄❞➊❵➏➐➛t➉➸➏➑➅❚➆✙➉✼➆▲➁❵➀ ➂✑➄☎➀ ➏✑➄✲➂➃➉ ❙▲❘❡④▲❘ ➔r➉✼➆▲➄❞➏❥➣➎➀❚➚
❘ ❘☎❘▲❘☎❘▲❘☎❘▲❘☎❘▲❘ ➍➞➝ ❘☎❘▲❘✲➟ ➒
➒➥➊☎➍➎➂✑➁ ▲
➶✧✤✏➻➘➹✡➴➷❸ ➬➽✦➵➮➈➱➸✃➭❐➦❸ ➬
➄➑➊➦➏❥➣r➏❥↕❞➪ ❘▲❘☎❘▲❘☎❘▲❘☎❘▲❘ ➍➞➝ ❘▲❘▲❘✲➟ ➒
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233 § 1 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej
za podawanie nieprawdziwych danych, o ś w i a d c z a m , że podane wyżej informacje dotyczące spełnienia warunków niezbędnych do otrzymania świadczeń pomocy
materialnej są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym, oraz że zapoznałem się warunkami wymaganymi do otrzymania stypendium.
Zgodnie z Art. 23 ust. 1 pkt. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133 poz. 883) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych
do celów stypendialnych. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji.
Warszawa,dnia ...................................
➡✮➏➦❰➩➄☎➀ ➏❯➣✲➛✍➜➃➍✍➊✍➝❡➲☎➌✍➍✍➊❥➁Ï➄➑➊▲➣➞➅❂➪ ❙ ➜❋➯❽➲➑➌✍➂➈➋▲➏❥➛✍➜▲➁➃➂❥➄✍➅❚➆✑➚
❒✳❒❮❒✳❒✳❒✳❒❮❒✳❒✳❒✳❒❮❒✳❒✳❒✳❒❮❒✳❒✳❒✳❒❮❒✳❒✳❒✳❒✳❒❮❒✳❒✳❒✳❒❮❒✳❒✳❒✳❒❮❒✳❒✳❒✳❒❮❒✳❒✳❒
własnoręczny podpis studenta
zaświadczenia o dochodach podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach
ogólnych wg. wzoru
oświadczenia o dochodzie uzyskiwanym z pozarolniczej działalności osób rozliczających się na podstawie przepisów o
zryczałtowanym podatku dochodowych od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne wg. wzoru
oświadczenia o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym wg. Wzoru
zaświadczenia urzędu skarbowego o wysokosci należnego zryczałtowanego podatku dochodowego za dany rok
decyzje ustalające wysokość podatku dochodowego w formie karty podatkowej
zaświadczenia właściwych organów gminnych o wielkości gospodarstwa rolnego, wyrażoenj w hektarach przeliczeniowych
❰➩➄❞➏❯➣r➍✍➪➈➏✷➚
inne............................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................
ÐrÑ✍Ò❋Ñ✍Ó➧ÔtÕ✧Ö✍Ó➫×
Õ✗Ü✪Ý❉Õ✔× ÖrÐrÞ
Ó➞Ö ÖrÞ❨àrÜrÓ Ò✟Õâá➞Ö✍ÓrÒtÜ✍ã
Ó ÖrÞ➞à
Þ❋ÔtØrè Ù Ú❨✉➎Û ✉
✉✝
Út✉✍ß
Ù
✉
ääääääääääääääääääääääääääääääääääääääääääääääääääääää
Ö✍Ó➧ä❊
Ô➫Þ➞ä❊
à✪Ò❉ä❊
Õ✧Ñ➞äê
ì✲Ý✻ä❊
Õ✔× ä❊
ÖrÐrä❊
Þ äêä❊Ñ ä❊ä❊
ÑrÞ❋Ôäêä❊Ö➞ì ä❊ä❊
× Ö Ó äêä❊
Ó➞Ö ä❊ä❊
Ñ✍Ò äê
Ô➫Þtä❊
× ä❊
Ò❑Ñ➎ä❊
î ä ì ÕïÞ î❨Ó Ñ
Ù❞Ù Ò❑Ö ä➞Ô➧å❡ærÕ✧ç Ö✍Ó➫× Ù❡é ä❊Ô ä❊Ó➞äê
ë Ù❚Út✉ Ú
✉✝ØrÙ Ú Ú
Ú❨✉✍ß✼Ø ✈
✈ ✉✍Ù Û ✉❉í
Ø Ù ✉
Ú q
Út✉ ✉r♣ ä
Warszawa,dnia ...................................
ääääääääääääääääääääääääääääääääääääääääääääää
własnoręczny podpis studenta
❘❡❘❆❘
❘❡❘❆❘
❘❡❘❆❘
❘❡❘❆❘
❘❡❘❆❘
❘❡❘❆❘
❘❡❘❆❘
ðòñ✡ó▼ô❵õ❖ö
÷➘ø✝ù➩ú❵ù➙ûêü➘ý❋þ➐üâý✻þ
ÿ❖ü➘ý
✁ ✄ú ✂➽÷ ✁ ✆ú ☎✞✝✠✟▼þ▼ü
☛✡☞✡➙ý✻þ❵ú▼ø✌✂
ûâý❉÷
ù➳üâý
✁
ÿ❖þ
✍✏r✎ qrs✞t✒✑✔✓✖✕✘✗✚r✙ ④ ✛✢✜ ✣✥❶✤ ⑩✞✓✦❺✕ ④ ⑩★✧✩✎✪✛✢✜ ✙✬✫✢✭✯✮✱✰✢✙✲✛✳✧✲✜ ✴✵✮★✶✢✜ ✙✪✷✸✣✥❶✤ ⑩★✧✹✕✺✫✻✜ q✒✼✽✫✢✭ ✕✲✗✏✙✲✛✵✰✱✜✾✮★✿❀✫★✼✢✧❁✤❂✣✻❃ ✛✵✙❄✜✵✓❅✓✦✎❆ s✳✓❇✜ ✣★✰✢✧✩✎✩✙✲✛✢✜ ✙✩❆✲❈❉✭ ✕✲✗✚✙✲✛✳✰✱✜✾✮★✿
✿❊✜ ✙✩✫✘✎✹❋✲✣✻✛✢✜ ✼✏✓❇✙❅✗✚●❁✎❍✕✻✫✎④■✮✲✷✖✮❏✤❑✙❊✓✖✕❺④ ⑩★✧✩✎✹✛✢✜ ✙✬✫✢✭✯✮✱✰✢✙✲✛✚✭✾✼✱✿❀✫✢✭■✮✱✰✢✜ ▲✚✓✆✫✢✭ ✣★✧❁✤❑✼✱✛✱✣★●▼✛✱✕✱✧✲◆✞❖■✰✱✎✪✜ ✙✲✛✢✛✱✕✱✧✲◆✲▼❆
◗❄❘✥❙✏❚❱❯✵❲✢❳❩❨✦❲ ❬✌❬✱❚▼❭✚❪❴❫❛❵❛❳❝❜✔❲ ❫✘❞❡❬✵❢✸❭❤❣✚❭❩❜✔❲ ❫❇❬✵❣✖❯✢❭❩✐✦❲ ❭❦❥✬❜✔❲ ❫✘❞❂❬✳❢✳❳✚❧✆❳❇♠✵♥✖♦✏❳❛♣❉q ❫❛❵✸❪❴❳❇♠✳♥✌❳❛♣☛rs❢✵❣✚❫❉q ✐✦❲✾♦✏♠✏❘▼❳❛♣t❯✵❲
❯✱❳❩❜✔✉❇✐❛❲ ❯✱❭❛❢❍❞❡❲ ♦✏❢✳❣✸❭❇❬✆♣❇❳✘❞❱❭✦❣✸♣❉✉❝✈
✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇
✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇
✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇
✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇
◗❄❘✥❙✏❚❱❯✵❲✢❳❩❨✦❲ ❬②❜✔❲ ❭✻❞❂❬✵❢✸❭③❚❴④❇❜③❢✵❣✚❭❇❬✵❳✚❧✆❫❛❵❛❳✔❣✸❭t❯✲❧✆❭✏❚✥❫❩❘▼❳✚❧✆❭❩✐✦❲ ❭❦❥✬❨✏❳✸❪①❳✦⑤✸❫❩✐✦❲ ❫❩♦✏❢✖⑥✏❭❩❘▼❭❩❯✻❚✥❫❩❘tq ❳❩❯✱❭❉q ✉❦⑦❏❭❩❯✱❭❇♣❛❫❩❜✔❲ ❯✳♦
❬★❚✥❭❩✐✏❢❍❞❱❭❩♦✵❧⑧④❇✐✏❭✘❞⑨❜③❳✚❧✆❭❩✐✏❫❝❜✔❲ ❫❇❬✢❣✦❯✱❭❩✐✦❲ ❫❩♦✦❲ ✐❛✐✏❫❛⑩ ✇
✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇
✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇
✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇
✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇
❶ ❚❷✉✖♣❛❫❩✐✳❚❸✉❇❹✦❲ ❫❛❵❛❭✘❞❱❺❛❢★④❦❬✸❲ ❻❦❳✄❬★❚❴④❇❨✏❫❩✐✏♣❉❲ ✉❇❜❼❜✔❲ ❫❇❬✵❣✖❯✱❭❩✐✦❲ ❳✚❧✆❫✔❣✸❳❩❹✏❳✚❧❽❲ ❺✦❣✚❭❩✐✵④❊❞❂❫❇❬★❚❅❨❛❘❁❣✚❫❛♣❇❬★❚✥❭✚❧❽❲ ♥❾❚❴④✸❚❷✉✵❪❉❨❛❘✥❭✚❧②✐✵④
♣❛❳❝❯✱❳❩❘▼❣✱④❛❬★❚✥❭❩✐✦❲ ❭✔❣③q ❳❩❯✢❭❉q ✉ ✇
❿s❳②❧②✐✦❲ ❳❇❬✚❯✳✉❤♣❛❳✸❪❴❺❛❢✳❣✸❭❩❜❼✐✏❭❇❬★❚✥❻❩❨✦✉✲❞❱❺❛❢✳❫❦♣❛❳❩❯✳✉❇❜③❫❩✐✳❚❴④❩✈
➀ ✇❛✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇
➁ ✇❛✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇
➂
➃ ✇❛✇❛✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇✇
➄ ✇❛✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇❴✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇①✇
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233 § 1 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr
88, poz. 553, z późn. zm.) oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych, o ś w i a d
c z a m , że podane wyżej informacje dotyczące spełnienia warunków niezbędnych do otrzymania świadczeń
pomocy materialnej są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.
Zgodnie z Art. 23 ust. 1 pkt. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133 poz. 883) wyrażam
zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów stypendialnych. Zostałem
poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji.
➅①➆✩➇✘✇①➈★✇①✇①➆✲✇❴✇①➉ ➊❸✇①✇①➇✻✇①✇①➊❍✇①➇★✇①✇①➋❍✇①➌✒✇①✇①✇①➍✘✇❴➋✲✇①✇①➉ ➎✘✇①✇①➏✘✇①✇①➐❂✇①➑❴✇①➒✘✇①➓❍✇①✇①➎❂✇①➑✳✇❴✇①➊❍✇①➉ ✇①➔✒✇①✇①➇✺✇①✇①✇①➊❑✇①→ ✇①➌✻✇①➆✩✇❴✇①➎★✇①➣✩✇①✇①➈✻✇①✇①➉ ➍✘✇①✇①↔✬✇①✇①↕ ✇①✇①✇❴✇①✇①✇

Download Report