CAMP APPLICATION 2015 Arizona, Nevada, New Mexico Church Of God Of Prophecy ***Last Name (Apellido)_____________________________________________ First Name (Nombre)___________________________________________ ***Parents Name (Nombres de padres)_________________________________________________________________________________________________ ***Address/Direccion__________________________ Apt_____ City____________________ State_______ Zip Code_______________________________ ***Home Telephone/Teléfono ( )___________________________________________ ***Campers Age/Edad de campero ______________ Camper must be the minimum age of 7 on or before June 1 2014/ El campero debe de tener la edad minima de 7 años en o antes del 1 de Junio del 2015 ***Circle One/Circule uno: Male/Masculino Female/Femenina ***Junior Camp/Campamento de niños Ages 7-‐12 Senior Camp/Campamento de jovenes Ages 13-‐35 ***Church group you are attending camp with/ Iglesia a la cualasistes:_____________________________________________________ ***Please check the appropriate spiritual information below. (Optional)/ Por favor marque la informacion espiritual apropiada (opcional) Saved/Salvo (a) _____ Sanctified/Santificado (a)_____ Church Member/ Miembro (a) de la Iglesia _____ Holy Ghost Filled/ Lleno (a) del Espíritu Santo_____ Baptized in water/ Bautizado (a) en agua _____ ***Language/Languaje: _____Bilingual/bilingue _____English/Ingles _____Spanish/Español ***Dress Code and Conduct We are a Christian camping ministry and appropriate attire and conduct is expected at camp. Those dressed inappropriately will be asked to change to appropriate clothing. Further, no profanity or obscene gestures will be tolerated. The staff and directors will immediately deal with any such language or actions. No alcoholic beverages, no tobacco products, no weapons, no fireworks, no matches or lighters, no illegal drugs, and no cultic symbols or clothing bearing such logos will be permitted. No radios, walk-‐mans, televisions, electronic games or stereos are permitted at camp (except those used by staff for camp ministry purposes). Arizona Camping Ministries or The Church of God of Prophecy will not be held responsible for any money, jewelry, or personal items lost, damaged or stolen during camp. This is your responsibility and we advise against bring valuables with you. Good conduct is expected of all campers and staff. Failure to comply with any of the above guidelines will result in disciplinary measures and may lead to camper being sent home with the approval of the Director and Camp Coordinator. By your signature below you agree to the above conditions, please verify with your signature(s). Applications will not be processed without signature. ***Codigo de Vestimenta y Conducta Somos un ministerio de campamento cristiano y vestimenta y conducta apropiada son esperadas en campamento. Aquellos que estén vestidos inapropiadamente se les pedirá que se cambien a algo mas apropiado. Además, no se tolerara el uso de malas palabras o gestos obscenos. Cualquier tipo de lenguaje o acciones la facultad y directores se ocuparan de ello de inmediato. No se permitirán bebidas alcohólicas, ningún producto de tabaco, no armas, no cohetes, no cerillos o encendedores, no drogas ilícitas y no símbolos de ocultismo, o vestimenta que traiga ese tipo de símbolos. No radios, porta-‐cassettes, televisores, juegos eléctricos, o estéreos son permitidos en campamento (excepto esos usados por la facultad para los propósitos del ministerio de campamento). El campamento, ni Ministerios de Campamento de Arizona de La Iglesia de Dios de la Profecía no se harán responsables por cualquier dinero, joyas, o artículos personales que se hayan perdido, dañado, o robados durante campamento. Esta es su responsabilidad y le aconsejamos que no traiga ningún artículo valioso con usted. Buena conducta es esperada de todos los camperos y facultad. Al no cumplir con cualquiera de las reglas resultara en medidas disciplinarias y podrá que se envié al campero de regreso a su casa con la aprobación del director y el coordinador de campamento. Al firmar en la parte de abajo usted está de acuerdo con las condiciones, por favor verifique con su firma(s). Las aplicaciones sin firma no serán procesadas. ***NO CELL PHONES ALLOWED ON CAMPGROUNDS\NO SE PERMITIRAN CELULARES EN EL CAMPAMENTO ***Camper(Campero(a)____________________________________________________________________ Date/Fecha__________________________________ ***Parent/Guardian (if under 18))___________________________________________________ ***Padre o Tutor (Si es menor de 18 Date/Fecha___________________________________ ***Tuition: $180.00 Non-‐refundable deposit due with application: $20.00 (to be credited towards tuition). Tuition will cover the following: room and board, camp activities and class materials. The Hazel Conovaloff Scholarship is available to the first 25 campers per church. The scholarship is awarded in the amount of $20.00 per camper and it will be given if the applications are received during pre-‐registration period of January 1 thru May 15, without bias towards any race, culture, ethnicity, gender or creed in accordance with all applicable laws. Campers must register before or on June 1, 2015 in order to attend camp. Upon the receipt of your application you will be notified within ten business days regarding whether or not you’ve qualified for the $20.00 scholarship or not. ***Costo: $180.00 Un deposito no reembolsable de $20.00 se debe de enviar con la aplicación (este será acreditado al costo). El costo cubrirá lo siguiente: Cuarto, comida, las actividades de campamento y materiales de la clase. La beca Hazel Conovaloff está disponible, a los 25 primeros camperos por iglesia. La beca es otorgada en la cantidad de $20.00 por campero para el costo y es otorgada en la pre-‐registración del 1 de Enero hasta el 15 de Mayo, sin ningún prejuicio de raza, cultura, etnicidad, hombre o mujer o creencias que estén de acuerdo con todas las leyes aplicables. Los camperos deben registrarse en o antes del 1 de junio del 2015 para asistir a campamento. Al recibir su aplicación se le notificara dentro de diez días si usted califico o no califico para la beca de $20.00. JR Camp & Youth Camp (Campamento Juvenil) Total Tuition (CostoTotal) 180.00 Non-‐refundable Deposit due with application/Deposito No Reembolsable (Envié con la aplicación) 20.00 Scholarship (Beca) 20.00 Total Due on Final Submission Date June 1, 2015 $140.00 (Total que se debe en la fecha final 1 de junio del 2015) MONEY ENCLOSED WITH APPLICATION DINERO ENVIADO CON ESTA APLICACION Non Refundable Deposit ($20.00 required with application) $_________________ Deposito no rembolsable ($20.00 se requieren con la aplicacion) Please send some money with the campers to buy Snacks during free time. Por favor envie algo de dinero con los camperos para comprar snacks durante el tiempo libre. Please send your payments as 2 separate checks. One check as payment for Teen’s tuition and another check as payment for children’s tuition: / Por favor envié sus pagos en 2 cheques por separado. Un cheque como pago del costo de campamento de jóvenes y otro cheque como pago del costo de campamento de niños. MAKE CHECKS PAYABLE TO: Los cheques deben de ser pagaderos a: Camp Coordinators: Darrell and Tagine Ojeda Camp Youth Director: Rosy Marquez Camp Children Director: Osmin and Laura Marquez The Church of God of Prophecy 3779 E. Surrey Ave Phoenix, Arizona 85032 Email: Email: Email: [email protected] [email protected] [email protected] MEDICAL INFORMATION/INFORMACION MEDICA ***Campers name (print)/Nombre complete del campero _________________________________________________DOB/fecha de nacimiento ________________ ***Parent/Guardian/padre/tutor_________________________________________________________________________________________________________________________ Work#/telefono del trabajo___________________________________________ Home#/teléfono __________________________________________________ ***Emergency Contact: (Other than Parent/Guardian) Name____________________________________ Phone #_________________________________________ Contacto de Emergencia (aparte del padre/tutor) ***Do you carry Health Insurance? Yes / No Doctors Name __________________________________Office #____________________________________________ Usted tiene seguro medico? Si/No Nombre del Doctor # de teléfono ***Name of Health Insurance_______________________________________________________ Policy #____________________________________________________________ Nombre del seguro medico # de poliza **Health Insurance Emergency Number/ Numero de emergencia del seguro ____________________________________________________________________ ***Check the following that applies to your child. If it’s a current case, please provide the date of the most recent occurrence. If available, give date of last Tetanus shot. Marque lo siguiente si le aplica a su hijo/a. Si algo que ha pasado recientemente, por favor provea la fecha de la ocurrencia mas reciente, Si está disponible por favor provea la fecha mas reciente que se le dio la vacuna del tétano. __________________Tetanus shot/Vacuna del Tétano _____Heart Trouble/ Problemas del corazón _____Sleep Walking/Sonámbulo _____Kidney Trouble/ Problemas de los riñones _____Epilepsy _____Rheumatic Fever/Fiebre reumática _____Diabetes _____Asthma/Asma_ ____Fainting/Desmallarse _____Tuberculosis _____Hepatitis A _____Hepatitis B _____HIV Positive/VIH Positivo _____Ivy, Oak or Sumac Poisoning/ Envenenamiento contra el Ivy, Oak o Sumac _____Operations/Operaciones _____Recent Surgery/cirugía recientemente ***Other/ otra información ______________________________________________________________________________________________________________________________ ***Recent Illness (please explain/ Alguna enfermedad reciente. Por favor explique)________________________________________________________________ ***Allergic Reactions: _____ Penicillin _____ Bee or Wasp Stings _________Food _____________Other __________ Reaccion alergica penicilina piquetes de abeja/avispa comida otro Comments/comentarios: ______________________________________________________________________________________ ***Are you presently taking any Medications/ Esta usted tomando algún medicamento presentemente? Yes/Si_____ No_____ If yes, please list/Si es que si, por favor mencione_______________________________________________________________________________________________________ ***(Note: the camp nurse must administer All medications or prescribed drugs. There will be no exceptions! The camp nurse will collect and record all medications that campers bring to camp at the time of registration.) Do you have any physical restrictions, which would limit your participation at camp? If so, please explain__________________________________________________________________________________________________________________________________________ ***(Nota: Los enfermera de campamento debe administrar todos los medicamentos o medicinas recetadas. No habrá excepciones! La enfermera de campamento recogerá y mantendrá un record de todos los medicamentos que sean traídos a campamento durante el tiempo de registración.) Usted tiene alguna restricción física, que limite su participación en campamento? Si es asi, por favor explique ________________________________________________________________________________________________________________________________ ***Any other information that the nurse needs to know/ Alguna otra información que la enfermera necesite saber _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ AUTHORIZATION FOR MEDICAL AND SURGICAL CARE/ AUTORIZACION PARA CUIDADO MEDICO O QUIRURGICO: This is a release form to authorize staff members of camp to call an authorized doctor to administer medical and surgical treatment at any time when they believe an emergency exists for my child. This authorization is intended to cover treatments, injections, minor operations and procedures or whatever necessary anesthetics. In the event of major surgery, proper authorities will attempt to contact me before relying on this authorization. It is not intended that any medical or surgical treatment will be rendered without his or her personal consent. Esta es una forma que permite y autoriza a los miembros de facultad de campamento a llamar a alguien autorizado para administrar cuidado médico o quirúrgico a cualquier tiempo que ellos crean que una emergencia existe para mi hijo/a. Esta autorización es intencionada para cubrir tratamientos, inyecciones, operaciones mínimas y procedimientos o cualquier anestesia necesaria. En el caso de una operación mayor, las autoridades apropiadas harán lo posible por dejarme saber antes de basarse en esta autorización. Esto no es intencionado para que ningún tratamiento médico o quirúrgico se ha dado sin el consentimiento personal de él o ella. ***Signature of Camper/ Firma del campero(a ________________________________________________________________________ Date/Fecha___________________ ***Signature of Parent/Guardian/ Firma del Padre/Tutor____________________________________________________________ Date/Fecha____________________