Thermo-ablation par radiofréqiuence assisté par IRM de

Traitements Radiologiques du CHC
I. Rosa Hezode O. Seror (Créteil, Bondy)
 Traitements « curateurs » percutanés
Ablations
Traitements du CHC
Options curatrices versus palliatives
Récidive de la tumeur versus récidive de la maladie
5 ans après un traitement locale (résection ou ablation)
au mieux 30% des patients seront sans récidive de CHC.
Ablations du CHC
les guidelines (BCLC)
Curative treatments
Palliative treatments
dans
1 Qui est transplantable ?
 Qui aura une
ablation
2 Qui est résécable ?
Traitements chimiques :
Dénaturation protéique et micro
thromboses chimiques
OH
I
AA
I
Hot NaCl
Pas efficaces sur les
métastases !
Chx
Traitements physiques
Destruction tissulaire
par thermothérapie localisée
RF
E
MO
E
Laser
-
Cryo
Traitement du CHC  Décision de RCP
Avis technique :
faisabilité
Oncologues
Avis thérapeutique :
pertinence
Chirurgiens
Radiologue
interventionnel
Spécialistes
d’organe
Contre indications générales et spécifiques
Non spécifiques
• TP  50%
Ponction
• TCK > 10 pt
Hémorragie
• Plqt  50.103 / ml
• TS > 10’
Hyper T°
Pour les thermothérapies
• TD : Colon +++
• V Biliaires
Lésions
collatérales
• Diaphragme
• Vésicule
Peuvent être levées par
Hydro ou gazo- dissection / Refroidissement à l’eau glacée
Ensemencement et Hémorragie : parades
Règles générales des pct° percutanées du foie
 Pas de ponction tumorale sous capsulaire directe
 Limiter le nombre de passage
 Systèmes de pct° coaxiaux
Pour les cibles profondes
traiter les trajets de ponction
Complications de la RF dans les indications
classiques ( ≤ 3 cm, N ≤ 3)
H. Rhim et al…
T. Livraghi et al.
Radiographics
2003
Radiology
2003
(N = 1139)
(N = 2320)
0,09%
0,3%
(hémorragie)
(Perforat°, sepsis, hémorragie)
• Morbidité :
2,43%
2,2%
Abcès
Hémorragie
Ensemencement
Sténose biliaire
Brûlure
Pneumothorax
Perforation digestive
0,66%
0,46%
0,35%
0,30%
0,20%
0,20%
0,07%
0,30%
0,50%
0,50%
0,10%
0,00%
0,05%
0,30%
• Mortalité :
RF  ablations mini-invasives
FF
F
E
Performance status
Foie : Child-Pugh
F
RF vs Résection
BCLC00
BCLC
BCLC 0
Child-Pugh A&B, ≤ 3 CHC ≤ 5 cm, 190 RF vs 229 Res
BCLC 0
5y-OS : NS
5y-TFS : NS
RF vs OH (CHC)
Type
Population
NC
n
RL/2a
Survie (%)
de
Tts
n

(cm)
(%)
Séa.
(%)
1a
2a
Lencioni
Radiology
2003 † 
OH
RF
50
52
2,8
2,8
82*
91*
5,4
1,1
38*
4*
96
100
88
98
Lin
Gastroent.
2004 †
OH
RF
52
52
2,9
2,8
88*
96*
7,2
1,2
45*
18*
85*
90*
61*
82*
Shiina
Gastroent.
2005 †
OH
RF
114
118
Lin
Gut
2005 †
OH
AC
RF
62
63
62
2,3
2,3
2,5
89*
92*
97*
4,9
2,5
1,3
34*
31*
14*
88*
90*
93*
66*
67*
81*
Seror
GCB
2006
OH
RF
57
60
2,5
2,5
96
98
4,3
1,1
31,5
19,3
89,4*
96,6*
70,8*
91,2*
3a
4a
(%)
12
32
50*
74*
6,4
2,1
* : P<0,5 ; † : Randomized trials
Compl
2
7,5
57*
74*
51*
53*
74*
1,5
4,5
11,3
6,9
15
MW
RF
few mm
2-4 cm
O
H
+
+
+
+
H
H
H
O
H
O
H
H
+
+
O
O
O
H
H
H
O
H
H
H
H
O
H
H
Next to applicator (< 1 cm) MW heats tissues
much faster and higher than RF
T(°C) 5 mm apart from applicators axis with equivalent P
C L. Brace. Microwave Tissue Ablation: Biophysics, Technology and Applications.
Crit Rev Biomed Eng. 2010 ; 38(1): 65–78.
RF vs MW (CHC et Metastases)
N

(mm)
Complete response
(%)
Local recurrence
(%)
Follow up
(month)
Swan 2013
HCC
73
26
94
2.9
9
Poggi 2013
HCC
194
27
94.3
5.1
19
Lencioni 2003
HCC (RFA)
52
28
91
4
23
113
-
98.5
10.9 (NS)
-
98
-
99
5.2 (NS)
-
-
-
-
8 (NS)
-
-
-
-
20.3 (NS)
-
MWA
Ding 2013
HCC
. RFA
MWA
Liu
2013
Mets
. RFA
Multi small nodular forms: Advantage to MW!
57 years old
♂
with OH abuse cirrhosis C-P B7 (sept 09 no HCC)
MW 1h15’
October 2011 : 4 HCCs < 3 cm
MW 1h45’
December 2011 : 3 HCCs ≈ 1 cm
MW 35’
March 2012 : 1 HCC ≈ 1,5 cm
TH
 Traitements radiologiques palliatifs
Traitements endo-artériels
Traitements endo-artériels du CHC
dans les guidelines (BCLC)
Curative treatments
Palliative treatments
Rationnel de la voie artérielle
Ø
(cm)
1
NR
NDBG
NDHG
CHC
 10% des CHC sont hypovasculaires
t
Chimioembolisation : consensus ?
1. A un effet nécrosant sur la tumeur et
retarde la survenue d’une invasion macro
vasculaire
2. Son principale effet délétère est la
dégradation de la fonction hépatique
qu’elle peut entraîner (procédures non
sélectives)
3. Elle peut avoir un effet bénéfique modérée
sur la survie de patients biens sélectionnés
Pratiques très hétérogènes
 Variabilité des protocoles
 (a) type d’agent d’embolisation
 (b) nombre / type de cytotoxique utilisé
 (c) Volume hépatique embolisé
 (d) Procédures classiques / sélectives
 (e) nombre moy de procédures / patient
Complications
 Syndrome post-embolisation (PES) : douleur abdominale
ou fièvre et cytolyse (augmentation de l’aspartate
amylase transferase (ASAT) sérique ou de l’alanine
amylase transferase (ALAT) sérique à au moins plus
de 3 fois la normale).
 Cholécystite ischémique / Infarctus splénique /
Hémorragie gastro-intestinale / Défaillance rénale aigue /
Embolie pulmonaire.
 Atteinte des voies biliaires et formation de biliome
intra-hépatique.
 Nécrose hépatique / nécrose tumorale / Abcès hépatique.
 Défaillance hépato-cellulaire aigue : poussée d’ascite,
encéphalopathie, augmentation de la billirubine sérique
et diminution du taux de prothrombine (TP).
Incidence des complications
Complications
Studies
(n)
Patients
(n)
Mean incidence
(%)
Hepatic failure
27
2444
13.6 ( 0 – 49)
Ascites
20
1169
14.7 (0 – 52)
Encephalopathy
11
591
3.6 ( 0 – 16)
Renal failure
11
1176
1.8 ( 0 – 13)
Digestive bleeding
23
2593
4.5 ( 0 – 22)
Abcess
11
1451
1.2 ( 0 – 2.5)
Marelli et al : Cardiovasc. Interventional Radiol. 2007
Facteurs prédictifs de la
décompensation post CEL
Paramétres
P
Serum bilirubin
0.009
Prothrombin time
0.015
ALT
0.38
AST
0.23
Child-Pugh Class
0.0001
Cisplatine dose
0.033
Gel foam embolisation
0.83
Nb of procedures
0.41
From Chan et al Cancer 2009
Contre indications de la CEL (1)
 Etat clinique :
 Ictère / encéphalopathie
 Thrombose tronc porte / Flux portal hépatofuge
 > 50% du foie envahit par la tumeur
 Tumeur extrahepatique (< de 3 mois de vie)
 TIPSS
 Grossesse
Contre indications de la CEL (2)
 Etat biologique
 Coagulopathie non corrigeable sous vit K
 LDH > 3N
 PAL élevée
 ASAT > 100
 Bilirubinémie > 3 mg/dL (85 µmol/L)
 Hémoglobinémie < 8 g/dL (80 g/L)
 GB < 2.5 x 103/µL (2.5 x 109/L)
 Plaquettes < 60 x 103/µL
Indications avec précautions de la CEL
 Anastomose bilio-digestive
 Hypertension portale
 Thrombose tumorale
 Portale ou VSH
Chimioembolisation : pour qui ?
Llovet et al. Hepatology 2003;37:429-42
D’un essai – à un essai + qu’un p < 0,05
P=0,13
GRETCH.
N Engl J Med
1995;332:1256-61
P=0,009
Llovet et al.
Lancet
2002;359:1734-9
GRETCH
NEJM 95
Llovet et al
Lancet 2002
Patients exclus %
Child-Pugh Class A
12%
100%
12%
78%
Tumeur unique
Tumeurs multiples
Tumeurs infiltrantes
Invasion portale
50%
38%
12%
2%
32%
65%
3%
0%
Drogue
Rythme (m)
Cisplatin
2 (max 4)
Doxorubicin
2 (max 6)
Étiologie de la cirrhose
Alcool
VHC
VHB
76%
4%
9%
8%
82%
9%
% de nécrose / taille (CEL avant TH)
% de nécrose
Nodules detectés
68%
(Diamètre moy. 2.6cm)
Hyper vasculaires
79%
(91%)
Nodules non détectables
(Diamètre moy. 0.7cm)
Alba et al AJR 2008
1.6%
Les meilleurs candidats à la CEL
1) Patients non éligibles à un traitement
curateur :
 dont les tumeurs sont hypervasculaires
et bien limitées
 avec cirrhose bien compensée
(Child-Pugh ≤ B7)
2) Patients à la limite de l’eligibilité pour une
transplantation (en cas de bonne réponse)
Case
Large subdiaphragmatic HCC
in old fragile man
 Man, 80 years old
 Unexpected discovery of a large
. 8 cm sub diaphragmatic liver mass
. with AFP 556 ng/ml
 Severe coronary disease
 Cirrhosis related to ethanol abuse
 Child Pugh A
Pre therapeutic imaging
Unenhanced
HAP
Delayed P
HAP
Delayed P
Mars 2012
Which treatment(s) ?
A. Transplantation
B. Resection
C. Ablation(s)
D. Intraarterial therapies
E. Intraarterial therapies +/- ablations
A. Transplantation
 > 70 years old
B. Resection
 80 years old and major resection
C. Ablation
 8 cm in sub diaphragmatic location in very
fragile patient !
D. Intraarterial therapies
 To start … not so bad option
E. Intraarterial therapies +/- ablations
 Let see first what done embolization
1st Bland embolization
March 2012
Unenhanced
Unenhanced
Unenhanced
CEL / embolisation
A randomised phase II/III trial of three weekly cisplatin
based transarterial chemoembolization (TACE, n = 44)
versus embolization (TAE, n = 42) alone for HCC
Meyer T, ASCO 2010
What about the tumors
HAP
HAP
(1 month after)
HAP
April 2012
AFP: 556 -> 258 ng/ml
HAP
HAP
Suivi évolutif en Imagerie
Critères anciens
OMS
RECIST 1.0
MODIFICATION des critères RECIST
Critères m RECIST*
Lencioni R. Seminars in liver Disease 2010
• Pas d’évaluation des lésions hypovasculaires
• Difficultés d’appréciation subjective de la nécrose
• Evaluation impossible de la nécrose hétérogène
Fixation lipiodolée ne pas trop s’y fier IRM > TDM
Which treatment(s) ?
A. Resection
B. 2nd Embolization
C. Ablation (which one)
Quand répéter une CEL (embolisation) ?
No PVT or EHS
PS 0, Child-Pugh A or B7
Unfit for
TACE
First TACE
CT or MRI
Disease control
(CR, PR, SD)
Liver deterioration
Major complication
consider
SORAFENIB
2nd TACE
CT or MRI
Disease
Progression
Growth of
Existing lesion
Follow-up
/ 3 mo
Retreatment
With TACE ?
New lesions
Expert Consensus Meeting: Raoul JL, Sangro B, Forner A, Lencioni R,
Mazzaferro V, Piscaglia F, and Bolondi L, Paris 2009
2de Bland embolization
June 2012
Unenhanced
Unenhanced
Unenhanced
What about the tumors
HAP
HAP
(1 month after)
HAP
August 2012
AFP: 258 -> 20 ng/ml
HAP
Which treatment(s) ?
A. Resection
B. 3rd Embolization
C. Ablation (which one)
D. Sorafenib
E. Supportive care
Et si on ajoutait la CEL …
 Randomized trial of TACE + RFA
compared with RFA alone
N
% 2-Years local Recurrence
TACE + RFA
46
17
RFA
43
14
Bipolar
multielectrodes
RFA : the good
alternative option
for non resectable
patients with
large single HCC ?
Our choice : multipolar RFA
Ablation planning according to tumor size
6 cm diameter
5 cm diameter
3 cm as maximal
distance between
2 adjacent electrodes
Arguments :
-Large ablation per apply (≈ 9 cm)
-Very predictable (free margin)
-Quite insensitive to heat sink effect
Curative
attempt in
quite safe
conditions
de l’ablation intratumorale au no touch
Intra tumoral RFA
No touch RFA
From single to multi
applicators and
multipolar devices
Centrifugal
Spread of heating
Centripetal
Poorly predicable
Ablation margins
Quite predicable
Is there something to protect?
Yes : the diaphragm by artificial ascitis
More than
1X1 cm in
direct contact
Frontal view
- Intra peritoneum 6F pigtail catheter
- Tredelemburg patient positionning
- From 1 to 3 L of 5% glucose solution
Ablation hépatique : Problématique de l’imagerie
Tumeur
Destruction
Sélection
Stratifier
.
Faisabilité
Planifier
Réalisation
Cibler
.
.
Finalisation
Monitorer
.
Confirmation
Vérifier
.
Surveiller
Suivre
.
Succès technique
Dans le foie quel imagerie perprocédurale ?
US ?
CUS ?
CT ?N C H
+/-
+/-
MRI ?
+/-
T
+/Cone beam CT ?
… image composite
Cone beam CT
+
IRM
Ponction de cibles virtuelles
Procedure
October 2012 AFP 83 ng/ml
General anesthesia
Ultrasound guidance
6 electrodes
(40 mm active)
No repositioning
34 min energy apply
272 kJ deposited
Safety
Post ablation syndrome
Reactive pleural effusion
Discharged at D8
Early results (1 month after)
HAP
HAP
November 2012 AFP: 80 -> 16 ng/ml
Delayed P
HAP
3 month later
HAP
Delayed P
Fevrier 2013 AFP: 16 -> 108 ng/ml
HAP
Delayed P
Which treatment(s) ?
A. CEL
B. 2nd Ablation
Recurrence-free and tumor-free survivals
Tacking into account
results of repeated
RFA for recurrences
(53/235; 22.5%)
23 months
38 months
2nd Multipolar RFA
General
anesthesia
Ultrasound
guidance +
CT arm
cone-bean CT
3 electrodes
(40 mm active)
No
repositioning
(April 2013)
Safety
Fain post ablation syndrome
Discharged at D2
Early results (1 month after)
HAP
HAP
May 2013 AFP: 108 -> 5 ng/ml
HAP
Delayed P
Key points
In elderly fragile patient with large
solitary HCC endoarterial is a
rational first therapeutic approach
in attempt to debulk the tumor and
have a test of time of evolution of
tumor disease. In case of good
response MP RFA as second
therapeutic step can complete the
results in safety conditions.
Case
Infiltrative HCC abutting
gallbladder and right colon
O. Seror
Radiology Department, Hôpital Jean Verdier, APHP,
Bondy, France
 Man, 73 years old
 Child Pugh A HCV related cirrhosis
 Significant portal hypertension
 Exopphytic HCC segment V
 AFP : 347 ng/ml
 Performance status 0
Pre therapeutic imaging
HAP
HAP
March
2010
Delayed P
Delayed P
Pre therapeutic imaging
Delayed P
March 2010
Which treatment(s) ?
A. Transplantation
B. Resection
C. Ablation(s)
D. Intraarterial therapies
E. Intraarterial therapies +/- ablations
A. Transplantation
 > 70 years old
B. Resection
 Cirrhosis with significant portal HT
C. Ablation
 Which one and how ?
D. Intraarterial therapies
 Infiltrative tumor … which one ?
E. Intraarterial therapies +/- ablations
 Why not …
First act : DEDs
April 2010
Selective
embolization
3F catheter
Safety
Discharge on D2
No complication
Early results (1 month after DEBs)
HAP
HAP
AFP
347 -> 67 ng/ml
HAP
HAP
Which treatment(s) ?
A. Resection
B. 2nd Embolization
C. Ablation (which one)
Qui répond le mieux a la CEL ?
- Les tumeurs
- bien limitées > infiltratives
- hypervasculaires > hypovasculaires
- de petite taille (mais pas trop +++)
% de nécrose / taille (CEL avant TH)
% de nécrose
Nodules detectés
68%
(Diamètre moy. 2.6cm)
Hyper vasculaires
79%
(91%)
Nodules non détectables
(Diamètre moy. 0.7cm)
Alba et al AJR 2008
1.6%
CEL / DCbead
Second act : Multipolar RFA
Multipolar RFA for infiltrative segmental HCC
• Often 6 electrodes to cover
in a single apply the
maximum volume of the
segment involved by the
tumor
• 3 cm interelectrodes
distance
• Try to insert electrode along
the long axis of segment (axis
of the segmental portal vein)
• Pull back technique (from
the hilum side toward the
peripheral subcapsular plan)
and electrode repositioning if
necessary
Multipolar RFA zonal procedure
Ablation planning according to the size and shape
3 cm max
Arguments :
-Large conformational ablation volume
-Predictability of margin with limited thermal diffusion
. outside electrodes array -> Safety +++
No thing to protect ?
Abutting :
• Colon
• Gallbladder
Colonic wall 
artificial ascites
Gallbladder 
cooling with
circulating water
Protective procedures
Under ultrasound
- Cooling gallbladder :
Two 6F pig tail catheters
inside gallbladder to form
close loop of circulating
(pump) sterile 9% NaCl
- Protection of colon :
1-3 L of 5% dextrose to
feel peritoneal cavity via
6F pig tail catheter
Multipolar RFA procedure
Ablation of segment V (July 2010)
End of ablation procedure
1 Hot
withdrawal of
5 electrodes
2 Drainage of
ascites
3 One
gallbladder
drain left in
place for 24 h
Safety
Post ablation syndrome
Discharged at D4
Early results (1 month after DEBs)
AFP drop from 67 ng/ml to 5 ng/ml
16 months later
AFP = 3 ng/ml
30 months later
Shrinking of ablative zone
But double distant recurrences
Guidelines : CADRES REFERENTIELS des décisions
thérapeutiques individuelles et des études cliniques
mais en aucun cas TABLES DE LOIS applicables en
toutes circonstances aux patients et aux thérapeutes
et bonne route !

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