Bestellformular Afinion

Faxbestellung / Fax formulaire de commande
Alere Afinion™
Beschreibung
Stk./Pkg.
Artikelnummer
Menge
Kundenanschrift / Adresse du client
Description
Pces./Pqt.
No d’article Quantité
Test / Tests
Kundennr. / No du client :
Alere Afinion™ CRP Tests / tests
151116058 __________
Firma / Entreprise :
Abteilung / Département :
CRP Kontrolle Level I + II (je 0,5 ml) / Contrôle niveau I + II (à 0,5 ml) 2+21116057 __________
Alere Afinion™ HbA1c Tests / tests
Strasse / Rue :
151116062 __________
PLZ Ort / NPA Lieu :
HbA1c Kontrolle Level I + II (je 0,5 ml) / Contrôle niveau I + II (à 0,5ml) 1+1 1116067
Alere Afinion™ ACR (Albumin/Creatinin Ratio) Tests / tests
ACR Kontrolle Level I + II ( je 1ml) / Contrôle niveau I + II (à 1 ml)
Alere Afinion™ Lipid Panel Tests / tests
Lipid Panel Kontrolle Level I + II (1ml) / Contrôle niveau I + II (1 ml)
__________
Name / Nom :
151116043 __________
Telefon / Téléphone :
1+11116046 __________
Ihre Auftragsnummer / Votre référence :
151116069 __________
Datum / Date
11116072 __________
Unterschrift / Signature
Verbrauchsmaterial / Consommables
Alere Afinion™ Cleaning Kit
Alere Afinion™ Druckerpapier / Papier d‘imprimante
50
1116048
Stempel / Timbre
__________
1YYRCT57X30
Lesegerät / Densitomètre
Alere Afinion™ AS 100 Analyzer 1
1116049
__________
NycoCardV Reader II
NycoCardV D-Dimer Tests / tests
241116081 __________
Bemerkungen / Remarque
Clearview® 10
505285
F +41 (0)44 782 60 77, www.alere.com
Alere GmbH, Steinacherstrasse 150, CH-8820 Wädenswil, T +41 (0)44 782 60 70, [email protected]
__________
10-2014
Simplify D-Dimer