15/12/2014 ACHILLE Jonathan L3 CR : AUDOUARD Justine SNP

SNP – Sémiologie ORL
15/12/2014
ACHILLE Jonathan L3
CR : AUDOUARD Justine
SNP
Pr JP Lavieille – Dr M. Collin
20 pages
Sémiologie ORL
Plan
A. Introduction
B. Otologie – Otoneurologie
I. Interrogatoire
II. Examen clinique
C. Les différents signes fonctionnels en otologie
I. Otorrhée
II. Otalgie
III.
Les surdités
IV. Les vertiges
V. Nerf facial
D. Rhino-sinusologie
A. Introduction :
Qu'est ce que l'ORL ?
ORL signifie Oto-Rhino-Laryngologie. Cela comprend aussi la Chirurgie Cervico-Faciale (CCF)
•
•
•
Cette spécialité regroupe :
Otologie – Otoneurologie
◦ Audition, équilibre, facial
Rhino-sinusologie
◦ Respiration, odorat
Laryngologie, CCF
◦ Respiration, déglutition, phonation, glandes salivaires et thyroïde (parathyroïde)
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B. Otologie – Otoneurologie :
L'oreille est composée de 3 parties :
–
–
–
L'oreille externe = Pavillon + Conduit auditif externe (CAE)
L'oreille moyenne = Membrane tympanique + Osselets (malleus, incus et stapès)
Les osselets forment la chaine ossiculaire
L'oreille interne = Cochlée + Vestibule
Ce schéma est une coupe axiale entre le tronc cérébral (à gauche), le cervelet (en bas de l'image) et le
rocher (os dans lequel sont contenues toutes les structures de l'oreille interne et moyenne) centré sur ce que
l'on appelle l'angle ponto-cérébélleux.
L'enclume (incus) ici a une forme triangulaire et on voit la tête du marteau (malleus) qui donne un
aspect en « cône de glace » visible au scanner.
Ici, les flèches montrent les nerfs facial (VII) et vestibulo-cochléaire (VIII).
I. Interrogatoire :
–
–
–
Symptomatologie : Unilatérale / Bilatérale
Circonstances de survenue :
• Brutale : circonstances
• Progressive : durée et ATCD
Isolée / Associée : Moyen mnémotechnique du prof pour les signes associés SAVOPO
surdité, acouphène, vertiges, otalgie, paralysie faciale, otorrhée (+ Fièvre, signes généraux ou
neurologiques)
II. Examen clinique :
Le geste fondamental est l'otoscopie (= C'est le fait de regarder le CAE et la membrane tympanique)
avec aspiration et nettoyage si nécessaire. Cet examen peut se réaliser grâce à un otoscope qui est portable mais
permet seulement un examen limité
En pratique quotidienne, l'ORL utilise un microscope qui permet d'avoir une vision bien plus nette du
tympan (le diamètre du tympan est d'1cm). L'autre avantage du microscope est que l'examinateur a les deux
mains libres (il peut donc tenir du matériel pour aider son examen).
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Autre moyen, c'est l'utilisation d'un otoendoscope qui est une petite caméra qui passe dans le CAE et
qui permet une très bonne vue de la membrane tympanique.
Il peut y avoir des variations entre différentes personnes de la couleur de la membrane tympanique, du
CAE sans que ce soit pathologique. Et cela dépend aussi de la façon avec laquelle on va l'examiner.
On décrit classiquement un aspect de triangle lumineux qui est la zone de la membrane qui est face à
l'oeil de l'examinateur et qui reflète donc la lumière de l'otoendoscope ou du microscope
Lorsque qu'il y a une perte de ce triangle lumineux, cela montre un épanchement rétro-tympanique
On voit par transparence le manche du marteau qui est adhérent à la membrane tympanique. C'est le seul
osselet que l'on voit tout le temps car il est vraiment inclus dans l'épaisseur de la membrane tympanique. Le
tympan est plus ou moins translucide et donc on ne voit pas forcément les autres osselets
Astuce pour savoir si tympan D/G : Le manche du marteau dessine une flèche qui montre le côté où l'on est. Si la tête du
marteau montre à droite = Tympan droit
C. Les différents signes fonctionnels en otologie :
I. Otorrhée :
Définition = Issue de liquide par le méat auditif externe
– Otorrhée purulente ou mucopurulente : la plus fréquente
Ex : Dans une otite où le tympan est perforé, le contenu de l'oreille moyenne s'extériorise
– Otorragie : sang pur
– Otoliquorrhée : LCS
L'oreille est située sous le lobe temporal, et donc dans certains cas il peut y avoir communication entre
les espaces méningés et l'oreille moyenne
–
–
Conduite à tenir :
Interrogatoire :
• Ancienneté, déclenchement, durée, odeur, permanence
• Signes associés : surdité, otalgie, vertiges, acouphènes, fièvre, céphalées
Examen ORL :
• Douleur provoquée : pression du pavillon, du tragus, mastoïde
Cela relatera d'une cause infectieuse
• Otoscopie avec aspiration : pavillon, méat auditif externe et tympan
• Acoumétrie
a) Otorrhée purulente : orientation diagnostique (À ne pas retenir dans le sens où ça fait catalogue et
que c'est prématuré pour notre niveau, néanmoins le prof a tout dit de ces diapo et n'est pas passé très vite
dessus)
Pathologie de l'oreille externe :
– Otite externe infectieuse (pyocyanique, aspergillus, candida …)
– Otite externe maligne ou nécrosante (diabétique ou immunodéprimé : comme les VIH+)
– Furoncle, eczéma du CAE ou psoriasis
– Cancers du CAE (cancer spinocellulaire ou éoidermoïde cutané)
– Otite phlycténulaire grippale qui est associée à une infection grippale.
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Pathologie de l'oreille moyenne :
– Otite moyenne aiguë purulente perforée
– Otorrhée sur ATT (rhinopharyngite, baignade ...)
– Otite chronique choléstéatomateuse
– ATT = Aérateur trans-tympanique
b) Otorragie : orientation diagnostique
Causes traumatiques :
– plaie du CAE ou tympan : local (coton-tige), blast, coup, barotraumatisme (plongeur...)
– fracture du rocher ou du tympanal (fractures condyliennes …)
Causes infectieuses :
– otite phlycténulaire grippale
– zona auriculaire (vésicules)
– otite chronique
Causes tumorales : Rares
– tumeurs bénignes du CAE
– chémodectomes du glomus jugulaires étendus
– cancers de l'oreille externe ou moyenne
c) Otoliquorrhée : orientation diagnostique
Nécessite une brèche méningée et une brèche tympanique ou du CAE :
– Au cours des traumatismes crâniens graves et fractures du rocher, ou postopératoire
– Très rarement associée à un choléstéatome extensif, une autre tumeur …
–
–
–
–
Diagnostic clinique et paraclinique :
Signe du halo = Ce que décrit le patient, quand il dort le LCR s'écoule sur son oreiller formant un halo
plus clair. Visible aussi sur un pansement.
Écoulement eau de roche, rechercher une rhinoliquorrhée (LCR par le nez)
Recherche de glucose dans l'écoulement par bandelettes (mais si il y a du sang, la recherche sera
positive dans tous les cas)
Imagerie : scanner des lésions osseuses +/- IRM en flux
Traitement :
médical : vaccination (risque de méningite otogène), restriction hydrique (pas plus d'un demi-litre par
jour), diurétiques, position demi-assise
– si persistance ou lésion de l'oreille interne : Chirurgie adaptée pour colmater la brèche
–
II. Otalgie :
Définition = Douleur d'origine otologique ou ressentie dans l'oreille
Motif très fréquent de consultation
Attention, cela peut être une douleur projetée, on appelle ça une otalgie réflexe (50%)
Dans le cas de l'otalgie réflexe, c'est un autre organe qui sera touché alors.
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Car l'innervation sensitive de l'oreille est sous la dépendance des nerfs V, VII, IX, X, des fibres sensitives
plexus cervical et du nerf sympathique cervical
Il peut donc y avoir :
– Otalgie primitives par atteinte locale otologique
– Otalgie réflexe par atteinte d'un organe à distance
– Importance des signes associés et de l'examen ORL complet (VADS)
du
(NB : VADS = Voies aéro-digestives supérieures)
a) Otalgie primitives : orientation diagnostique
Lésions de l'oreille externe :
1) Du pavillon
Lésions traumatiques du pavillon :
– plaie du pavillon : risque de chondrite
– otohématome
= Hématome qui se constitue entre la peau et le cartilage. Important à drainer pour la vascularisation
du cartilage par le périchondre. Cela va entrainer une chondrite avec déformation du pavillon par
absence de vascularisation
– brulures ou gelures
– fracture du tympanal (fractures condyliennes)
Lésions infectieuses du pavillon :
– périchondrite du pavillon post otite externe ou traumatisme
– dermite microbienne : érysipèle ou staphylococcie
– zona auriculaire, mycoses du pli rétroauriculaire, allergies cutanées ...
Lésions tumorales du pavillon :
– tumeurs bénignes : kyste sébacé surinfecté, nodule douloureux
– cancers
2) Du conduit auditif externe (non lu par le prof car assez identique aux otalgies du pavillon)
Lésions traumatiques du CAE :
– plaie du CAE : risque de chondrite
– bouchon de cérumen, eczéma chronique surinfecté, irritation (coton-tige)
– brulure : chimique, soudure …
– fracture du tympanal (fractures condyliennes ...)
Lésions infectieuses du CAE :
– otite externe diffuse, furoncle du CAE, otomycose, zona
– otite externe maligne : diabétique + pyocyanique + traumatisme minime
Lésions tumorales du CAE :
– cancers : biopsies au moindre doute
Lésions de l'oreille moyenne : tumorale, traumatiques et infectieuses : OMA+++ (otites moyennes aiguës)
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b) Otalgie réflexes : orientation diagnostique
causes dentaires : caries, accident d'évolution des dents de sagesse
causes inflammatoires : glossites, stomatites, angines, aphtose
Articulation temporo-mandibulaire : troubles de l'articulé dentaire.
Quand les dents ne sont pas bien alignées cela crée un décalage au niveau des ATM (articulation
temporo-mandibulaires). Cela donne ce que l'on appelle un SADAM (Syndrome algo-dysfonctionnel de
l'appareil manducateur). Douleur facilement reproduite, on demande au patient d'ouvrir la bouche, on
appuie en avant du tragus.
– Glandes salivaires : parotidite, sousmaxillite ...
– cancers : otalgie unilatérale avec otoscopie normale+++ (Chez l'individu jeune ou âgé)
– Cavité buccale : langue, partie postérieure du plancher buccal innervée par le IX et le X
– Oropharynx : amygdale, sillon amygdalo-glosse, base de la langue
– Hypopharynx et larynx (hors endolarynx) : sinus piriforme, margelle laryngée
– Cavum (= Rhinopharynx) avec un OSM unilatérale associée+++
(NB : OSM = Otite séro-muqueuse)
–
–
–
Névralgies (causes neurologiques) : essentielles (sans cause évidente) ou symptomatiques d'une atteinte de la
base du crâne qui donne une atteinte dans le territoire de la paire crânienne atteinte
– du trijumeau (V1 ; V2 ; V3)
– du glossopharyngien :
➢ otalgie avec douleur amygdalienne ou rétroangulomaxillaire
➢ zone gâchette amygdalienne = L’affleurement d'une zone bien précise reproduit la décharge
électrique (comportement d'évitement)
Ex : Absence de brossage de dent ou de rasage de la zone concernée
Retenir :
Une otalgie chronique sans lésion otologique est un cancer jusqu'à preuve du contraire.
Surtout chez un patient alcoolo-tabagique ou non.
Une lésion otologique traitée + otalgie persistante = cancer ?
Une névralgie essentielle est un diagnostic d'élimination (on doit d'abord rechercher une lésion de la base
du crâne)
III. Surdités :
Il existe différents types de surdité en fonction de la zone de l'oreille qui est touchée
– Si atteinte oreille externe / moyenne = surdité de transmission
– Si atteinte oreille interne = Surdité de perception ou neurosensorielle
– Si atteinte de l'oreille interne + externe/moyenne = Surdité mixte
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a) Acoumétrie :
C'est un moyen assez simple pour caractériser la surdité (surtout pour une surdité unilatérale)
i) Épreuve de Weber :
= Consiste à placer un diapason qu'on a préalablement fait vibrer au niveau de la ligne médiane.
Les vibrations vont être transmises aux deux oreilles internes de la même façon.
– Vibration perçue du coté sain = surdité de perception
Si le patient a une atteinte d'une des deux oreilles interne, il va entendre plus fort le son du côté sain
– Vibration perçue du coté sourd = surdité de transmission
Si le patient a une atteinte de l'oreille externe ou moyenne, il va entendre mieux du côté sourd
Les vibrations atteignent par l'os l'oreille interne et comme il y a une atteinte de l'oreille externe ou
moyenne, elles vont rester confinées à l'intérieur (résonance)
Exemple des chanteurs dans les chorales : Quand ils chantent ils se bouchent les oreilles pour entendre leur
propre voix (création d'une surdité de transmission)
ii) Épreuve de Rinne :
Attention à la distinction entre Rinne vu en acoumétrie et Rinne vu en audiométrie
Ces deux temps (vibration osseuse et vibration aérienne) permettent d'utiliser les deux méthodes qui
permettent d'entendre à savoir la conduction osseuse et la conduction aérienne.
1° temps : faire vibrer le diapason et on le place à l'arrière de l'oreille sur la mastoïde. Et on demande au
patient de nous dire quand il n'entend plus (conduction osseuse)
2° temps : Quand il nous dit qu'il entend, sans refaire vibrer le diapason on le place devant le conduit
auditif externe et on le faire entendre par conduction aérienne
Examen normal : On entend mieux en conduction aérienne (l'oreille est faite pour ça)
Deux possibilités :
Épreuve de Rinne négative : vibration osseuse > aérienne
→ Surdité de transmission
– Épreuve de Rinne positive : vibration aérienne > osseuse
→ Normal ou surdité de perception
–
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b) Audiométrie :
Autre méthode d'évaluation de l'audition avec un audiomètre cette fois et on trace les résultats sur un
graphique appelé audiogramme. C'est une méthode paraclinique
•
Audiométrie tonale :
= Mesure des seuils auditifs (quantitatif) par fréquence : 125 – 8000 Hz
Conduction osseuse : CO (courbe en triangles)
Conduction aérienne : CA (courbe avec les ronds)
i) Audiométrie normale : CO = CA
Sur ce graphique, on trouve en abscisse la fréquence (ici de
125 à 8000 Hz) et en ordonnée les intensités (jusqu'à 120 Db,
échelle négative puisqu'elle représente la perte auditive).
L'audiométrie est normale quand on entend les sons entre 0 et
20 Db. Les deux courbes doivent être entre 0 et 20 Db. Il ne
doit pas y avoir d'écart entre les deux courbes.
ii) Surdité de transmission : CO normale > CA abaissée
Cet écart entre les deux courbes représente le Rinne
audiométrique
iii) Surdité de perception : CO abaissée = CA abaissée
L'oreille externe/moyenne fonctionne bien donc CO = CA,
mais l'oreille interne ou le nerf auditif sera endommagé donc
les courbes seront plus basses. Ici seuil auditif à partir de 5060 Db
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iv) Surdité mixte : CO > CA, abaissées et écart entre les deux
•
Audiométrie vocale : dans les surdités de perception (qualité de l'audition)
Liste de mots à répéter
Mesure de la compréhension auditive
Compréhension des mots (discrimination) = Normalement on doit comprendre 100% des mots aux
alentours de 15-20 Db. Si le patient a une surdité de perception, il comprendra 100% des mots pour une
intensité plus importante voir il ne réussira jamais à comprendre 100% des mots
c) Impédancemétrie :
C'est la mesure de la compliance (élasticité = inverse de la résistance) du système tympanoossiculaire
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Ici en abscisse, on a les variations de pression. On met un petit bouchon dans le CAE, on envoie une
sur-pression dans le conduit qui déforme la membrane tympanique et la chaine ossiculaire. L'ensemble du
système se remet ensuite en place et on enregistre la vitesse à laquelle cela se fait. Cela doit donner cet aspect
d'une courbe avec un pic centré sur 0.
Si perforation de la membrane tympanique ou s'il y a un épanchement, on aura différentes courbes
d'impédancemétrie, on appelle cela aussi le tympanogramme.
d) Potentiels évoqués auditifs :
C'est grosso modo une sorte d'EEG des voies auditives centrales. Cela permet de mesurer de manière
objective l'audition d'un sujet vu qu'on a pas besoin de sa participation.
Ex : Mesure chez des enfants jeunes ou sur des patients où l'on a un doute de simulation de surdité
Cela passe par la mesure des seuil auditifs et de la conduction nerveuse.
Mesure de la latence et de l'amplitude de 5 ondes stéréotypées
IV. Les vertiges :
a) Définition d'un vertige :
Conflit d'informations sensorielles entre les différentes sources qui permettent de s'équilibrer
Les trois différentes sources sont :
Vestibulaire + Visuelle + Proprioceptive
Le cerveau fait la sommation de toutes ces informations et cela permet le maintien en équilibre, la
conscience de la position de son corps dans l'espace et le mouvement que l'on fait. Lors d'un vertige, il y a un
conflit c'est à dire que le cerveau ne reçoit pas les mêmes informations venant des différentes sources. Cela crée
une illusion de mouvement ou un mouvement perturbé (impression de rotation ou de déséquilibre).
Attention, quand un patient se plaint de vertiges on doit d'abord savoir si c'est un véritable vertige ou si
c'est une véritable illusion de mouvement. La première question à poser est « Est ce que les meubles tournent
autour de vous ou vous avez l'impression de tourner à l'intérieur de la pièce (vertige) ? »
Savoir éliminer (ce sont des diagnostics différentiels comme des syncopes, lipothymies etc ...) :
– Perte de connaissance, hypoglycémie
– malaises cardiaques, hypotension artérielle
– personne âgée : troubles de la vision / troubles de la locomotion
– angoisse, terrain psycho-somatique...
Un vertige c'est l'atteinte de l'équilibre qui est sous la dépendance des vestibules, des yeux et de la
sensibilité profonde (proprioception). L'ensemble de ces trois systèmes étant sous la contrôle du SNC.
1) Le vestibule (partie de l'oreille interne qui s'occupe de l'équilibre = Trois canaux + Organes otolithiques
Mesure :
– Les accélérations linéaires (pour les organes otolithiques)
– Les accélérations angulaires (pour les canaux semi-circulaires)
Ces informations sont véhiculées par le nerf vestibulaire jusqu'au niveau des différentes aires du cortex
cérébral
2) La vue :
La vue est reliée au système vestibulaire par les voies vestibulo-oculaire
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3) La proprioception :
Le système proprioceptif est aussi relié au vestibule par les voies vestibulospinales et par l'intermédiaire
des propriocepteurs musculo tendineux.
C'est important car quand il y aura une atteinte du vestibule, ça va avoir des conséquences au niveau du
système visuel et proprioceptif donc quand on va examiner un patient le retentissement pourra être au niveau
des yeux comme de la posture.
L'équilibre : contrôle postural fin + maintien automatique de l'équilibre postural
L'oreille interne s'appelle également le labyrinthe membraneux, représenté ici, contenu dans un
labyrinthe osseux. Le labyrinthe antérieur correspond à la cochlée qui a un rôle de perception auditive. Le
labyrinthe postérieur est composé du vestibule et des 3 canaux semi-circulaires (latéral, antérieur/supérieur et
postérieur/inférieur). Ces 3 canaux sont perpendiculaires les uns aux autres et sont donc orientés dans les
trois plans de l'espace.
i) Saccule et Utricule : position et accélérations linéaires (organes otolithiques)
On a ici un autre schéma de l'oreille interne, il y a un zoom sur l'utricule et la saccule qui sont les
organes otolithiques. Ce sont des cellules ciliées qui sont recouvertes d'un tapis (matrice) gélatineux dans
laquelle sont contenus les otolithes qui sont des petits cristaux qui permettent d'augmenter l'inertie de cette
membrane gélatineuse. Donc au cours d'un mouvement, d'une accélération linéaire (comme par exemple freiner
fort en voiture ou l'arrêt brutal d'un ascenseur) c'est cette membrane gélatineuse qui va se déplacer qui va
entrainer une dépolarisation des cils et qui va permettre à l'utricule (macule utriculaire) ou la saccule (macule
sacculaire) de détecter l'accélération linéaire.
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ii) Canaux semi circulaires accélération angulaire :
Ils sont placés perpendiculairement. En fonction du mouvement de rotation de la tête et du corps, il va y
avoir à l'intérieur de ces canaux un mouvement de liquide endolymphatique qui va dans un sens ou dans
l'autre faire bouger les cils de la crête ampullaire. Et donc en fonction du mouvement crée une dépolarisation
des fibres vestibulaires
Il y a 3 canaux donc 3 ampoules à la base de ces canaux
Importance de l'interrogatoire +++ = Il doit être très précis. De plus que quand un patient vient nous
voir pour un vertige, le plus souvent il ne l'a pas au moment de l'interrogatoire
Importance de l'examen clinique ++
(Les examens complémentaires ne vont venir que confirmer le sentiment perçu à l'issu de l'interrogatoire)
b) Interrogatoire :
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Tout « vertige » n'est pas un vrai vertige
Diagnostic différentiel :
Lipothymie
Hypotension orthostatique
Troubles hématologiques
Désordres métaboliques
Malaise du jeûne (NB : être a jeun) : Hypoglycémie++
Hypercholestérolémie
Intoxication au CO
Vertiges psychogènes
Troubles phobiques
Type = Est ce un vertige rotatoire ? (lui qui tourne ou l'environnement ?)
Mode d'installation = brutalement ou progressivement
Facteur déclenchant = position particulière, à l'effort
Durée
Évolution (crise unique ou épisode antérieur)
Signes d'accompagnement :
– Généraux : végétatifs (nausée, vomissement)
– Auditifs : surdité, acouphènes, plénitude (sensation oreille bouchée, hyperpression dans l'oreille)
– Neurologiques (difficulté à parler, marcher simultané au vertige)
Antécédents otologiques (infectieux, chirurgicaux) ; co-morbidités
Terrain : facteur de risque CV, âge
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SNP – Sémiologie ORL
c) Examen clinique :
Il doit rechercher
– Le nystagmus :
= C'est un mouvement au niveau de l'oeil qui est du au fait que les muscles occulo-moteurs par les voies
vestibulo-occulaires sont reliés au système vestibulaire. C'est ce qui permet de tourner les yeux en
même temps lorsque l'on tourne la tête sans avoir à y réfléchir
Quand on a une atteinte du système vestibulaire, cela perturbe ces voies et cela crée des secousses au
niveau des yeux qui correspondent à la sensation de rotation que décrit le patient.
Par définition, quand il y a un nystagmus, on note dans le dossier le sens de la secousse rapide
NB : Il y a deux secousses (lente et rapide). La rapide c'est celle qui attire l'oeil de l'examinateur et on a décidé
que c'était cette secousse qui donnait le sens du nystagmus. Sachant que c'est la secousse lente qui est
pathologique
–
Des signes neuro-vestibulaires (retentissement sur les voies vestibulo-spinales)
= Cela se manifeste par des déviations axiales et segmentaires
–
Présence de signes neurologiques :
 Infarctus cérébelleux
 Ischémie du Tronc cérébral (syndrome Wallenberg)
 Ischémie du tronc vertébro-basilaire
–
–
Une pathologie de l'oreille moyenne par l'otoscopie
Une atteinte auditive : faire une acoumétrie puis une audiométrie
i) Signes vestibulaires objectifs :
1) Déviation posturale : manifestation du réflexe vestibulo-spinal
– Manœuvre de Romberg
= On va demander au patient de se mettre debout les pieds joints, les bras le long du corps (sans
chaussures à talon). On lui demande de fermer les yeux et on regarde si il arrive à rester debout. Si il
commence à tomber, il faut noter de quel côté il a tendance à pencher (il tombe du côté pathologique, on
dit que la manœuvre est latéralisée du côté pathologique)
– Manœuvre du piétinement aveugle (test de Fukuda)
= On lui demande de marcher sur place en fermant les yeux. Un patient qui a une atteinte vestibulaire
droite va petit à petit tourner du côté droit en restant sur place
À chaque fois qu'on a une déviation, on refait le test 2-3 fois pour voir si c'est reproductible
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SNP – Sémiologie ORL
–
Test de marche aveugle de Babinski-weill
Qui dans les cas pathologiques donne une marche en étoile
On leur demande de marcher sur une ligne imaginaire (2-3 pas en avant, 2-3 pas en arrière) en fermant
les yeux et petit à petit il va dévier et « dessine » avec ses pieds une étoile.
Test de déviation des index
= Debout ou assis sans contact de son dos avec un mur. On lui demande de tendre ses doigts devant lui
en tendant les index et si il a une déviation, dans un déficit vestibulaire ses index montrent le côté pathologique.
Les index du praticien sont pris comme repère pour apprécier les éventuelles déviations.
–
NB : Le test des index et la manœuvre de Romberg sont plutôt fait aux urgences pour les atteintes majeures
Le test de marche aveugle et de fukuda sont plutôt faits par les ORL pour des atteintes vestibulaire mineures
Dans les atteintes périphériques, les déviations seront dans le même sens = Syndrome vestibulaire harmonieux
Dans les atteintes centrales, elles seront dans des sens différents = Syndrome vestibulaire dysharmonieux
2) Le nystagmus manifestation du réflexe vestibulo-oculaire
Le sens du nystagmus = la secousse rapide
Caractères :
– Direction +++ (horizontal, horizonto-rotatoire, vertical)
– Sens ++ (gauche, bas, supérieur) + Intensité
– +/- Fixation (augmenté ou inhibé par la fixation)
Dans une atteinte périphérique, le nystagmus est inhibé par la fixation
– Nystagmus physio dans le regard extrême+++
• Spontané
• Provoqué par différentes manœuvres
✔ Hallpike
✔ Signe de la fistule = Dans les cas de communication entre l'oreille moyenne et l'oreille interne.
Si on appuie sur le tragus, cela augmente la pression dans l'OE puis dans l'OM et si il y a une
communication entre OM et OI, on crée un nystagmus. C'est ce qu'on appelle une fistule
périlymphatique, en cas de traumatisme de l'OI (suite à un traumatisme crânien ou
barotraumatisme).
Test de dix et Hallpike pour diagnostiquer les vertiges paroxystiques positionnels bénins (VPPB)
= Pathologies qui sont dues à des petits cristaux (otolithes) qui sortent de la membrane gélatineuse qui
les contient et qui se baladent dans le liquide de l'OI. Par gravité, la nuit ils descendent dans les parties les plus
déclives de l'OI et notamment dans le canal semi-circulaire postérieur (normalement rempli uniquement de
liquide). Donc quand le patient bouge, ces cristaux perturbent le flux de liquide et cela crée un conflit sensoriel
(45° car c'est l'axe du canal semi-circulaire postérieur). Le mouvement vers le côté droit permet de faire bouger
les cristaux et de créer le vertige (apparition d'un nystagmus). La partie en bas à droite du schéma est la
manœuvre libératoire (pratiquée par les kinés).
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SNP – Sémiologie ORL
Le nystagmus est une manifestation du réflexe vestibulo-oculaire
– Défini par le sens de sa secousse rapide qui est une secousse de rappel
(déviation pathologique = déviation lente)
– 2 composantes :
 dérive lente
 secousse rapide de rappel pour stabiliser l'image sur la fovéa
– Direction (s) ?
– Fatiguable ? Un nysthagmus périphérique doit normalement disparaître
– Aboli par la fixation oculaire (lunettes de frenzel ou vidéonystagmoscopie) ?
NB : lunettes de frenzel = lunettes où le patient ne voit rien mais cela zoom sur ses yeux
vidéonystagmoscopie = lunettes sur lesquelles sont fixées des caméras infra-rouges donc le patient est plongé
dans le noir
Résumé :
* Vertige périphérique harmonieux
Déviations segmentaires homolatérales (dans le même sens)
– Corps (Romberg) et index,
– marche aveugle (fukuda)
Augmentées à l'occlusion des yeux (donc inhibé à la fixation car le patient compense avec les
informations visuelles) du côté de la secousse lente du nystagmus
Les signes sont unilatéraux
Le patient va se plaindre d'un vertige rotatoire ou d'un simple déséquilibre
+ Signes neuro-végétatifs associés
–
–
–
–
–
Nystagmus horizonto-rotatoire
À ressort (secousse lente + rapide), unidirectionnel
aboli ou diminué par la fixation, épuisable
augmenté à l'occlusion des yeux
augmenté dans le regard vers la secousse rapide
intensité proportionnelle au vertige
–
–
Signes associés :
audiologiques
otologiques
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SNP – Sémiologie ORL
*Vertige central dysharmonieux
Déviations segmentaires : non systématisées et non reproductible
– non augmenté à l'occlusion des yeux
– signes cérébelleux ou centraux
Le patient va se plaindre d'une simple déséquilibre associé à peu de signes neuro-végétatifs
Nystagmus monodirectionnel ou multiple
– non aboli par la fixation, inépuisable
– intensité indépendante du vertige
– à ressort ou pendulaire
Signes associés :
– Neurologiques
– Audiologiques (+Otologiques)
d) Examens complémentaires :
–
Vestibulaire : videonystagmographie et épreuves caloriques : clé
➔ Nystagmus spontané et positionnel
➔ oculographie : oculomotricité, signes centraux
= Mesure de l'amplitude et de l'intensité du nystagmus
➔ épreuves caloriques : réponse des vestibules : aréflexie ?
= On met de l'eau chaude ou froid dans son CAE. Par stimulation thermique on refroidit ou on
réchauffe l'OI et donc le liquide à l'intérieur surtout dans le canal semi-circulaire latéral qui est le
plus proche. Grâce à cette stimulation thermique, l'eau froide inhibe le vestibule homolatéral et l'eau
chaude le stimule. On étudie le fonctionnement et la réactivité de l'OI. Création et étude du
nystagmus
–
Auditif :
➔ audiométrie tonale et vocale, réflexe stapédien (il y a un petit muscle dans l'oreille moyenne qui est
inséré sur l'étrier et qui va se contracter si on soumet le sujet à un son fort = boucle réflexe entre le
nerf cochléaire et le nerf facial qui envoie une stimulation au muscle pour éviter que soit transmis un
son trop fort à l'OI)
➔ +/- PEA (potentiels évoqués auditfs)
–
Imagerie : dans un 2ème temps
IRM+++, scanner si atteinte intrapétreuse
Résumé vertiges périphériques
– Grande crise, longue (quelques jours), unique, régression progressive
➢ Névrite vestibulaire (destruction)
➢ Traumatisme du rocher
➢ Labyrinthite aiguë (virus, bactérienne)
–
Crises paroxystiques, répétées avec des signes cochléaires (auditifs)
➢ maladie de Ménière (hyperpression dans l'OI)
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SNP – Sémiologie ORL
➢ Syphilis labyrinthique, syndrome de Cogan
➢ Labyrinthite subaiguë (cholestéatome)
–
Instabilité chronique, déséquilibre avec des signes cochléaires
➢ neurinome de l'acoustique
➢ autres tumeurs (CAI, APC, rocher)
➢ vestibulotoxicité (aminosides, aspirine, diurétiques, plomb, mercure …)
–
Vertiges brefs, récidivants, positionnels = Plus de 50% des vertiges périphériques
➢ VPPB
➢ Fistule périlymphatique
➢ tumeurs fosse post
V. Nerf facial :
C'est la 7ème paire crânienne
a) Fonction motrice :
–
–
–
surtout pour les muscles impliqués dans la mimique faciale : muscles peauciers
Attention, le muscle releveur de la paupière est innervé par le III extrinsèque
muscles stylo hyoïdien et le ventre postérieur du digastrique
muscle de l'étrier : réflexe stapédien
b) Fonctions sensitive, sensorielle, sécrétoire :
–
–
–
–
VII bis ou nerf intermédiaire de Wrisberg
Corde du tympan : goût 2/3 antérieur hémi-langue
Zone de Ramsay Hunt : conque (partie postérieure du pavillon
Glandes lacrymales et salivaires
c) Paralysie faciale périphérique :
Il y a une atteinte de toute l'hémiface (à la fois du territoire supérieur et du territoire inférieur).
Attention si toute l'hémiface n'est pas atteinte, on peut avoir à faire à une paralysie faciale d'origine centrale. Il y
a une absence de dissociation automatico-volontaire (Ex : Ils ne peuvent pas fermer les yeux)
Il va y avoir une asymétrie au repos
Effacement des rides du front, élargissement fente palpébrale, chute du sourcil
Signe des cils de Souques : cils « plus longs » coté paralysé
Signe de Charles Bell : occlusion impossible, globe en haut en dehors
Effacement du pli naso-génien, bouche déviée côté sain
Sifflement et gonflement des joues impossible
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SNP – Sémiologie ORL
Classification de House et Brackmann (Pas à retenir)
Permet :
– D'estimer la gravité initiale
– De surveiller l'évolution
d) Méthodes d'exploration :
•
Fonction lacrymale
◦ Test de Shirmer : comparaison avec l'autre œil
Assez peu utilisé en pratique clinique. On regarde la longueur du papier buvard que l'on a mis dans
l'oeil pour estimer la fonction lacrymale
•
Fonction sensorielle
◦ Electrogustométrie
•
Fonction motrice
◦ Recherche d'une abolition du réflexe stapédien (à l'audiométrie ou la tympanométrie)
◦ EMG de détection (réinnervation) et EnoG = Electro neuronographie (dénérvation, % fibres
atteintes, estime la gravité)
•
Recherche étiologie : biologie, TDM, IRM ...
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SNP – Sémiologie ORL
Les examens complémentaires permettent de localiser l'origine de la paralysie faciale. En cas de
paralysie faciale, on va rechercher des causes non virales : otite chronique, OMA, tumeur de la parotide …
D. Rhino-sinusologie :
•
–
–
–
–
–
–
Signes fonctionnels : (ADORES)
Anosmie
Douleur
Obstruction nasale
Rhinorrhée
Éternuements
Saignement
a) Olfaction :
C'est la première paire crânienne
Nerf olfactif : bulbe, lame criblée, fente ethmoïdale
Trois atteintes possibles :
– Hyposmie = Diminution de l'odorat
– Anosmie = Abolition de l'odorat
– Cacosmie = Perception erronée d'une mauvaise odeur
Examen fibroscopiques des fosses nasales :
polypes, rhinites … ?
Scanner des sinus (+ olfactométrie)
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SNP – Sémiologie ORL
b) Fonction respiratoire du nez :
• Obstruction nasale
◦ Hypertrophie des cornets inférieurs
◦ Déviation septale
◦ Polypes
◦ Rhinite
• Fibroscopie des fosses nasales
• Rhinomanométrie
• Rhinorésistométrie
• Scanner des sinus
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