ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX Généralités ! • SURVENUE BRUTALE, FOCALE • AH : • ! • • • • HTA TVC MAV, rupture d'anévrisme Tumeurs IC : • • • Athérosclérose, sténose Dissection cervicale Cardiopathie emboligène Diagnostic clinique TOUJOURS GLYCÉMIE pour éliminer une HYPO !!!!!!!!!!! Signe neuro suspects • • • • Interrogatoire FOCAL DÉFICITAIRE BRUTAL MAXIMAL d’emblée • • • Localisation AIC Signes de gravité Début FDR CV CI à la thrombolyse Signes cliniques - Sylvien superficiel +++ - ! Hémiplégie controlatérale à prédominance brachio-faciale Hémianesthésie controlatérale Hémianopsie latérale homo controlatérale • Troubles de conscience • Détresse respiratoire • Instabilité HD Localisation AH Pariétal Hémisphère majeur : - ! Aphasie de Broca ou Wernicke Synd de Gerstmann : o Agraphie, acalculie o Agnosie digitale o Indistinction D/G Hémisphère mineur : - Sylvien profond Sylvien total Synd d’Anton-Babinski : o Héminégligence visuospatiale contro o Hémiasomatognosie contro o Anosognosie Hémiplégie massive proportionnelle controlatérale - Hémiplégie totale et massive controlatérale Hémianesthésie contro Hémianopsie latérale homo Troubles conscience Profond Localisation AIC Signes cliniques Localisation AH Cérébral postérieur - Hémianesthésie controlatérale Hémianopsie latérale homo controlatérale Occipital Cérébral antérieur - Hémiplégie controlatérale préd au MI Hémianesthésie controlatérale préd au MI Synd frontal Frontal - Tronc cérébral (artère de la fosse latérale du bulbe) Synd de Wallenberg Homolatéral : - ! - - Synd vestibulaire central avec nystagmus rotatoire (VIII) Hémisyndrome cérébelleux Troubles de phonation et déglutition (IX, X, XI) + paralysie hémivoile et hémipharynx Hémianesthésie faciale (V) Claude-Bernard-Horner Controlatéral : - Hémianesthésie thermoalgique Imagerie cérébrale en URGENCE IRM = examen de référence • • TDM SANS inj (si IRM non dispo) • IC : • FLAIR = hypersignal • Diffusion = de manière précoce • Angio-IRM du Willis = artère occluse • Perfusion = pénombre ! NORMALE dans les 1ères h en cas d’IC mais : • AH = hyperdensité spontanée • AH : • T2 * = hématome Signes d’IC précoces : • Hypodensité systématisée au territoire artériel • Effacement noyau lenticulaire • ’’ ruban insulaire • Dédifférenciation SB/SG • Effacement sillons corticaux • "Trop belle" artère = thrombus Bilan étiologique AVC ischémique ! • • • • • • • Glycémie : diag diff !!! ECG : troubles du rythme, SCA ETT : cardiopathie emboligène Echo TSA/trans-crâniennes NFS, hémostase IRM cérébrale à 48h Bilan FDR CV • +/- Holter-ECG, bilan thrombophilie, marqueurs tumoraux, ETO ! AVC hémorragique • AUCUN si profonde chez sujet hypertendu • IRM si normotendu ! • • Malf, tumeur… ! ARM/IRM si lobaire : • Malf, thrombose veineuse, amylose… PEC précoce URGENCE • • • • Ttt antithrombotique si AIC APPEL 15/ Transfert SAMU ALERTE THROMBOLYSE si < 4h30 HOSPITALISATION en USINV MEC : • Repos au lit strict allongé, à jeun • VAS, VVP, scope, SNG • THROMBOLYSE IV : • Indications : • Délai < 4h30 • Absence d'hémorragie • Score NIHSS 5 - 22 • Non étendu (sylvien superficiel) • TA < 185/110 • Pas d'anticoagulants • Pas de convulsions • Pas d'AVC ou trauma récent • Glycémie normale • < 80 ans • En USINV : Rt-PA (Actilyse) Lutte contre les ACSOS ! • • • • ! • • HYPOXIE et HYPERCAPNIE (oedème) : • Oxygénothérapie pour Sat > 94% HYPO/HYPERGLYCÉMIE : • Selon dextro HYPERTHERMIE : • Paracétamol si T > 37,5°C HTIC : • Tête à 30° • +/- mannitol Équilibre HE RESPECT POUSSÉE TENSIONNELLE réactionnelle, sauf chiffres très élevés : • AIC : HTA < 220/120 mmHg • AH : HTA < 185/110 mmHg Mesures générales ! !! • ANTIAGRÉGANT PLAQUETTAIRE : • ASPIRINE IVL • 300mg puis 75mg/j • Après 24h SI THROMBOLYSE • Plavix si CI ou polyathéromateux !! • ANTICOAGULATION efficace : • En URGENCE : dissection cervicale, TVC • Si embolie : entre J5 et J30 • CI si infarctus massif (sauf TVC !!) Surveillance • Kiné précoce / Orthophonie • Prévention décubitus : • HBPM préventive : • Après 24h si massif ou thrombolyse • J2 si hémorragie !!!!! • • • • • • • Cstes vitales Glycémies cap Échelle NIHSS Troubles déglutition Conscience Complications décubitus Imagerie de contrôle à 24h !! PEC à distance Prévention 2ndR ! • • • FDR CV : • AntiHTA pour TA < 130/80 • Statine pour LDL < 0,75 g/L • Equilibre diabète • Arrêt tabac • RHD Antiagrégant plaquettaire À VIE : • Aspirine 75 mg • +/- plavix ! Ttt chir : endartériectomie carotidienne • Si sténose symptomatique homolatérale > 50% Autres ! • • • Kiné Orthophonie, ergothérapie Soutien psy • • 100% ALD + AAH +/- APA Reclassement professionnel, adaptation poste, taux d’invalidité • • ! ! Mesure de protection : • Sauvegarde de justice • Curatelle/tutelle ! SURVEILLANCE tous les 6 mois puis tous les ans THROMBOPHLÉBITE CÉRÉBRALE 3 signes ! FDR • • • CÉPHALÉES aiguës HTIC : seule dans 25% des cas CRISES CONVULSIVES : • Hémicorporelles à bascule • DÉFICITS NEURO FOCAUX : • À BASCULE = sinus longitudinal sup • Ophtalmoplégie = sinus caverneux • • Généraux : FDR de MTEV • ATCD de MTEV • K • Grossesse, POP • Thrombophilie • Chir récente Locaux : • Inf cérébrale • Tumeur cérébrale Diagnostic positif IRM en URGENCE +++ • • TDM HYPERSIGNAL T1 et T2 du sinus = thrombus ! • SANS inj : hyperdensité du sinus + angio-IRM veineuse => absence de flux • AVEC inj : PDC paroi => signe du delta PEC PEC ! ! ! Prono • • Favorable après ttt AC Souvent défavorable si profonde • • HOSPIT en URGENCE en USINV MEC : repos au lit strict, à jeun, VVP, scope • Étiologique : • Eradication FOYER INFECTIEUX • Arrêt CONTRACEPTION ORALE !!! Surveillance • Symptomatique : ! • • • • ANTIÉPILEPTIQUE si crise Anti-oedémateux Kiné Anticoagulant en URGENCE (même si transformation hémorragique ++++) : • HÉPARINOTHÉRAPIE curative : • HBPM : Lovenox 100UI/kg en 2 SC/j • Relais AVK 6 mois au moins ! • Plaquettes 2x/sem • IRM + angio-IRM veineuse : • De contrôle • À 6 mois DISSECTION CERVICALE 3 signes • ! • FDR SIGNES LOCAUX : dus à hématome • Carotide : • CBH homolatéral • Vertébrale : • Cervicalgies ou céphalées post ! • Trauma cervical • Hyper-extension prolongée • Signes cliniques d’AVC ischémique ! Elastopathie congénitale sous-jacente : • Marfan • Ehler-Danlos Diagnostic positif IRM cervicale en URGENCE +++ ! !! • ANGIO-IRM des TSA en T1 + FAT-SAT • Dissection artère : • Calibre externe augmenté • Hypersignal en croissant paroi • Sténose artérielle Angio-scanner des TSA • Echo doppler des TSA • • Si IRM non dispo DISSECTION IRM cérébrale PEC Ttt • ANTICOAGULATION en URGENCE : • HÉPARINOTHÉRAPIE • Relais AVK 6 mois Surveillance • IRM + ARM des artères cervicales : • De contrôle • À 3 mois Complications Précoces Tardives • AVC ischémique • Persistance anomalie paroi • Occlusion artérielle totale • Pseudo-anévrisme • Hypoperfusion cérébrale • Séquelles neuro • Décès SYNDROMES ALTERNES Définition • Du TRONC CÉRÉBRAL donc association : • • Déficit moteur/sensitif HOMOLATÉRAL = atteinte du noyau d’un nerf crânien Déficit moteur/sensitif CONTROLATÉRAL = atteinte voies longues Synd alterne Description Localisation Synd de WEBER - Paralysie III homo + hémiplégie contro Mésencéphale Synd de FOVILLE - Paralysie VI homo + hémiplégie contro Protubérance Synd de MILLARD-GUBLER - Paralysie VII (PFC) homo + hémiplégie contro Protubérance Synd de WALLENBERG Synd de Wallenberg Homolatéral : - ! - Synd vestibulaire central avec nystagmus rotatoire (VIII) Hémisyndrome cérébelleux Troubles de phonation et déglutition (IX, X, XI) Hémianesthésie faciale (V) Claude-Bernard-Horner (symp) Controlatéral : - ! ! Hémianesthésie thermoalgique Fossette latérale du bulbe = Artère vertébrale PICA Artère fossette latérale ! !
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